賀支支應(yīng)用三仁湯辨治驗(yàn)案舉隅

★ 熊建華 劉凡 賀支支（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

賀支支是江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，是第三、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首屆江西省國(guó)醫(yī)名師榮譽(yù)稱號(hào)獲得者。賀支支專注于內(nèi)分泌、血液、腎系疾病的研究，診治疾病強(qiáng)調(diào)審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治，在相關(guān)疑難疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

三仁湯是溫病經(jīng)典著作《溫病條辨》中的一個(gè)名方，原方是治療濕溫初起，邪在氣分，濕重于熱之證［1］，多表現(xiàn)為頭痛惡寒、身重疼痛、午后身熱、舌白不渴等。方中以杏仁開(kāi)宣肺氣，合白蔻仁芳香化濕以宣化上焦之濕；厚樸、半夏苦辛溫以燥中焦之濕；薏苡仁、通草甘淡以滲利下焦之濕；即通過(guò)芳化、苦燥、淡滲以分消三焦以治濕；另用竹葉甘淡寒，清熱除煩以治熱［2］。方以化濕為主，清熱為輔。而脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，故賀支支認(rèn)為本方治療病位偏于中焦的濕熱之證。筆者是賀支支第六批學(xué)術(shù)繼承人，其以此方治療因濕熱互結(jié)、濕重于熱，且病位主要在中焦所引起的疑難病證，常獲良效，茲錄數(shù)例以饗讀者。

1 慢性鼻竇炎（鼻淵）

鼻竇炎在中醫(yī)學(xué)中稱之為“鼻淵”，其慢性者多因濕熱上犯鼻竅所致；該病臨床常見(jiàn)反復(fù)或持續(xù)性鼻塞、涕黃濁量多，嗅覺(jué)不靈敏或消失，鼻內(nèi)紅腫，常伴頭暈頭痛，體倦納差，脘腹脹悶，舌苔黃膩，脈濡或滑數(shù)。治宜宣暢中焦，用三仁湯加味治之。若伴肝氣不暢，情緒低落者可合入四逆散疏肝解郁。濁涕膿多者加蒼耳子、辛夷花通竅排膿。鼻竅紅腫加黃芩、魚(yú)腥草清熱消腫。

患者李某，2019年5月10日初診。因反復(fù)鼻塞流涕10余年，加重1月來(lái)診，曾在外院檢查提示慢性鼻竇炎，現(xiàn)患者鼻塞流濁涕，偶有涕中帶血，頭昏頭痛，思想壓力大，食欲不振，情緒低落，口干欲飲，大便質(zhì)黏，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。賀支支辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻于鼻腔，兼有肝氣不舒，清陽(yáng)不升，濁陰不降。治以清熱除濕、疏肝通竅。方以三仁湯加減，具體方藥：杏仁10g，白蔻仁10 g，炒薏苡仁30 g，厚樸10 g，法半夏10 g，滑石10 g包煎，辛夷花10 g，蒼耳子10 g，桔梗10 g，魚(yú)腥草30 g，防風(fēng)10 g，柴胡10 g，白芍10 g，白芷10 g，甘草6 g，共7劑，水煎服，每日1劑。7 d后復(fù)診患者鼻塞流涕、頭昏頭痛明顯好轉(zhuǎn)，舌脈如故，繼服前方10劑，后諸證大減。

2 慢性支氣管炎

慢性支氣管炎以咳嗽、咯痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)三月，且連續(xù)兩年以上。中醫(yī)學(xué)將其歸于“咳嗽”“痰飲”“喘證”范疇。本病多與痰濕或濕熱犯肺相關(guān)，因于痰熱者，咯痰色黃黏稠不易咯出，伴咽痛口干，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。因于痰濕者，咳聲重濁，痰白質(zhì)稠或稀，易于咯出，晝輕夜重，常伴納呆腹脹，大便稀溏，舌淡苔白或白膩，脈濡滑。基于痰濕犯肺日久?？捎舳療幔瑵裥盀榛家渤裉N(yùn)化熱，或寒痰久遏也可化熱是為痰熱，或濕熱或痰熱犯肺致咳，皆可以三仁湯加減施治。痰熱得化，痰濕易去，咳嗽自平。

