規(guī)律運動聯(lián)合膳食干預對妊娠期糖尿病患者血脂血糖、免疫功能及母嬰結局的影響

陳燕敏 張紅 洪彩香

解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院產科 361001

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期間首次出現(xiàn)的糖耐量異?，F(xiàn)象，屬于最為常見的一種代謝異常性疾病，該發(fā)病率在1.5%～14%，并呈逐步上升趨勢。臨床研究發(fā)現(xiàn)，該發(fā)病機制與孕婦在妊娠周期內的飲食營養(yǎng)、生活方式、家族遺傳等因素有關，尤其在妊娠期間攝入過多營養(yǎng)將造成機體胰島素分泌異常與抵抗〔1〕。藥物控制、飲食營養(yǎng)控制、運動干預是目前臨床針對GCM的常用治療方法，然而常規(guī)的降糖用藥是否能穿透胎盤屏障尚無確切定論，且藥物帶來的副作用不利于胎兒生長發(fā)育〔2〕。飲食指導通過營養(yǎng)相關知識督促自身有效科學管理控制行為，以完善自我膳食的科學性與規(guī)范性，確保機體營養(yǎng)素與攝入能量的適宜性、合理性，成為穩(wěn)定與維持患者血糖水平的重要手段一〔3〕。研究表明〔4〕，運動可有效增加機體對胰島素的敏感性，并提高人體血糖的穩(wěn)態(tài)，降低Ⅱ型糖尿病的發(fā)生率。然而，考慮到GDM的發(fā)病機制因身體狀況、運動習慣、飲食及遺傳等方面的影響，想要真正探明運動在GDM中的運用價值，還需要更科學、合理與規(guī)范的設計與樣本適用于臨床。本研究旨在探討規(guī)律運動聯(lián)合膳食干預對妊娠期糖尿病患者血脂血糖、免疫功能及母嬰結局的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年10月至2019年10月該院GDM患者80例，隨機分為觀察組與對照組，各40例。納入標準：①確診為GDM患者；②年齡≥21歲；③未進行藥物干預者；④單胎；⑤自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：①未篩查糖耐量；②孕前已被診斷為2型糖尿病者；③伴有習慣性流產既往史；④精神異常者。對照組患者年齡 25～33歲，平均(29.59±2.42)歲；孕齡21～30周，平均(26.47±2.94)周；居住地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)18例，城市22例；文化程度：小學及初中11例，高中及大學29例。觀察組患者年齡24～35歲，平均(28.56±3.71)歲；孕齡22～33周，平均(27.14±3.58)周；居住地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)16例，城市24例；文化程度：小學及初中13例，高中及大學27例。兩組患者年齡、孕周、居住地址等基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

為對照組患者發(fā)放健康手冊，給予舒適環(huán)境護理，預防低血糖，飲食控制，胰島素治療，加強心理護理，為其疏導緊張、不安情緒，嚴密觀察用藥反應等。觀察組在此基礎上實施規(guī)律運動聯(lián)合膳食干預，具體操作如下。

1.2.1建立護理干預小組 由該院資歷深厚、具有專業(yè)知識水平的該科主治醫(yī)師、護士長、營養(yǎng)師以及3年以上工作經歷的?？谱o理人員共同建立護理干預小組，組內人員均統(tǒng)一接受了規(guī)律運動與膳食指導干預的相關理論知識與實踐護理培訓。經查閱國內外相關護理干預應用于臨床效果研究，結合我院個體案例及孕婦一般資料采取討論分析，做出適當調整計劃內容，以確保干預質量。

1.2.2規(guī)律運動干預措施 醫(yī)護人員制定針對不同孕婦個體情況制定個性化規(guī)律運動課程表，運動方式主要以健步、拉伸與慢跑，根據糖尿病治療指南推薦，每天運動持續(xù)時間20～45 min。因糖尿病孕婦在空腹運動情況下易誘發(fā)低血糖，因此不宜餐后立即開展運動，選擇早餐后1～2 h進行，并在運動前90 min進餐時測量血糖，孕婦血糖<100 mg/dl時，則停止運動計劃，血糖若大于250 mg/dl，為防止酮癥酸中毒，暫且不進行運動并告知醫(yī)師采取相應處理措施〔5〕。每項運動前指導孕婦進行準備活動，以增加機體關節(jié)靈活性，避免發(fā)生運動外傷事件。

