糖尿病腎病維持血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素分析

林蘭梅 艾世輝 張芳芳

[摘要] 目的 探討糖尿病腎病終末期維持血液透析患者長(zhǎng)期透析導(dǎo)管發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。 方法 選取福州市第一醫(yī)院血液透析中心2019年1月至2020年1月的糖尿病腎病終末期采用帶Cuff長(zhǎng)期透析導(dǎo)管維持血液透析患者69例，觀察時(shí)間為1年，根據(jù)是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，分為感染組22例與非感染組47例，收集相關(guān)臨床資料與實(shí)驗(yàn)室檢查，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行比較分析，列出與感染可能相關(guān)的影響因素，采用二分類logistic回歸分析發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 兩組性別、年齡、糖尿病病史年限、血紅蛋白、血漿白蛋白、血清尿素氮、血清肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組透析月數(shù)、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、透析導(dǎo)管血流量、糖化血紅蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、D-D二聚體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。logistic分析顯示，透析月數(shù)、透析血流量、白細(xì)胞總數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白、D-D二聚體是導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 透析月齡長(zhǎng)、導(dǎo)管功能不良、微炎癥狀態(tài)、長(zhǎng)期血糖控制不佳及高凝狀態(tài)均可能增加糖尿病腎病終末期維持血液透析患者的長(zhǎng)期導(dǎo)管發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)。盡早拔除長(zhǎng)期導(dǎo)管、做好導(dǎo)管護(hù)理、控制微炎癥、管理好血糖、抗凝預(yù)防血栓是預(yù)防糖尿病腎病血液透析患者導(dǎo)管感染的重要措施。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;終末期腎病;血液透析;導(dǎo)管相關(guān)性感染

[中圖分類號(hào)] R459.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）02-0045-04

Risk factors for long-term catheter infection in maintenance hemodialysis patients with diabetic nephropathy

LIN Lanmei1? ?AI Shihui2? ?ZHANG Fangfang1

1.Department of Endocrinology， Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuzhou? ?350009， China; 2.Department of Nephrology， Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuzhou? ?350009， China

[Abstract] Objective To investigate the possible risk factors for long-term dialysis catheter infection in maintenance hemodialysis patients with end-stage diabetic nephropathy. Methods A total of 69 patients with end-stage diabetic nephropathy who were treated in the Hemodialysis Center of Fuzhou First Hospital from January 2019 to January 2020 and used Cuff long-term dialysis catheters for maintain hemodialysis were selected. The observation time was 1 year. They were divided into the infection group and the non-infection group， with 22 and 47 patients， respectively， according to whether there were catheter-related infections. Relevant clinical data and laboratory tests were collected. T-test and chi-square test were conducted to compare and analyze data. Possible influencing factors related to infection were listed. Binary logistic regression was conducted to analyze the risk factors for catheter-related infections. Results There were no significant differences in gender， age， years of diabetes history， hemoglobin， serum albumin， urea nitrogen， and creatinine between the two groups （P>0.05）. There were significant differences in months of dialysis， intra-catheter thrombosis， dialysis blood， glycated hemoglobin， total white blood cell count， C-reactive protein， and D-D aggregates between the two groups （P<0.05）. logistic analysis showed that months of dialysis， dialysis blood flow， total white blood cell count， C-reactive protein， glycosylated hemoglobin， and D-D aggregates were risk factors for catheter infection. Conclusion Long months of dialysis， poor catheter function， micro-inflammatory state， long-term poor blood glucose control， and hypercoagulable state may increase the risk of long-term catheter infection in maintenance hemodialysis patients with end-stage diabetic nephropathy. Removing long-term catheters as soon as possible， taking care of catheters， controlling micro-inflammation， managing blood sugar， and preventing thrombosis are important measures to prevent catheter infections in hemodialysis patients with diabetic nephropathy.

[Key words] Diabetes; End-stage renal disease; Hemodialysis; Catheter-related infection

慢性腎功能衰竭（chornic rernal failuer，CRF）透析患者感染的發(fā)生率及死亡率均高于一般人群，據(jù)報(bào)道，CRF合并感染僅次于心血管并發(fā)癥[1]。而糖尿病患者長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)，使其周圍血管明顯硬化，因無法建立動(dòng)靜脈瘺或內(nèi)瘺成熟周期長(zhǎng)、易閉塞、易感染[2]，故長(zhǎng)期透析導(dǎo)管是糖尿病腎病患者常用的血液透析通路。然而感染是其最常見的并發(fā)癥，國(guó)外曾有報(bào)道，感染發(fā)生率為5.4%～23.8%[3]。且多數(shù)終末期腎病患者年齡偏大，身體抵抗力較差，更易出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染[4]，糖尿病是其常見基礎(chǔ)病[5]，其常見類型為血源性感染，占醫(yī)院獲得性血行感染（bloodstream infection，BSI）總比例的 20%～30%[6]。故探討糖尿病腎病終末期血液透析患者應(yīng)用長(zhǎng)期透析導(dǎo)管感染發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，在臨床治療、預(yù)防、護(hù)理、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面的工作具有重要的實(shí)際價(jià)值。本研究對(duì)2019年1月至2020年1月福州市第一醫(yī)院血液透析中心入組的糖尿病腎病終末期采用長(zhǎng)期導(dǎo)管維持血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染作一分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

