冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的影響因素及促進對策

范璽 柳春霞

無錫市人民醫(yī)院心內(nèi)科 214000

近年來隨著人們生活節(jié)奏加快、不合理飲食及活動不足等方面的變化，因血脂異常、超重、高血壓等危險因素而產(chǎn)生進展性、慢性且終身性的心血管疾病，以40%的死亡率成為居城鄉(xiāng)居民死亡原因之首。冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化而引發(fā)心管管腔阻塞或冠狀動脈痙攣，從而造成人體缺氧引起的冠心病，心臟康復(fù)作為多學(xué)科的康復(fù)計劃，在確?；颊呔邆渥罴洋w力與社會功能的狀態(tài)下，可根據(jù)自身管理及護理能力促使心臟功能的恢復(fù)。心臟康復(fù)對改善患者心肺功能、提高其預(yù)后與生活質(zhì)量伴有重要意義及作用，然而據(jù)有關(guān)針對冠心病患者術(shù)后的調(diào)查研究表明，大多患者雖認可堅持合理運動、做好飲食管理、遵義服藥等自我管理對疾病的諸多益處，卻仍因疾病認知、環(huán)境因素、社會支持、心理等方面影響，致使患者參與心臟康復(fù)護理概率較低。且康復(fù)不僅需通過改變傳統(tǒng)醫(yī)療模式及醫(yī)療機構(gòu)的支持，更應(yīng)促進患者由被動轉(zhuǎn)為主動參與康復(fù)，基于此，本研究將探討冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的影響因素及促進對策。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月至2020年2月該院收治的冠心病患者136例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)臨床確診為冠心病患者；③具有心臟康復(fù)指證，推薦參與心臟康復(fù)；④能理解調(diào)查問卷，知情本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能分級Ⅳ級患者；②伴有認知障礙或及精神疾病的患者；③伴有嚴(yán)重焦慮、抑郁等心理癥狀；④合并嚴(yán)重腎、肝肺等臟器疾病。其中男87例，女49例；年齡：31～78歲，平均(58.49±15.81)歲；文化程度：小學(xué)/初中36名，高中/大學(xué)68名，大學(xué)及以上32名；婚姻狀況：已婚103例，未婚或離異33例；居住情況：與配偶同住78例，與子女同住16例，與配偶及子女同住30例，獨居及其他12例；回歸工作需求：需要59例，不需要77例；規(guī)律運動習(xí)慣：有47例，無89例。

1.2 方法

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研究工具 在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計橫斷面研究調(diào)查問卷，對患者的相關(guān)資料進行收集并記錄，其中包括性別、年齡、治療方式、BMI、文化程度、婚姻狀況、居住情況、心臟康復(fù)分期、醫(yī)療費用承擔(dān)方式、工作狀況、病程、心功能分級、有無健康宣教經(jīng)歷、經(jīng)濟狀況、以及規(guī)律運動習(xí)慣等資料。Ⅱ期心臟康復(fù)現(xiàn)狀包括：據(jù)心臟康復(fù)基本參照的世界衛(wèi)生組織分類，可將心臟康復(fù)分為Ⅰ期(院內(nèi)康復(fù)期)、Ⅱ(門診康復(fù)期)以及Ⅲ(院外長期康復(fù))。

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研究方法

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心臟康復(fù)參與意愿調(diào)查表 在參考《冠心病患者運動治療中國專家共識》的基礎(chǔ)上，采取專題小組討論法、訪談法及問卷調(diào)查法等調(diào)研內(nèi)容，結(jié)合患者主觀規(guī)范、行為意愿、態(tài)度、知覺行為控制等心臟康復(fù)參與意愿、心臟康復(fù)開展建議等病情感受，以探索性因子分析初步檢驗問卷的結(jié)構(gòu)效度，經(jīng)設(shè)計后展開問卷調(diào)查。并采用統(tǒng)一性指導(dǎo)語為患者講解填寫要求，及時讓其對理解錯誤的邏輯與漏項重新修改或完善，直至核對無誤收回，同時Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，對當(dāng)場回收問卷進行數(shù)據(jù)整理。