患者張某，2019年10月10日初診。患者反復(fù)咳嗽咳痰3年，加重1周在西醫(yī)院診斷為慢性支氣管炎，抗生素治療1周，病情持續(xù)不解，特來(lái)賀支支處就診。癥見(jiàn)：時(shí)有咳嗽、咳聲重濁，痰黏色黃白，難以咯出，胸悶，食欲不振，口干不欲飲，大便不暢，便質(zhì)黏膩，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔白膩干燥，脈滑數(shù)。賀支支辨證為濕熱犯肺，肺失宣降，肺氣上逆而咳嗽，治療以清熱除濕、宣降氣機(jī)、止咳化痰為法，方以三仁湯加減，具體方藥：杏仁10 g，白蔻仁10 g，炒薏苡仁30 g，淡竹葉10 g，厚樸10 g，通草6 g，滑石20 g包煎，法半夏10 g，化橘紅10 g，炒枳殼10 g，桔梗10 g，紫菀10 g，前胡10 g，甘草6 g，共7劑，水煎服，每日1劑。7 d后復(fù)診患者咳嗽、胸悶明顯好轉(zhuǎn)，痰易咯出，唯仍納食欠佳，予以守上方加用炒麥芽15 g、炒稻芽15 g，繼服7劑后，已無(wú)明顯咳嗽咳痰胸悶不適，納食正常。

3 痤瘡

痤瘡又稱尋常痤瘡，屬于中醫(yī)學(xué)的“粉刺”“痤瘡”范疇。臨床以青年男性多見(jiàn)，青年女性相對(duì)少見(jiàn)，多發(fā)生在青春發(fā)育期。其皮損有黑白之分，即白頭粉刺與黑頭粉刺兩種。病情發(fā)展中可產(chǎn)生紅疹、結(jié)節(jié)、膿腫及疤痕。皮損可呈散在性或密集型分布。多發(fā)在面部、胸背部，是一種慢性疾病，發(fā)育期過(guò)后，傾向自愈。本病臨床多由脾胃濕熱而生，其表現(xiàn)伴有大便干結(jié)，小便短赤，納呆腹脹，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。應(yīng)用三仁湯加減施治也甚為恰當(dāng)。

患者熊某，女，30歲，2020年2月12日初診。顏面部痤瘡2年余，曾在多處中西醫(yī)診療，療效欠佳，痤瘡反復(fù)，特來(lái)賀支支處就診。癥見(jiàn)：患者整個(gè)顏面部廣泛痤瘡，下頜部為甚，局部紅腫，間有膿點(diǎn)，自覺(jué)稍感瘙癢，顏面部皮膚油膩，進(jìn)食油膩辛辣食物后痤瘡為甚，口干口苦，納食欠佳，大便黏膩，小便黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。賀支支辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久生毒，上侵于面。治療以清熱利濕、涼血解毒為法，方以三仁湯加減，具體方藥：杏仁10 g，白蔻仁10 g，生薏苡仁30 g，淡竹葉10 g，厚樸10 g，通草 6 g，滑石30 g包煎，土茯苓30 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草20 g，千里光20 g，生地15 g，丹皮10 g，甘草6 g，升麻6 g，共7劑，水煎服，每日1劑。7 d后復(fù)診患者自覺(jué)顏面部痤瘡明顯減少，皮膚油膩好轉(zhuǎn)，局部仍有紅腫，大便較前稀溏。原方減蒲公英，加紫草10 g，繼服10劑，后患者痤瘡進(jìn)一步減少，紅腫消退，皮膚油膩明顯好轉(zhuǎn)，繼服上方半月后基本痊愈。

4 水腫

水腫常見(jiàn)于肺、脾、腎三臟受邪氣所傷或本臟自虛而產(chǎn)生，其證可見(jiàn)頭面四肢，甚至全身浮腫，重者可出現(xiàn)胸水、腹水。《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條指示：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。可見(jiàn)水腫之病，與脾密切相關(guān)。故《證治匯補(bǔ)·濕癥》云：“治濕不知理脾，非其治也”。脾對(duì)水濕運(yùn)化輸布失常，即可發(fā)生不同部位、不同程度、輕重不一的水腫，臨床上濕熱壅于脾為病也不少見(jiàn)，可表現(xiàn)為面目浮腫，咽痛，伴脘悶納呆，尿少便結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。以三仁湯宣暢中焦，疏利水液，清熱除濕，證機(jī)合拍。如涉肺、腎者隨證加減治之。

