肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)COPD-OSAHS重疊綜合征患者治療效果研究

鐘英豪 陳秀珍 梁紅衛(wèi)

[摘要] 目的 探討肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合BiPAP模式通氣對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）重疊綜合征患者的臨床療效。 方法 選擇2019年3月至2020年3月廣東省江門市人民醫(yī)院收治的COPD-OSAHS重疊綜合征患者101例，按隨機(jī)化原則分為治療組51例和對(duì)照組50例，所有患者均予呼吸操肺康復(fù)治療及呼吸科常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣，療程半年。治療結(jié)束后對(duì)患者治療前后及組間進(jìn)行比較，比較患者血?dú)夥治觥⑺吆粑鼤和５屯庵笖?shù)（AHI）、肺功能、MMRC評(píng)分、CAT評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分。 結(jié)果 治療組患者PaCO2、睡眠AHI指數(shù)、mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分、圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分（SGRQ）均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者PaO2、PaO2/FiO2、FEV1均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)BiPAP模式通氣治療可以改善患者通氣狀況，減少二氧化碳潴留，降低AHI指數(shù)，提高生存質(zhì)量，減少急性加重發(fā)作次數(shù)，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞] 肺康復(fù);無(wú)創(chuàng)通氣;重疊綜合征;圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R563.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）02-0041-04

Study on the effect of pulmonary rehabilitation training combined with non-invasive ventilation on patients with COPD-OSAHS overlap syndrome

ZHONG Yinghao? ?CHEN Xiuzhen? ?LIANG Hongwei

Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the People′s Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province， Jiangmen? ?529000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of pulmonary rehabilitation training combined with BiPAP ventilation on patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） overlap syndrome. Methods A total of 101 patients with COPD-OSAHS overlap syndrome admitted to the People′s Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province from March 2019 to March 2020 were selected and divided into the treatment group of 51 cases and the control group of 50 cases according to the principle of randomization. All patients were treated with pulmonary rehabilitation of respiratory exercises and routine therapy in respiratory department. The treatment group was additionally given BiPAP non-invasive ventilation on the basis of the control group′s treatment， which continued for half a year. Upon the ending of the treatment， the comparison before and after treatment and the comparison between groups were conducted， and the blood gas analysis， sleep apnea hypopnea index （AHI）， lung function， MMRC score， CAT score and quality of life score were compared. Results The PaCO2， sleep AHI index， mMRC score， CAT score， and Saint George's Respiratory Questionnaire （SGRQ） score in the treatment group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The PaO2， PaO2/FiO2， FEV1 in the treatment group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Pulmonary rehabilitation training combined with BiPAP ventilation therapy by non-invasive ventilator can improve patient′s ventilation，reduce CO2 retention， lower AHI index， increase quality of life， and decrease the number of acute exacerbations. It is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Pulmonary rehabilitation; Non-invasive ventilation; Overlap syndrome; Saint George′s Respiratory Questionnaire score

王辰院士在《柳葉刀》雜志的研究報(bào)道[1]，我國(guó)國(guó)民由于吸煙率高，20歲以上慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病率達(dá)8.6%、40歲以上13.7%、60歲以上則高達(dá)27.0%。對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS）由于重視率低，國(guó)內(nèi)的流行病調(diào)查少，全球發(fā)病率約為4.2%[2]。COPD與OSAHS均為臨床常見(jiàn)疾病，且互為加重，二者均具有發(fā)病率、致殘率和病死率高的特點(diǎn)。同時(shí)患有COPD與OSAHS稱為重疊綜合征（overlap syndrome，OS）。一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)[3]，COPD患者中OS的發(fā)病率達(dá)7.6%～55.7%;在OSAHS患者中，OS的發(fā)病率為 2.9%～65.9%。二者的根本問(wèn)題均是氣道問(wèn)題，因此期望通過(guò)呼吸操肺康復(fù)鍛煉聯(lián)合雙水平氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BiPAP）模式無(wú)創(chuàng)通氣治療可以在肺康復(fù)鍛煉的同時(shí)改善夜間氣道狀況，分析聯(lián)合治療的效果及副作用，為臨床提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年3月廣東省江門市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的COPD-OSAHS重疊綜合征患者101例，COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診療指南（2021年修訂版）》[4]，OSAHS《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》內(nèi)容[5]。需同時(shí)符合COPD及OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)方可入選。其中治療組51例，對(duì)照組50例，均按隨機(jī)化原則進(jìn)行分組。

