脊髓損傷后病理性疼痛發(fā)生機(jī)制及治療研究進(jìn)展 *

陳 莉 雷 靜 尤浩軍

（延安大學(xué)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，延安 716000）

交通事故、高空墜落、暴力作用等多種因素會(huì)造成脊髓損傷 (spinal cord injury, SCI)，病人出現(xiàn)受損脊髓部位及以下的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)等功能障礙，并可引起繼發(fā)肺部感染、深靜脈血栓、尿潴留、壓瘡、疼痛及心理問(wèn)題等諸多并發(fā)癥[1]。疼痛作為SCI 常見(jiàn)并發(fā)癥之一，具有發(fā)生部位廣泛、持續(xù)存在且頑固等特點(diǎn)。有研究指出53%～80%的SCI 病人長(zhǎng)期飽受中度至重度疼痛折磨，由此極大降低了病人的生活質(zhì)量，并增加個(gè)人及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。SCI疼痛多在脊髓損傷后的數(shù)日或數(shù)月出現(xiàn)。SCI 在1年后出現(xiàn)疼痛并伴有面部疼痛，多提示可能由脊髓空洞癥所引起[3]。SCI 疼痛多見(jiàn)肌肉痛及神經(jīng)病理性疼痛，周圍神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓和脊髓以上的高位中樞神經(jīng)系統(tǒng)均參與上述疼痛的發(fā)生及維持。SCI 后病理性疼痛通常表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性的自發(fā)痛和誘發(fā)痛，以下肢最為常見(jiàn)，夜間疼痛強(qiáng)度常高于白天。其中，持續(xù)性自發(fā)痛表現(xiàn)為灼燒樣痛或壓榨樣痛，而間歇性自發(fā)痛表現(xiàn)為電擊痛或刺痛等。SCI 誘發(fā)痛包括痛覺(jué)過(guò)敏 (hyperalgesia)及觸誘發(fā)痛 (allodynia)，其中后者常由輕觸壓或非傷害性冷/熱刺激所引起。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者已初步揭示中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能改變、痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)及炎癥作用等諸多因素均參與SCI 后病理性疼痛。由于SCI 致痛機(jī)制復(fù)雜且尚未完全明確，目前臨床仍缺乏行之有效的治療方案。本文將對(duì)SCI 后病理性疼痛的相關(guān)研究進(jìn)行回顧，通過(guò)對(duì)其致痛的病理生理機(jī)制及臨床治療給予綜述，以期為該病的基礎(chǔ)研究和臨床治療提供一定參考。

一、SCI 后病理性疼痛發(fā)生機(jī)制

1.腦、脊髓結(jié)構(gòu)與功能變化

（1）腦結(jié)構(gòu)與功能變化

脊髓作為低位中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其損傷后不僅造成脊髓局部病理性改變，也會(huì)造成大腦結(jié)構(gòu)與功能的變化。SCI 后的脊髓與大腦皮質(zhì)雙向信號(hào)傳導(dǎo)通路不完整，感覺(jué)傳導(dǎo)束與運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束受破壞均會(huì)導(dǎo)致大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生可塑性改變，而這種重塑不但影響病人的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能，更會(huì)影響傷害性信息的調(diào)控。SCI 病人早期初級(jí)感覺(jué)皮質(zhì) (primary sensor cortex, S1)和初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì) (primary motor cortex, M1)發(fā)生萎縮，其萎縮程度與損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]。有學(xué)者在完全性頸部SCI 病人通過(guò)功能磁共振成像證實(shí)SCI 后的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)重組，兩者區(qū)域功能連接均出現(xiàn)下降現(xiàn)象，揭示了SCI 后大腦發(fā)生的可塑性變化[5]。SCI 后產(chǎn)生疼痛的病人大腦皮質(zhì)Sl 區(qū)旁中央小葉灰質(zhì)體積縮小，感覺(jué)傳入和傳出信息不完整可能導(dǎo)致S1 區(qū)不良性重塑，進(jìn)而誘發(fā)疼痛。另外，S1 區(qū)灰質(zhì)體積與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)，體積增加則可能抑制疼痛的發(fā)展[5]。