福州市第一醫(yī)院血液透析中心2019年1月至2020年1月入組的糖尿病腎病終末期維持血液透析患者69例，其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈帶cuff長(zhǎng)期透析導(dǎo)管患者65例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈為4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲<年齡<80歲;②確診為“糖尿病腎病終末期”;③未建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟者或內(nèi)瘺閉塞等;④入院患者規(guī)律透析，每周3次血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合觀察者;②長(zhǎng)期透析導(dǎo)管應(yīng)用時(shí)間<3個(gè)月就以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立通路透析者;③實(shí)際觀察時(shí)間少于半年者;④發(fā)熱者或近3個(gè)月機(jī)體存在肺部感染、腸道感染、泌尿道感染者;⑤行股靜脈臨時(shí)或長(zhǎng)期透析導(dǎo)管血液透析者。根據(jù)有無感染，分為感染組22例，男8例，女14例，平均年齡（62.91±5.17）歲;非感染組47例，男20例，女27例，平均年齡（64.47±4.83）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者知情同意。

1.2 植入導(dǎo)管方法

患者均使用巴德帶cuff滌綸套雙腔導(dǎo)管[（國(guó)械注進(jìn)2018345190，型號(hào)①5740730、14.5F（4.9 mmOD）×19 cm;②5740760、14.5F（4.9 mmOD）×23 cm]，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，采用seldinger技術(shù)進(jìn)行血管穿刺，建立皮下隧道，撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法留置導(dǎo)管，滌綸套距離皮膚出口2～3 cm。置管完畢后，常規(guī)進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者做好導(dǎo)管的日常健康衛(wèi)生防護(hù)，每次使用導(dǎo)管時(shí)護(hù)士嚴(yán)格遵守操作流程、執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

入選患者的基線資料包括姓名、性別、年齡、糖尿病病史年限、透析月數(shù);外周血血漿白蛋白、血清尿素氮、肌酐;糖化血紅蛋白;白細(xì)胞總數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、血紅蛋白;D-D二聚體。入選患者每3個(gè)月對(duì)導(dǎo)管功能進(jìn)行評(píng)估，包括透析過程中血流量，有無肉眼條狀血栓等。所有觀察對(duì)象在禁食、禁飲 8～12 h于入組后次晨采空腹血，排除溶血、乳糜血等不合格標(biāo)本。血漿白蛋白、血尿素氮、血肌酐、C-反應(yīng)蛋白水平測(cè)定由日本OLYMPUS 公司生產(chǎn)生化儀 OLYMPUS-AU 2700完成。奧迪康A(chǔ)C6601的全自動(dòng)糖化血紅蛋白檢測(cè)儀測(cè)定HbA1c。HA-360全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定外周血白細(xì)胞、血紅蛋白等。上海雅吉生物科技有限公司的ELISA試劑盒YS02487B測(cè)定D-D二聚體。福州市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科定期參加福建省室間質(zhì)控評(píng)比并達(dá)標(biāo)。觀察對(duì)象進(jìn)行研究觀察時(shí)間為1年。導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用》[7]制訂：①導(dǎo)管出口感染：導(dǎo)管出口部位表現(xiàn)為局部紅腫、僵硬、滲出，而沒有全身癥狀，血培養(yǎng)陰性。②隧道感染：導(dǎo)管隧道表面皮膚紅、腫、熱、痛，導(dǎo)管皮膚下可出現(xiàn)積膿，導(dǎo)管口可同時(shí)出現(xiàn)感染癥狀，流膿或溢液，擠壓導(dǎo)管可使出口部位溢液增加，部分可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。③血源性感染：透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，或透析間期持續(xù)發(fā)熱，血象明顯升高，血培養(yǎng)可為陽性。研究對(duì)象出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染后根據(jù)臨床診治原則，予抗感染或更換透析導(dǎo)管，治愈后繼續(xù)完成本研究觀察。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。列出與感染可能相關(guān)的影響因素，采用二分類logistic回歸分析發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

69例患者在觀察1年時(shí)間內(nèi)發(fā)生感染22例，共17 625導(dǎo)管日，故感染發(fā)生率為1.25/1000導(dǎo)管日。導(dǎo)管出口感染發(fā)生3例，其他均為血源性感染，血培養(yǎng)陽性，無隧道感染病例。兩組一般資料比較見表1。

2.2導(dǎo)管感染的logistic回歸分析

把長(zhǎng)期透析導(dǎo)管感染作為二分類因變量，把在感染組與非感染組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的透析月數(shù)、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、透析血流量、糖化血紅蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、D-D 二聚體作為logistic分析的自變量。經(jīng)分析，感染相關(guān)危險(xiǎn)因素有透析月數(shù)、透析血流量、糖化血紅蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、CRP、D-D二聚體。見表2。