治療組輕度阻塞性通氣功能障礙15例，中度15例，重度21例;輕度OSAHS 15例，中度22例，重度14例。對(duì)照組輕度阻塞性通氣功能障礙16例，中度14例，重度20例;輕度OSAHS 15例，中度19例，重度16例。治療組男36例，女15例;年齡44～81歲，平均（67.16±6.58）歲;合并有高血壓15例，冠心病8例，糖尿病6例;家族史COPD4例，OSAHS3例。對(duì)照組男35例，女15例;年齡46～80歲，平均（66.37±6.81）歲，合并有高血壓14例，冠心病7例，糖尿病7例;家族史COPD3例，OSAHS4例。兩組患者在年齡、性別、家族史、合并癥、病情輕重等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議，患者及家屬均知情同意入組本研究，簽署知情同意書(shū);②一般狀況可，生命體征穩(wěn)定，無(wú)其他重大疾病;③無(wú)面部畸型，能應(yīng)用BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣，并理解、學(xué)習(xí)肺康復(fù)治療，堅(jiān)持至全程結(jié)束;④能清晰回答所有問(wèn)卷，完成評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，極度衰竭，危及生命者;②有BiPAP治療禁忌：如有肺大泡、面部畸型、痰多、自主意識(shí)差、呼吸微弱等不適合BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣治療者;③不能配合檢查、問(wèn)卷、評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練者;④中途自動(dòng)退出者。

1.2 方法

1.2.1 肺康復(fù)治療? 每日早晨9：00及下午3：00各做一次。①縮唇呼吸：鼻子吸氣，嘴唇呈吹哨狀緩慢呼氣，吸呼比1∶2，全程10 min。②腹式呼吸：取舒適半臥位，平靜呼吸，在吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮腹，兩手一手置于胸部，一手置于腹部配合呼吸動(dòng)作，呼吸頻率6～8次/min，全程同樣10 min。③伸肘屈膝運(yùn)動(dòng)：平臥床邊，雙手伸直然后屈曲，屈曲時(shí)盡量靠近肩關(guān)節(jié)，每組動(dòng)作做10次為1組;一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，另一側(cè)小腿沿床邊下垂，做伸屈動(dòng)作，左右交替，10次為1組。共20 min。④下床運(yùn)動(dòng)：在舒適的狀態(tài)下沿床邊站立，穩(wěn)定后做原地踏步，雙手?jǐn)[動(dòng)，擺動(dòng)幅度大于45°，共20 min。