皮質(zhì)下的丘腦作為感覺(jué)信息傳導(dǎo)的接替站，接受全身各種感覺(jué)（嗅覺(jué)除外）信息，是感知和調(diào)控傷害性傳入信息的重要部位，被認(rèn)為是痛覺(jué)內(nèi)源性調(diào)控的關(guān)鍵部位[6]。SCI 病人的丘腦結(jié)構(gòu)出現(xiàn)漸進(jìn)性退變，且神經(jīng)元功能發(fā)生可塑性變化[7]。Seminowicz 等[8]的研究顯示在SCI 后7 天，丘腦腹后外側(cè)核 (ventral posterolateral nucleus, VPL) 與S1 區(qū)之間功能連接下降，而隨后S1 區(qū)與其他傷害性感受處理皮質(zhì)區(qū)域（島葉、前扣帶回皮質(zhì)）之間連接增加；在損傷后第14 天VPL 與對(duì)側(cè)丘腦的功能連接增加，丘腦內(nèi)部和皮質(zhì)區(qū)域之間功能連接增加過(guò)程與SCI 大鼠機(jī)械性痛敏發(fā)展時(shí)間相似，表明SCI 后痛覺(jué)異?？赡苁乔鹉X與痛覺(jué)感知的皮質(zhì)區(qū)域之間功能連接不同步性所致。

（2）脊髓結(jié)構(gòu)與神經(jīng)元興奮性變化

SCI 后的脊髓局部組織缺血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少使脊髓結(jié)構(gòu)發(fā)生萎縮，突觸回路改變導(dǎo)致脊髓感覺(jué)神經(jīng)元自發(fā)性和繼發(fā)性過(guò)度興奮，表現(xiàn)為閾電位降低、感受野擴(kuò)大以及對(duì)相同刺激的傷害性感受增強(qiáng)現(xiàn)象。電生理學(xué)研究表明，SCI 后的脊髓背根神經(jīng)節(jié) (dorsal root ganglia, DRG)神經(jīng)元靜息膜電位的去極化時(shí)間延長(zhǎng)，且易出現(xiàn)自發(fā)去極化現(xiàn)象，能進(jìn)一步誘發(fā)脊髓背角神經(jīng)元興奮，促進(jìn)疼痛反應(yīng)敏感化[9]。

2.痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)學(xué)說(shuō)

SCI 后的脊髓及脊髓以上結(jié)構(gòu)對(duì)傷害性信息進(jìn)行放大，導(dǎo)致出現(xiàn)痛覺(jué)中樞敏化，表現(xiàn)為部位廣泛的、多特征的感覺(jué)缺失和/或慢性疼痛。疼痛不僅存在于損傷節(jié)段，也出現(xiàn)在損傷水平以下，且疼痛程度并不隨損傷時(shí)間延長(zhǎng)而減輕。

（1）神經(jīng)遞質(zhì)作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的谷氨酸 (glutamate, Glu) 參與傷害感受信息傳遞并產(chǎn)生神經(jīng)毒性，與神經(jīng)損傷后疼痛的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，Glu 濃度在SCI 后逐漸升高，鞘內(nèi)注射Glu 可引起脊髓傷害感受性神經(jīng)元狀態(tài)改變，并出現(xiàn)超敏現(xiàn)象[10]。Bennett等[11]在SCI 大鼠鞘內(nèi)給予競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸 (N-methyl-D-aspartic acid, NMDA) 受體拮抗劑D-AP5 可劑量依賴性地逆轉(zhuǎn)SCI 后的機(jī)械痛敏。

SCI 后常表現(xiàn)出抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA (γ-aminobutyric acid, GABA) 表達(dá)降低，Gwak 等[12]將GABA受體拮抗劑注射到SCI 后病理性疼痛幼鼠蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致幼鼠產(chǎn)生劑量依賴性的機(jī)械性痛覺(jué)過(guò)敏；而當(dāng)注射GABA 受體激動(dòng)劑時(shí)疼痛反應(yīng)減弱，表明通過(guò)激活脊髓GABA 受體能夠減輕SCI 疼痛，抑制痛覺(jué)中樞敏化現(xiàn)象。