3 討論

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)與社會(huì)水平的發(fā)展，糖尿病患者終末期腎病發(fā)生率越來越高。部分糖尿病腎病患者因各種原因無法建立人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，故頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期透析導(dǎo)管作為其血液透析通路進(jìn)行治療的患者比例越來越高。長(zhǎng)期透析導(dǎo)管在透析過程中常見并發(fā)癥之一為感染。導(dǎo)管感染的發(fā)生會(huì)影響透析的效果，導(dǎo)致透析患者住院時(shí)間延長(zhǎng)[8]，甚至奪走患者的生命。導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生因病原菌進(jìn)入靜脈穿刺處、導(dǎo)管外段或?qū)Ч芪廴舅耓9]，在梁濤等[10]研究中發(fā)現(xiàn)年齡、穿刺部位、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間及糖尿病均為導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。另外，吳素娟等[11]經(jīng)多因素 logistic 回歸分析，合并基礎(chǔ)疾病特別是糖尿病及插管部位為股靜脈均是血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故本研究重點(diǎn)探討糖尿病患者群維持透析患者長(zhǎng)期透析導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。本研究設(shè)計(jì)合理、合法，對(duì)使用長(zhǎng)期透析導(dǎo)管>3個(gè)月的糖尿病腎臟終末期患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染情況進(jìn)行分析。研究結(jié)果表明，69例患者在觀察1年時(shí)間內(nèi)發(fā)生感染22例，共17 625導(dǎo)管日，故感染發(fā)生率為1.25/1000導(dǎo)管日，低于國(guó)外長(zhǎng)期導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)病率[（2.5～5.5）/1000導(dǎo)管日][12]，其中可能原因：①透析患者規(guī)范每周3次透析，透析相對(duì)充分，機(jī)體狀態(tài)較好;②透析前嚴(yán)格衛(wèi)生、健康宣教，透析時(shí)嚴(yán)格無菌操作等;③透析入組患者總體年齡比國(guó)外入組偏小，存在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)等可能因素。

本研究發(fā)現(xiàn)感染組與非感染組性別、年齡、糖尿病病史年限、血漿白蛋白、血清尿素氮、血清肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示糖尿病透析患者長(zhǎng)期透析導(dǎo)管感染的發(fā)生與年齡、性別、糖尿病病史、血生化等各項(xiàng)指標(biāo)關(guān)系不大。而在透析月數(shù)、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、透析導(dǎo)管血流量、糖化血紅蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、CRP、D-D 二聚體等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明在糖尿病維持血液透析患者中，導(dǎo)管使用時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)越高，即感染組的透析月數(shù)明顯高于非感染組，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[13-14]一致。本研究在logistic分析中，也提示透析血流量、D-D二聚體水平升高是長(zhǎng)期透析導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。D-D二聚體水平升高常提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)，易形成血栓;《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）》認(rèn)為導(dǎo)管血流量小于200 ml/min無法達(dá)到充分透析即為導(dǎo)管功能不良[15]，從而也容易導(dǎo)致血栓形成，為病原菌生長(zhǎng)提供了溫床，導(dǎo)致了導(dǎo)管感染的發(fā)生。

血糖波動(dòng)是指血糖水平在高值與低值間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，不僅包括短期血糖波動(dòng)，即日間血糖波動(dòng)和日內(nèi)血糖波動(dòng)，還包括長(zhǎng)期血糖波動(dòng)，即糖化血紅蛋白（HbA1c）波動(dòng)。本研究提示，糖化血紅蛋白升高增加了長(zhǎng)期透析導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)，其可能原因?yàn)椋孩賹W(xué)界普遍認(rèn)為糖尿病是一種低度炎癥性疾病[16]，糖尿病患者機(jī)體可能存在微炎癥狀態(tài);②高血糖和血糖波動(dòng)時(shí)，可以導(dǎo)致組織細(xì)胞活性氧產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步使氧化應(yīng)激激酶敏感的NF-κB 等多種細(xì)胞因子激活，激活炎癥[17];③血糖波動(dòng)本身可以促進(jìn)炎性因子的釋放，加重微血管病變。張莉等[18]臨床研究結(jié)果顯示，血糖波動(dòng)可加劇機(jī)體炎癥，導(dǎo)致感染發(fā)生。

綜上所述，本研究表明，糖尿病腎病終末期患者長(zhǎng)期透析導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素很多，包括透析月齡長(zhǎng)、導(dǎo)管功能不良、微炎癥狀態(tài)、長(zhǎng)期血糖控制不佳及高凝狀態(tài)。故盡早拔除長(zhǎng)期導(dǎo)管，做好導(dǎo)管護(hù)理、觀察導(dǎo)管功能、盡早干預(yù)導(dǎo)管功能不良情況，積極控制微炎癥，管理好血糖、避免血糖波動(dòng)過大及積極抗凝處理高凝狀態(tài)預(yù)防血栓是預(yù)防糖尿病腎病血液透析患者導(dǎo)管感染的重要措施，從而減少導(dǎo)管感染的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者死亡率，在臨床實(shí)踐工作中有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2021-04-20）