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冠心病患者生活質(zhì)量 采用西雅圖心絞痛量表，共包含19個條目選項，其中包括心絞痛穩(wěn)定情況、治療滿意度、活動受限程度與疾病認知度5個維度，該量表可分別為1～9題(第一大項)、10題為第二大項、11～12為第三大項、13～16為第四大項、17～19位第五大項 ，計算公式為：項目計分=(項目實際得分-該項目最低分)÷(該項目最高分-該項目最低分)×100，分值越高表示患者機體功能狀態(tài)越好。

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質(zhì)量控制

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嚴(yán)格遵循最小風(fēng)險、受益、自愿與保密的醫(yī)學(xué)研究倫理原則，并通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后開始展開研究，對患者資料信息必須嚴(yán)格保密，僅用于本次研究。

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根據(jù)初步構(gòu)建的Ⅱ期心臟康復(fù)專家咨詢問卷，包含專家基本資料、專家判斷依據(jù)、初步構(gòu)建的護理干預(yù)內(nèi)容及對相關(guān)內(nèi)容的修改建議，并將反饋信息進行分類整理及調(diào)整，以進入第二輪專家咨詢，對相關(guān)內(nèi)容進行修訂，專家意見基本統(tǒng)一后，完成心臟康復(fù)參與意愿的影響因素構(gòu)建。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的比較采用

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檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，對冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的影響因素進行多因素回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的現(xiàn)狀

通過對136例冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，以由差到優(yōu)的順序排名，其愿意參加的概率以32例(23.53%)分別高于希望參加27例(19.85%)及計劃參加11例(8.09%)，見表1。

表1 冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的現(xiàn)狀(=136)

條目分層〔n(%)〕希望參加不同意64(47.06)同意27(19.85)不確定45(33.09)愿意參加不同意78(57.35)同意32(23.53)不確定26(19.12)計劃參加不同意81(59.56)同意11(8.09)不確定44(32.35)

2.2 冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，呼吸困難、體力活動、婚姻狀況、醫(yī)療費用承擔(dān)方式、年齡、心絞痛現(xiàn)象以及社會支持等均為冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的影響因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)，見表2。

表2 冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的單因素分析(=136)

影響因素例數(shù)(x±s)t或F值P值影響因素例數(shù)(x±s)t或F值P值性別0.3210.748支付困難3.0930.049 男862.77±0.90 非常困難192.51±0.30 女502.72±0.83 勉強支付552.58±0.82年齡(歲)5.1380.007 無困難622.94±0.85 ≤50473.08±0.97心絞痛3.6030.015 50～65632.73±0.74 ≥1次/d72.69±0.34 66～78262.40±0.51 ≥1次/w392.87±0.75體力活動16.4700.000 <1次/月202.51±0.26 Ⅰ級172.88±0.79 無發(fā)作703.12±0.85 Ⅱ級672.79±0.86治療方式0.3990.690 Ⅲ級521.82±0.92 手術(shù)752.72±0.88呼吸困難6.0790.001 藥物612.78±0.86 ≥1次/d92.12±0.90社會支持5.9740.003 ≥1次/w642.29±0.84 主觀支持422.43±0.47 <1次/月193.05±0.76 客觀支持632.90±0.68 無發(fā)作442.92±0.89 支持利用度312.62±0.94健康宣教1.6290.106就業(yè)情況1.7280.182 有822.79±0.62 無工作312.61±0.82 無542.98±0.73 退休782.94±0.89吸煙/酗酒1.8920.061 工作272.74±0.88 有792.94±0.86娛樂活動3.7180.027 無572.66±0.84 無192.65±0.09婚姻狀況6.8200.000 偏少822.98±0.32 已婚1153.81±0.86 正常353.01±0.80 未婚22.92±0.19文化程度8.5290.000 離異12.71±0.73 小學(xué)及初中322.41±0.20 喪偶142.67±0.54 高中及大學(xué)362.54±0.87醫(yī)療費用承擔(dān)方式3.7940.025 大學(xué)及以上683.02±0.71 職工醫(yī)保及公費882.80±0.81支架置入1.0380.357 自費63.48±0.79 無632.81±0.87 居民醫(yī)保422.53±0.87 術(shù)后半年內(nèi)232.91±0.92慢性病0.7200.473 術(shù)后半年后502.60±0.81 有762.84±0.75 無602.93±0.69