5-羥色胺 (5-hydroxytryptamine, 5-HT) 作為一種內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)在中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛分布，其不同的受體亞型及在神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位可表現(xiàn)出鎮(zhèn)痛與致痛雙重作用[13]。在周圍神經(jīng)系統(tǒng)，5-HT 可直接傳遞傷害性信息或通過(guò)第二信使間接調(diào)控離子通道進(jìn)行信息的整合與傳遞，組織受損時(shí)其表達(dá)增加并興奮傷害性C 纖維，增強(qiáng)傷害性沖動(dòng)傳導(dǎo)，同時(shí)也會(huì)增加炎性因子（如前列腺素E2、緩激肽）的釋放并產(chǎn)生致痛效應(yīng)。SCI 后的周圍神經(jīng)系統(tǒng)5-HT 含量增多，通過(guò)對(duì)傳入的傷害性信息的放大，使神經(jīng)系統(tǒng)傳入沖動(dòng)異常。Sánchez-Brualla等[14]通過(guò)靶向激活5-HT2A 受體使鉀離子-氯離子共轉(zhuǎn)運(yùn)體2 (potassium chloride ion cotransporter 2,KCC2)上調(diào)，顯著減輕SCI 大鼠機(jī)械和熱痛覺(jué)過(guò)敏，并緩解痙攣。

（2）膠質(zhì)細(xì)胞激活

SCI 后的脊髓背角淺層和深層的膠質(zhì)細(xì)胞激活，釋放生物活性物質(zhì)及細(xì)胞因子等，通過(guò)膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)元的互作，增強(qiáng)傷害性傳入，引起并維持病理性疼痛[15]。

星形膠質(zhì)細(xì)胞激活后發(fā)生肥大及增殖，能夠增強(qiáng)初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元在痛覺(jué)傳導(dǎo)通路中對(duì)傷害傳入信號(hào)的持續(xù)反應(yīng)，并在損傷中心周圍形成致密膠質(zhì)瘢痕阻礙神經(jīng)修復(fù)。Chen 等[16]研究顯示，SCI 小鼠的脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞顯著表達(dá)連接蛋白43 (connexin 43, Cx43)，但在小膠質(zhì)細(xì)胞中無(wú)或較少表達(dá)；而敲除Cx43 小鼠SCI 后的痛閾上調(diào)，膠質(zhì)纖維酸性蛋白在4～8 周表達(dá)量下降，能夠抑制持續(xù)性痛覺(jué)過(guò)敏。SCI 后的星形膠質(zhì)細(xì)胞中鈣結(jié)合蛋白S100B 表達(dá)也增加，而分泌到細(xì)胞外的S100B 可進(jìn)一步激活星形膠質(zhì)細(xì)胞。Ishiguro 等[17]在SCI 大鼠腹腔注射S100B 抑制劑 (ONO-2506)，損傷后6 周的大鼠機(jī)械刺激縮足反射閾值和熱縮足反射潛伏期均明顯升高和延長(zhǎng)。

SCI 損傷后，脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞高表達(dá)趨化因子CCL21，可以促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞激活。Honjoh 等[18]發(fā)現(xiàn)CCL21 缺陷的SCI 小鼠小膠質(zhì)細(xì)胞減少，且腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α)、干擾素-γ 表達(dá)也降低，有效緩解了機(jī)械和熱刺激痛敏現(xiàn)象。靜脈注射17β-雌二醇能抑制脊髓背角I-II 層小膠質(zhì)細(xì)胞激活，并降低小膠質(zhì)細(xì)胞中p38 絲裂原活化蛋白激酶 (p38 mitogen-activated protein kinase,p38MAPK)、細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(extracellular signal-regulated kinases, ERK) 活性及白介素-1β (interleukin-1β, IL-1β)、白介素-6 (IL-6)、誘導(dǎo)型-氧化氮合酶和環(huán)氧化酶2 等炎癥介質(zhì)表達(dá)，顯著緩解大鼠機(jī)械性痛敏和熱痛敏[19]。

（3）miRNA 表達(dá)改變

微小核糖核酸 (microribonucleic acid, miRNA)通過(guò)抑制靶信使RNA 轉(zhuǎn)錄和翻譯或促進(jìn)其降解來(lái)調(diào)控基因表達(dá)，在病理性疼痛發(fā)展過(guò)程中起重要作用。SCI 后的miRNA 參與繼發(fā)損傷與修復(fù)過(guò)程，改變病理性疼痛水平。高遷移率族蛋白 B1(high-mobility group box-1 protein, HMGB1)是參與DNA 修復(fù)過(guò)程的重要核蛋白，神經(jīng)損傷后由神經(jīng)元釋放的HMGB1 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中作為內(nèi)源性介質(zhì)可作用于相鄰神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞。Zhang 等[20]發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)結(jié)扎小鼠模型的背根神經(jīng)節(jié)miRNA-142-3p 表達(dá)降低，疼痛反應(yīng)增加；而miRNA-142-3p 表達(dá)增加時(shí)會(huì)降低HMGB1 的miRNA 和蛋白表達(dá)水平，顯著抑制小鼠機(jī)械性痛敏和熱痛敏。Wang 等[21]發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)給予miRNA-139-5p 激動(dòng)劑能夠降低SCI小鼠機(jī)械和熱刺激痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)，并增強(qiáng)SCI 小鼠運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