1.2.2 BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣? 參數(shù)設(shè)置頻率為12～18次/min，模式為ST-T模式，壓力：EPAP 0.39～0.78 kPa之間，IPAP 0.98～2.94 kPa之間，從小壓力開(kāi)始直至達(dá)到患者適應(yīng)的最佳壓力后維持[6]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有指標(biāo)觀察時(shí)間段均在6個(gè)月。入選后治療前首次評(píng)估，6個(gè)月后再次評(píng)估，比較組間及治療前后療效。治療前后行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)檢查，記錄AHI評(píng)分。血?dú)夥治鲇^察指標(biāo)為氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）和二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2），并觀察氧合指數(shù)（oxygenation index，PaO2/FiO2）指標(biāo)。肺功能觀察指標(biāo)為第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）。英國(guó)改良版的呼吸困難評(píng)分（modified medical research council dyspnea scale，mMRC）[7]和CAT評(píng)分量表（COPD assessment test，CAT）[8]對(duì)治療前后進(jìn)行評(píng)估。生活質(zhì)量評(píng)分采用圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分（St. George's Respiratory Questionnaire Score，SGRQ）[9]，SGRQSGRQ 的計(jì)算方法采用加權(quán)平均法，即每一個(gè)問(wèn)題根據(jù)以往的調(diào)查研究、經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出不同的系數(shù)，稱為權(quán)重（weights），對(duì)生活質(zhì)量的影響越大，權(quán)重越高，分值越高，三個(gè)部分分別得出其分值，經(jīng)過(guò)處理得出最后分值，波動(dòng)0～100分，對(duì)生活完全無(wú)影響是 0 分，對(duì)生活極度影響是 100 分。問(wèn)卷評(píng)分包含呼吸道癥狀評(píng)估、患者活動(dòng)情況、受疾病影響等方面，并進(jìn)行總評(píng)。問(wèn)卷包括 50道問(wèn)題，可劃分為三部分并計(jì)算出四個(gè)分?jǐn)?shù)：癥狀評(píng)分（咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作等）、活動(dòng)評(píng)分（穿衣、走動(dòng)、走樓梯、爬坡等）、影響評(píng)分（睡眠、疲憊、 煩惱、害怕等）和總分。患者問(wèn)卷完成后，由專業(yè)醫(yī)師將其回答的問(wèn)題輸入軟件，直接得出三部分的分?jǐn)?shù)及總分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AHI指數(shù)和FEV1比較

兩組患者入院時(shí)AHI指數(shù)均較高，6個(gè)月后隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)，治療組AHI指數(shù)較入院時(shí)明顯下降，而對(duì)照組組內(nèi)比較無(wú)明顯差異。治療組AHI指數(shù)6個(gè)月后較入院時(shí)明顯降低，且治療組AHI指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而治療組FEV1 6個(gè)月后較入院時(shí)明顯升高，且治療組FEV1明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

入院時(shí)，兩組患者的血氧低，二氧化碳潴留。經(jīng)6個(gè)月的治療，兩組患者的PaO2得以提升，PaCO2排出后下降，PaO2/FiO2得以提升。6個(gè)月后治療組PaO2、PaO2/FiO2均較入院時(shí)升高，PaCO2均較入院時(shí)下降，治療組組內(nèi)及組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組mMRC評(píng)分和CAT評(píng)分比較

治療組mMRC評(píng)分和CAT評(píng)分6個(gè)月后較入院時(shí)明顯降低（P<0.05），且治療組mMRC評(píng)分和CAT評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者SGRQ問(wèn)卷評(píng)分比較

治療組SGRQ問(wèn)卷評(píng)分6個(gè)月后較入院時(shí)明顯降低（P<0.05），且治療組SGRQ問(wèn)卷評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

COPD患者平均每年急性加重0.5～2.5次，伴隨肺功能下降，乳酸堆積，骨骼肌功能下降，活動(dòng)能力喪失等，需要反復(fù)應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張藥物、祛痰、激素等藥物。其本質(zhì)為氣道的慢性阻塞[10]。OSAHS夜間出現(xiàn)的反復(fù)慢性間歇低氧，同樣本質(zhì)為氣道阻塞[11]。大量研究和數(shù)據(jù)表明，中國(guó)人群的COPD和OSAHS發(fā)病具有明顯相關(guān)性[12]。肺康復(fù)聯(lián)合BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣治療可以在保證患者運(yùn)動(dòng)支持的狀態(tài)下充分打開(kāi)患者氣道，改善通氣。