患者徐某，女，35歲，2019年3月5日初診。因雙側(cè)眼瞼水腫，且顏色黯黑10年余前來(lái)就診，曾在外院多處求診，生化、內(nèi)分泌等檢查均正常，病情持續(xù)不解，患者現(xiàn)雙眼瞼水腫，顏色黯黑，體倦乏力，但頭汗出，活動(dòng)后或者進(jìn)食熱湯后為甚，白帶多，質(zhì)黏，時(shí)有外陰瘙癢，腰膝酸軟，口干欲飲，納差，大便偏干，小便可，夜寐欠安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑數(shù)，雙尺脈弱。賀支支辨證為濕熱上犯，侵犯眼周，兼有腎虛水泛。治療以清熱除濕、補(bǔ)腎利水為法。方以三仁湯加減，具體方藥：白蔻仁10 g，杏仁10 g，炒薏苡仁30 g，厚樸10 g，法半夏10 g，滑石10 g包煎，補(bǔ)骨脂15 g，山茱萸 20 g，藿香10 g，佩蘭30 g，澤瀉30 g，蕎麥花粉5 g，共7劑，水煎服，每日1劑。7 d后復(fù)診，患者眼瞼水腫明顯好轉(zhuǎn)，顏色變淡，頭汗出好轉(zhuǎn)，白帶少，腰酸減。效不更方，繼服15劑，后患者諸癥大減。

總之，三仁湯具有清利濕熱，宣暢氣機(jī)之功效。賀支支臨床只要辨證屬于濕熱互結(jié)、濕重于熱，病位主要趨于中焦脾胃的病證，常選用三仁湯進(jìn)行治療，療效卓著。本文所涉及到的水腫、鼻竇炎、支氣管炎、皮膚痤瘡，雖然疾病不同，但內(nèi)在病機(jī)相似，均為濕熱內(nèi)阻，濕重于熱，病位主要皆在脾，是由于脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生所致。所以都以三仁湯加減治療而取效。充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的理念。

同時(shí)賀支支也經(jīng)常教導(dǎo)學(xué)生，臨床情況每個(gè)個(gè)體均有其差異性，雖然病機(jī)相似，但每個(gè)病人有其各自的特點(diǎn)，所以在應(yīng)用三仁湯時(shí)要適時(shí)加減化裁，才能真正體現(xiàn)中醫(yī)的辨證論治，也才能取得較好療效。如濕熱內(nèi)盛，濕性重濁黏膩，易阻氣機(jī)，需要清熱除濕、兼以調(diào)理氣機(jī)，賀支支常予三仁湯合入四逆散或四磨湯等治之；濕熱內(nèi)盛，彌漫三焦，三焦為手少陽(yáng)經(jīng)，與足少陽(yáng)膽經(jīng)相表里，病人在三仁湯證基礎(chǔ)上?？杉嬗锌诳唷⒀矢?、目眩、寒熱往來(lái)、胸脅苦滿、默默不欲飲食等少陽(yáng)經(jīng)證，治療需清熱除濕、和解少陽(yáng)，此種情況傷寒大家江爾遜常予三仁湯合小柴胡湯加減治之［3］，賀支支深以為然，遵而行之；濕邪內(nèi)盛，脾喜燥惡濕，?？杉嬗衅馓澨撝C，病人可有氣短乏力、納差便溏、舌淡脈弱等表現(xiàn)，就需要在清熱除濕基礎(chǔ)上健脾益氣，可予三仁湯合入六君子湯加減化裁治療；或者病人本為陰虛之體，或熱邪久郁傷陰，而出現(xiàn)濕熱兼陰虛之證，此時(shí)單獨(dú)清熱除濕則進(jìn)一步傷陰，單獨(dú)滋陰則又會(huì)助濕，需要兩則兼顧方可并行不悖，可予三仁湯合入甘露飲加減治之；這些運(yùn)用三仁湯的靈活加減變化充分體現(xiàn)了賀支支審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治的學(xué)術(shù)理念，需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)繼承和發(fā)揚(yáng)。