3.炎癥學(xué)說(shuō)

神經(jīng)系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)的相互作用可能是SCI 疼痛發(fā)生及發(fā)展的原因之一。由SCI 所觸發(fā)的免疫反應(yīng)對(duì)機(jī)體具有雙重作用：既可加重局部組織損傷，也能修復(fù)神經(jīng)。

SCI 觸發(fā)的免疫炎癥反應(yīng)參與神經(jīng)變性及神經(jīng)病理性疼痛過(guò)程，其中促炎因子加重局部組織損傷，抗炎因子修復(fù)損傷。SCI 后T 和B 淋巴細(xì)胞遷移到損傷部位導(dǎo)致多方面的適應(yīng)性免疫反應(yīng)，促炎因子IL-1α、IL-1β、TNF-α 表達(dá)增加向高位中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞傷害性信息，加劇繼發(fā)性損傷，而這些促炎因子亦可通過(guò)促進(jìn)興奮性氨基酸和P 物質(zhì)釋放使受損脊髓背角神經(jīng)元出現(xiàn)敏化，加重疼痛。Yao 等[22]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)妥樂(lè)平 (neurotropin, NTP)是一種從接種牛痘病毒的兔皮膚中分離出來(lái)的非蛋白提取物，通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡對(duì)SCI 微環(huán)境進(jìn)行調(diào)控，可以顯著下調(diào)IL-1α、TNF-α 蛋白表達(dá)，阻礙T 和B 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制免疫系統(tǒng)激活，進(jìn)而改善SCI 后病理性疼痛，并促進(jìn)功能恢復(fù)。Sun 等[23]的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)NTP 保護(hù)神經(jīng)可能是通過(guò)參與炎癥反應(yīng)的磷脂酰肌醇3-激酶-蛋白激酶B (PI3K-Akt)、Janus 激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子(JAK-STAT) 信號(hào)通路促進(jìn)SCI 后的功能修復(fù) 。

IL-10 是機(jī)體內(nèi)源性抗炎因子，Abraham 等[24]對(duì)SCI 后表達(dá)內(nèi)源性IL-10 與缺失IL-10 小鼠不同時(shí)間點(diǎn)的脊髓灰質(zhì)損傷程度和疼痛行為進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)SCI 后能夠正常表達(dá)內(nèi)源性IL-10 的小鼠灰質(zhì)損傷與總損傷體積減小，且小鼠自發(fā)性疼痛相關(guān)行為出現(xiàn)延遲；而缺失IL-10 的小鼠脊髓灰質(zhì)損傷面積增加、疼痛行為加劇及周圍神經(jīng)系統(tǒng)免疫反應(yīng)增強(qiáng)，表明IL-10 具有神經(jīng)保護(hù)作用，能夠改善SCI 后疼痛行為且在損傷早期最為顯著。

4.自主神經(jīng)功能障礙

脊髓T6 及以上高位節(jié)段SCI 后，易發(fā)生自主神經(jīng)反射異常 (autonomic dysreflexia, AD)，且完全性SCI 較不完全SCI 病人的發(fā)生率及嚴(yán)重程度更高。AD 由交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)有害刺激過(guò)度反應(yīng)而產(chǎn)生，而過(guò)度的交感神經(jīng)活動(dòng)則被認(rèn)為是維持慢性疼痛狀態(tài)的重要因素之一[25]。盡管SCI 阻斷了脊髓部分神經(jīng)通路，但仍存在脊髓反射機(jī)制，而脊髓感覺(jué)神經(jīng)元的強(qiáng)烈激活可增強(qiáng)交感神經(jīng)反射、軀體反射。損傷平面以上缺失交感張力能使外周血管舒張；損傷平面以下脊神經(jīng)支配區(qū)受到傷害性刺激后，出現(xiàn)交感神經(jīng)過(guò)度反射。