2.3 冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的影響因素分析

以“心臟康復(fù)參與意愿”為因變量(Y)，將年齡、婚姻狀況、體力活動、呼吸困難、心絞痛現(xiàn)象等具有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)的單因素分析為自變量(X)，進行Logistic多元回歸分析，賦值情況見表3。

表3 冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的影響變量賦值

自變量(X)賦值說明心絞痛≥1次/d=0,≥1次/w=1,<1次/月=2,無發(fā)作=3年齡(歲)66～78=0,≤50=1婚姻狀況喪偶=0,未婚/離異=1,已婚=2體力活動Ⅲ級=0,Ⅱ級=1,Ⅰ級=2呼吸困難≥1次/d=0,≥1次/w=1,<1次/月=2,無發(fā)作=3社會支持原數(shù)值錄入醫(yī)療費用承擔(dān)方式自費=0,居民醫(yī)保=1,職工醫(yī)保及公費=2文化程度小學(xué)及初中=0,高中及大學(xué)=1,大學(xué)及以上=2支付困難程度非常困難=0,勉強支付=1,無困難=2娛樂活動無=0,偏少=1,正常=2

多因素回歸分析結(jié)果顯示，呼吸困難、文化程度、社會支持及娛樂活動均為無冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的獨立影響因素(

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<0.05)，見表4。

表4 冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的多因素回歸分析

項目B標(biāo)準(zhǔn)誤差標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)t值P值共線性統(tǒng)計量容差VIF社會支持-0.280.11-0.10-2.7910.0050.961.04呼吸困難-0.300.07-0.15-4.4480.0000.971.05娛樂活動0.160.060.092.0270.0450.921.08文化程度0.410.070.316.4520.0000.561.73

3 討論

3.1 冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的主要影響因素分析

根據(jù)《2019 ACC/AHA 心血管疾病一級預(yù)防指南》提出，心臟康復(fù)是為心血管患者提供醫(yī)學(xué)評估、健康教育、心臟危險因素、有處方的運動及咨詢和行為的長期綜合治療方案，旨在限制心臟疾病身心影響，控制患者術(shù)后心臟病癥狀，降低患者一倍左右的復(fù)發(fā)心血管事件風(fēng)險，以及再梗死等疾病風(fēng)險，穩(wěn)定動脈粥樣硬化進程，提高其生存質(zhì)量。然而有關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠脈搭橋、急性心肌等患者術(shù)后的心臟康復(fù)依從性在3個月及6個月內(nèi)退出的分別伴有20%與40%，致使因心血管疾病而導(dǎo)致死亡與再住院率逐步升高，因此，本研究對冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的影響因素分析，并提出有效促進對策，現(xiàn)將分析結(jié)果逐一進行說明：①社會支持：患者由于較少關(guān)注心臟康復(fù)有關(guān)知識、康復(fù)信念及治療依從性較低等原因，且出院后大多由家屬或陪護者長期照顧，因此患者參與意愿普遍與社會支持呈正向影響關(guān)系，臨床需在對患者進行康復(fù)宣教的同時加強家庭參與的積極性，使患者感受來自家庭與社會環(huán)境的支持與認可，增強心臟康復(fù)參與意愿。②呼吸困難：據(jù)本研究調(diào)查結(jié)果顯示，無心絞痛發(fā)作患者與其他發(fā)作階段的患者相比，參加心臟康復(fù)意愿較高，據(jù)原因分析可能與呼吸困難發(fā)作次數(shù)較高的患者面對較差的身體素質(zhì)與恢復(fù)，產(chǎn)生焦慮、消沉、恐懼等抑郁消極心理。且由于預(yù)后較差的表現(xiàn)，引發(fā)對醫(yī)院的治療及服務(wù)的滿意度較低，降低對臨床醫(yī)護人員的信賴感，故認為不再有必要參與心臟康復(fù)，臨床需采取更全面、細致化的心理與延續(xù)性護理，隨時了解患者院內(nèi)及出院后的日常病情變化，與其通過隨訪、網(wǎng)絡(luò)等形式掌握患者病情發(fā)展與現(xiàn)狀，并采取對應(yīng)措施。③娛樂活動：通過本研究專題小組討論法、訪談法及問卷調(diào)查法等調(diào)研問卷內(nèi)容顯示，娛樂活動較少或從未參與娛樂活動的患者，相較于伴有正常娛樂活動患者的心臟康復(fù)參與意愿更低。據(jù)原因分析可能與患者性格、生存質(zhì)量較高方面有關(guān)，性格較為內(nèi)向或習(xí)慣安靜的患者對嘈雜的娛樂活動場地會感到不適及焦慮。④文化程度：“信息需求”作為人體生存的必備基本需求，據(jù)部分學(xué)者認為該定義是指個體在面對某些決定的時候，因缺乏信息而產(chǎn)生的需求，強調(diào)個體心理感受及體驗。據(jù)本研究調(diào)查分析顯示，大學(xué)及以上文化程度的患者參與意愿評分明顯高于其他文化程度的患者。據(jù)原因分析可能因認知水平的不同，對于病情與心臟康復(fù)看法與需求均不一致，且文化水平較低者對于臨床醫(yī)師講解內(nèi)容、宣教理念理解能力較弱，臨床需采取個體化、多樣式的教育模式，增強患者疾病認知與心臟康復(fù)積極性，改善其生存質(zhì)量。