1.2.3規(guī)律運動干預計劃 見表1。

表1 觀察組規(guī)律運動措施

1.2.4膳食干預措施

1.2.4.1制定營養(yǎng)膳食譜 利用24 h膳食調查法記錄孕婦就診前3 d攝入的糧谷類、蔬菜、肉禽蛋、豆制品等不同食物的攝入量， 同時記錄孕婦的年齡、身高、體重、每日所需熱量等基礎資料。18.5～24 kg/m2屬于BMI的正常、標準范圍；當BMI≥ 24 kg/m2時，說明孕婦體重已超出正常范圍；若BMI≥28 kg/m2，表示該孕婦體型已屬肥胖。按GDM要求的熱量供給標準〔6〕，125.4～146.3 kJ/kg體重是孕婦每日應攝入熱能標準，孕婦身體重量若低于標準體重，醫(yī)護人員適當為其增加熱量攝入，而超重的孕婦則限制其熱量攝入，為確保營養(yǎng)干預的可行性，最終結合膳食調查法的孕婦飲食習慣，10%～15%的早餐、20%～ 30%的午餐、20%～ 30%的晚餐、加餐5%～10%，制定個性化、多樣化、科學的營養(yǎng)膳食譜。

1.2.4.2規(guī)定營養(yǎng)攝入量 針對不同孕婦妊娠前的體質指數(shù),分別計算出不同孕婦每日營養(yǎng)攝入總量，妊娠早期(≥1 500 kCal/d)、妊娠晚期(1 800 kCal/d)、碳水化合物的攝入量：(50%～60%，≥150 g/d)、脂肪攝入量：(25%～30%)、蛋白質攝入量(15%)。

1.2.4.3定期調整膳食方案 醫(yī)護人員根據對孕婦定期的監(jiān)測體重、血脂血糖變化及營養(yǎng)檢測結果，為其安排并調整膳食方案中瘦肉、谷類、雞蛋、堅果、粗雜糧、大米、蔬菜，以及烹調油中獲取的蛋白質以及微量元素、鈣、維生素、碳水化合物等食品與人體必需營養(yǎng)素的飲食比例與結構，促進膳食多元化與豐富性的同時，將血糖控制在合理水平范圍之內。根據孕婦血壓波動與體重變化情況分別提高或降低含有優(yōu)質蛋白食物與食鹽的占比及攝入，詳細了解孕婦是否伴有其他飲食，并給予正確指導與糾正。

1.3 觀察指標

①血脂、血糖：采用全血自動生化分析儀測定血脂，葡萄糖氧化酶法檢測血糖，對兩組患者干預后血脂血糖數(shù)值水平改善情況進行觀察，觀察患者的空腹血糖(FPG)、餐后1 h血糖(1 hBG)、餐后2 h血糖(2 hBG)、甘油三酯(TG)、血清膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)。血糖數(shù)值水平標準：FPG 1.90～5.21 mmol/L、1 hBG 3.32～9.43 mmol/L、2 hBG 4.4～6.7 mmol/L；血脂數(shù)值水平標準：TG 1.09～3.71 mmol/L、TC 4.43～6.62 mmol/L、HDL-C 0.21～1.90 mmol/L，血脂血糖數(shù)值在標準范圍內越低，則說明患者情況越好。②免疫功能：分別利用ELISA法檢測兩組患者的血清免疫球蛋白IgM、IgA與IgG水平，Partee流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群CD3、CD4與CD8水平，免疫功能越高代表干預效果越好。③母嬰結局：記錄并比較兩組患者的分娩方式與結局，分別從早產、剖宮產、巨大兒、宮內窘迫、新生兒低血糖與新生兒窒息6個維度進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組血脂、血糖情況

干預后觀察組患者的血脂、血糖情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組免疫功能情況

干預后觀察組患者免疫功能顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組母嬰結局情況

干預后觀察組患者的母嬰結局明顯優(yōu)于于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者母嬰結局情況(n)