SCI 后，外周C 纖維傳入能夠使瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1 (Transient receptor potential vanilloid 1,TRPV1)、瞬時(shí)受體電位錨蛋白1 (Transient receptor potential ankyrin 1, TRPA1) 表達(dá)增加，刺激脊髓交感神經(jīng)通路，誘發(fā)持續(xù)性疼痛。全身注射特異性TRPV1 拮抗劑或鞘內(nèi)注射TRPA1 拮抗劑，能減輕大鼠SCI 誘導(dǎo)的后肢機(jī)械痛敏和熱痛敏反應(yīng)[26]。此外，SCI 微環(huán)境中釋放的Glu 及ATP 等物質(zhì)促進(jìn)脊髓感覺(jué)神經(jīng)元敏感，而損傷局部的傷害性C 纖維芽生也會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)回路重組，進(jìn)而促進(jìn)交感神經(jīng)反射和/或疼痛[27]。

二、SCI 后病理性疼痛的臨床治療

1.西醫(yī)治療方法

SCI 病人出現(xiàn)的疼痛具有頑固、多特征性，且不同病人間臨床療效差異較大，目前尚未有療效確切且不良反應(yīng)少的治療方案。

（1）藥物治療

臨床上針對(duì)SCI 后病理性疼痛的藥物治療方法多樣，但通常存在部分病人治療效果不佳或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)現(xiàn)象。臨床治療神經(jīng)病理性疼痛最常用的是抗驚厥藥，其中加巴噴丁類藥物（普瑞巴林、加巴噴丁）較為常用，它不直接作用于GABA 受體，而是通過(guò)與N 型電壓門控鈣離子通道的相互作用或間接作用于NMDA 受體增加抑制性神經(jīng)元活性，同時(shí)也能減少Glu 釋放，抑制傷害性信息傳導(dǎo)[28]。臨床應(yīng)用的三環(huán)類抗抑郁藥物使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中去甲腎上腺素、5-HT 濃度增加，抑制傷害性信息傳導(dǎo)，其中阿米替林最為常用，它對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥狀的SCI 病人的鎮(zhèn)痛療效較佳[29]。臨床上常用于治療急/慢性疼痛的強(qiáng)效中樞作用鎮(zhèn)痛藥物的曲馬多，可通過(guò)弱阿片樣作用和單胺能機(jī)制以及兩者協(xié)同產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究顯示：35例SCI 病人應(yīng)用曲馬多4 周后疼痛強(qiáng)度評(píng)分及損傷嚴(yán)重程度降低[30]。此外，局部使用外用鎮(zhèn)痛劑（如利多卡因、辣椒素）也有助于減輕SCI 疼痛[31]。

（2）外科手術(shù)

機(jī)械性壓迫常使SCI 病人受損脊髓局部微循環(huán)障礙，因此合理的外科手術(shù)能夠?qū)p傷節(jié)段減壓、緩解神經(jīng)壓迫、改善缺氧及缺血等癥狀。前路、后路及前后路聯(lián)合入路是目前常用的硬膜外減壓術(shù)式。前路手術(shù)因暴露血管和神經(jīng)、存在較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)且減壓不徹底等問(wèn)題效果不佳；前后路聯(lián)合手術(shù)能夠解除脊髓前后方的壓迫，減壓效果更為顯著，但創(chuàng)傷較大導(dǎo)致臨床應(yīng)用局限；而后入路手術(shù)減壓能夠?qū)τ材?nèi)減壓且創(chuàng)傷相對(duì)較小，是目前常見(jiàn)的手術(shù)方式[32]。Dreval' 等[33]通過(guò)采用脊髓后根入髓區(qū)切開(kāi)術(shù)治療SCI 疼痛，其早期有效率為89%，晚期（長(zhǎng)達(dá)4 年）為63%。由于臨床SCI 病人病情復(fù)雜，應(yīng)對(duì)不同損傷情況進(jìn)行區(qū)分并選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和方法，術(shù)后聯(lián)合其他治療手段也能提高療效，改善病人癥狀。

（3）物理療法

電針刺激：電針 (electro-acupuncture, EA) 作為一種安全有效的治療手段，在SCI 病人中應(yīng)用較為廣泛，具有良好鎮(zhèn)痛效果。Wei 等[34]表明電針治療SCI 可以調(diào)節(jié)初級(jí)軀體感覺(jué)皮質(zhì)神經(jīng)回路神經(jīng)元胞內(nèi)Ca2+活性，抑制興奮性錐體神經(jīng)元活動(dòng)，進(jìn)而緩解疼痛。