OS機(jī)體除了由于長(zhǎng)期慢性氣道阻塞而出現(xiàn)的低氧血癥外，夜間還表現(xiàn)出反復(fù)的缺氧-復(fù)氧交替出現(xiàn)的OSAHS癥狀?；颊咭归g缺氧現(xiàn)象比一般OSAHS患者更加明顯[13]，而右心負(fù)荷更大，也比一般COPD患者更易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病[14]。OS患者既具有慢性氣道炎癥，也可有氧化應(yīng)激反應(yīng)。在低氧條件下，機(jī)體分泌出大量血管活性物質(zhì)，其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、核因子-κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）、內(nèi)皮細(xì)胞的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細(xì)胞介素（interleukin，IL）等都會(huì)直接或間接造成血管內(nèi)皮損傷[15]。無(wú)創(chuàng)通氣治療可以下調(diào)炎癥因子的表達(dá)，改善血管狀況[16-17]。

肺康復(fù)是一種根椐個(gè)體化為原則，通過(guò)教育和訓(xùn)練使COPD患者得到適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及改變行為模式，利于控制疾病發(fā)展。其同時(shí)也涉及了心理、康復(fù)、呼吸等多學(xué)科[18-19]。而OS患者更需要這種訓(xùn)練以達(dá)到康復(fù)的目的。本研究觀察到部分患者并不能堅(jiān)持這種運(yùn)動(dòng)，原因包括天氣寒冷時(shí)不愿意運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)量大時(shí)容易引起氣喘、會(huì)有神經(jīng)肌肉拉傷、不相信這種肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)有效等原因。需要醫(yī)者為患者制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)策略，使患者更愿意去配合，當(dāng)患者感受到運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的利益時(shí)，會(huì)更有動(dòng)力去進(jìn)行肺康復(fù)治療。近年，有更多的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目研究獲得了很好的效果，包括水下運(yùn)動(dòng)、下坡運(yùn)動(dòng)、全身震動(dòng)式運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)程教育模式及連續(xù)數(shù)據(jù)跟蹤等技術(shù)[20]。這些新技術(shù)在全國(guó)范圍得到了深入開(kāi)展。而B(niǎo)iPAP無(wú)創(chuàng)通氣是經(jīng)典的治療COPD所致呼吸衰竭的方案，OS患者更是適用[21]。本研究觀察到白天進(jìn)行肺康復(fù)，晚上進(jìn)行BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣并不會(huì)相互抵觸。BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣主要作用是緩解呼吸肌疲勞，改善通氣。對(duì)于COPD的阻塞性通氣功能障礙，BiPAP呼吸機(jī)可以在患者吸氣時(shí)迅速給氣，及時(shí)供氧，在患者呼氣時(shí)給予一個(gè)氣道正壓使氣道依然保持開(kāi)放。而OS患者存在COPD和OSAHS雙重問(wèn)題，在呼氣時(shí)會(huì)有氣道塌陷，堵塞上呼吸道。BiPAP呼吸機(jī)的呼氣正壓可以減少這種氣道塌陷，保持呼吸道通暢;同時(shí)也具有刺激上氣道壓力感受器，增加氣道括約肌張力的作用，使氣道更加開(kāi)放[22]。本研究結(jié)果顯示，6個(gè)月治療后AHI指數(shù)明顯下降，證明長(zhǎng)期夜間BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣可保持OS的氣道結(jié)構(gòu)完整，有利于通氣。

綜上所述，6個(gè)月的肺康復(fù)聯(lián)合BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣治療對(duì)患者的肺功能指標(biāo)及生活質(zhì)量有較大影響?；颊叩暮粑腊Y狀緩解，而活動(dòng)能力在康復(fù)運(yùn)動(dòng)及呼吸機(jī)通氣下有所增加。最重要的是觀察到某些重癥患者在治療的幫助下由端坐呼吸，氣喘不能緩解到可以自行穿衣，適度活動(dòng)。因此，可以認(rèn)為肺康復(fù)聯(lián)合BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣治療是一種臨床有效的OS治療方法而推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-06-08）