3.2 冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的促進對策

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加強心臟康復(fù)教育聯(lián)合延續(xù)性4C護理 通過多樣化、靈活性的健康教育手段，宣教期間可適當(dāng)向患者拋出疾病知識問答，根據(jù)其闡述進行針對性講解，以加深并鞏固其認知程度，其次講解運動康復(fù)各方面要求，并進行有效管理。據(jù)有關(guān)研究表明，護士的心臟康復(fù)意識與態(tài)度，可直接對患者心臟康復(fù)意愿造成直接影響，以突破該項工作的瓶頸之一。 同時采取基于電話、微信等互聯(lián)網(wǎng)平臺，通過建立檔案管理、社區(qū)醫(yī)療支持、院內(nèi)與社區(qū)醫(yī)療對接、持續(xù)回訪需求等延續(xù)性4C護理，充分利用康復(fù)中心等社區(qū)醫(yī)療資源，為患者提供醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，及時掌握患者病情發(fā)展與心臟康復(fù)現(xiàn)狀，提高其康復(fù)知識及依從性。

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探索低資源環(huán)境下的心臟康復(fù) 在參考各國專家提出低資源環(huán)境下的低成本心臟康復(fù)核心方法的基礎(chǔ)上，分別采取代謝當(dāng)量活動問卷、6 min步行試驗等心臟康復(fù)方案的醫(yī)學(xué)全面評估及運動試驗，臨床根據(jù)患者基線功能與個人喜好制定相對應(yīng)、個體化的心臟康復(fù)運動計劃。指導(dǎo)患者在日常缺乏儀器設(shè)備的生活情況下，選取自行車、太極拳或者步行等非器械設(shè)備的鍛煉計劃，并教會患者利用使用自我感覺用力程度分級法、靶心率法、主觀用力感覺量表與 6分鐘步行實驗等形式，加強對個人身體狀況的自我管理方法。

綜上所述，娛樂活動、呼吸困難、文化程度社會支持及娛樂活動均為冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿的獨立影響因素，建議臨床根據(jù)以上分析對心臟康復(fù)采取足夠重視，并通過構(gòu)建支持環(huán)境、加強患者及家屬的康復(fù)教育，促進其康復(fù)積極性，以提高冠心病患者預(yù)后及臨床治療效果。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突