3 討論

GDM是指以往并無糖耐量降低、糖尿病史〔7〕，但由于妊娠期間孕婦保健意識的缺乏與飲食攝入的隨意性，而首次發(fā)現(xiàn)或引發(fā)糖尿病。該疾病一旦發(fā)生，對產婦、胎兒以及妊娠結局均可造成多種不良影響，患者的血糖過高將直接影響胎兒體內血糖程度，從而引發(fā)巨大兒、產傷、胎兒窘迫等分娩并發(fā)癥〔8〕。隨著社會發(fā)展的不斷進步，圍產期保健也逐漸受到人們的重視，妊娠期貧血、妊娠期糖尿病以及高血壓等并發(fā)癥防治成為孕期保健的重要內容。循證醫(yī)學證明〔9〕，規(guī)律運動作為一種非藥物治療方式，可有效抵抗GDM患者胰島素，減輕體重與胰島素治療的必要性。為了確保智力體力消耗、乳汁分泌、機體代謝與胎兒發(fā)育，在妊娠期的各階段給予機體不同營養(yǎng)素對孕婦與胎兒的健康狀態(tài)好壞呈直接關系〔10〕。

3.1 規(guī)律運動聯(lián)合膳食對GDM患者血脂、血糖及免疫功能作用

隨著妊娠期間孕婦各項機體功能出現(xiàn)應激性轉變，甲狀腺素、腎上腺素、激素處于分泌活躍期，而激素轉變活躍將影響血糖變化，若血糖長期處于高血糖狀態(tài)中，將造成胰島P細胞病理，從而顯著性增加孕婦后期的疾病風險〔11〕。GDM作為妊娠期最多發(fā)、常見的并發(fā)癥，可對孕婦與新生兒的免疫功能造成較大的感染風險，飲食控制是治療GDM患者的基礎。因此，本研究結合膳食調查法記錄孕婦的年齡、身高、體重、每日所需熱量等基礎資料，按照10%～15%的早餐、20%～30%的午餐、20%～30%的晚餐、三點各為5%～10%的制定營養(yǎng)膳食譜；規(guī)定營養(yǎng)攝入量、定期為孕婦監(jiān)測體重、血脂血糖變化及營養(yǎng)檢測結果，根據孕婦血壓波動與體重變化情況分別提高或降低含有優(yōu)質蛋白食物與食鹽的占比及攝入，為其調整膳食方案。本研究結果顯示，觀察組患者的血脂血糖情況顯著優(yōu)于對照組，免疫功能顯著優(yōu)于對照組。表明科學的營養(yǎng)膳食干預，合理的安排每日營養(yǎng)攝入量，可有效控制孕婦血脂血糖，對其免疫功能具有明顯改善。

3.2 規(guī)律運動聯(lián)合膳食對GDM患者母嬰結局作用

過度肥胖也是妊娠期間出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象的原因之一，患者的血糖過高將直接影響胎兒體內血糖程度，從而引發(fā)巨大兒、新生兒低血糖、早產等分娩并發(fā)癥。有關研究表明〔12〕，適當?shù)囊?guī)律運動可明顯改善GDM患者葡萄糖耐受與胰島素抵抗情況，對胰島素的需求減少可顯著達到控制血糖的目的，以改善產后母嬰結局。本研究醫(yī)護人員制定針對不同孕婦個體情況制定個性化規(guī)律運動課程表，采取3次/w，每次20 min的伸展運動、2次/w，每次20 min的有氧慢跑、2次/w，每次30 min的阻力運動及3次/w，每次35 min的游泳鍛煉等一系列的規(guī)律運動〔13〕。本研究結果顯示，觀察組患者的母嬰結局明顯優(yōu)于對照。表明經醫(yī)護人員對孕婦指導的規(guī)律運動鍛煉之后，具有明顯提高其機體新陳代謝率、減輕子宮對腹壁的壓力、增強心肺功能，有效糾正胎位以促進順產，從而改善母嬰結局。

綜上所述，對妊娠期糖尿病患者采用規(guī)律運動聯(lián)合膳食干預，可顯著提高患者的血脂血糖情況，并有效提升其免疫功能以改善母嬰結局，該護理值得臨床推廣并應用。

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