（4）神經(jīng)調(diào)控治療

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療：非侵入性的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) 調(diào)控技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛及安全可靠等特點(diǎn)。吳勤峰等[35]通過(guò)刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的90%，連續(xù)對(duì)18 例SCI 病人治療6 周，病人疼痛明顯改善，且抑郁及焦慮情緒有所好轉(zhuǎn)。然而，rTMS 治療SCI 疼痛的相關(guān)研究還處于早期階段，其刺激靶點(diǎn)和參數(shù)選擇，或聯(lián)合不同刺激靶點(diǎn)是否會(huì)增強(qiáng)療效等問(wèn)題在未來(lái)仍需給予深入研究。

脊髓電刺激：傳統(tǒng)脊髓電刺激 (spinal cord stimulation, SCS) 技術(shù)是通過(guò)在脊柱椎管內(nèi)硬膜外腔植入電極，采用30 Hz～60 Hz 低頻脈沖刺激低閾值的傳入纖維，通過(guò)激活脊髓抑制性中間神經(jīng)元，達(dá)到減弱傷害性傳入的目的。SCS 在改善不完全性脊髓損傷病人疼痛水平方面較完全性損傷病人效果更好，這可能取決于損傷部位與植入的SCS 電極的距離遠(yuǎn)近和殘余完整神經(jīng)纖維數(shù)量[36]。SCS 治療過(guò)程中病人可能會(huì)產(chǎn)生感覺(jué)異?，F(xiàn)象，部分病人難以忍受，療效也會(huì)逐年降低。

爆發(fā)式 SCS 對(duì)完全截癱SCI 病人疼痛有效。與傳統(tǒng)SCS 相比，爆發(fā)式SCS 由40 Hz 的脈沖復(fù)合體組成，每個(gè)脈沖復(fù)合體包含5 個(gè)波寬1 ms，頻率500 Hz 的尖波脈沖，能夠顯著減少異常感覺(jué)的產(chǎn)生并提高治療有效性。研究表明，爆發(fā)式SCS 能抑制完全截癱病人損傷節(jié)段以下的疼痛，包括顯著緩解下肢和足部劇烈疼痛的發(fā)生頻率和強(qiáng)度，且治療效果能持續(xù)3 個(gè)月以上[37]。

（5）其他治療方式

鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛：Kumru 等[38]采用隨機(jī)、雙盲方法對(duì)11 例伴有神經(jīng)性疼痛的SCI 病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射巴氯芬（臨床上唯一使用的GABA 受體激動(dòng)劑）顯著改善病人24 h 內(nèi)疼痛評(píng)分和持續(xù)疼痛癥狀。

心理輔助干預(yù)：SCI 后出現(xiàn)的疼痛癥狀極易引起病人出現(xiàn)焦慮、不安及抑郁等情緒問(wèn)題，同時(shí)這些負(fù)面情緒亦可促進(jìn)病人病理性疼痛的維持和發(fā)展。朱海娜等[39]的研究表明，綜合心理干預(yù)治療能夠顯著改善SCI 病人心理健康水平，緩解SCI 帶來(lái)的焦慮、不安和抑郁等情緒，對(duì)于SCI 后病理性疼痛的治療具有重要價(jià)值。

2.中醫(yī)療法

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為SCI 屬“體惰”和“痿證”范疇，病機(jī)為督脈受損。中醫(yī)辨證論治以“活血化瘀、通絡(luò)復(fù)髓”為要點(diǎn)。川芎嗪能改善脊髓供血循環(huán)并減輕脊髓水腫，可抑制急性SCI 大鼠受損組織中的核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB (nuclear factor kappa B, NF-κB) 生成，同時(shí)增強(qiáng)抑制性kappa 蛋白 (inhibitor kappa B,I-κB) 表達(dá)，對(duì)脊髓功能進(jìn)行一定的修復(fù)[40]。

三、小結(jié)

病理性疼痛作為SCI 常見(jiàn)并發(fā)癥之一，具有發(fā)生率高且難以治愈的特點(diǎn)，且其致痛機(jī)制復(fù)雜。盡管SCI 治療方法多樣，但面對(duì)不同病情的病人應(yīng)制訂合理的方案，通過(guò)多方法聯(lián)合治療以期達(dá)到最佳效果。未來(lái)SCI 后病理性疼痛作為醫(yī)學(xué)難點(diǎn)及熱點(diǎn)之一，亟待進(jìn)一步探索療效顯著且不良反應(yīng)小的治療方案。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。