臨床醫(yī)學(xué)專科教育的問題及對策

李 敏，謝曉素

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，安徽 合肥 230000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院 腫瘤科，安徽 合肥 230000)

中共中央國務(wù)院在2016年10月25日印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]，提出將健康融入所有政策，加強(qiáng)健康人力資源建設(shè)等，為構(gòu)建中國特色衛(wèi)生健康制度體系指明了方向。2017年，國務(wù)院辦公廳進(jìn)一步發(fā)表了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》[2]，要求推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。文中指出，醫(yī)學(xué)教育管理體制的主要目標(biāo)是以“5年醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生教育”為主，“3年臨床醫(yī)學(xué)專科教育+2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)”為補(bǔ)充，共同完善臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。在該醫(yī)學(xué)教育改革機(jī)制下，臨床醫(yī)學(xué)專科教育未來將會面臨控制招生規(guī)模及適應(yīng)農(nóng)村基層崗位的挑戰(zhàn)。過去幾年，我國的臨床醫(yī)學(xué)?？平逃呀?jīng)有了長足的進(jìn)步與發(fā)展，但其中仍存在很多問題需要解決。

一、臨床醫(yī)學(xué)專科教育的重要性

目前，我國臨床醫(yī)學(xué)本科、研究生畢業(yè)生多傾向于到大城市或當(dāng)?shù)卮笮歪t(yī)院就業(yè)，部分社區(qū)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量不足，城市和農(nóng)村及不同區(qū)域間的醫(yī)療水平差距較大。而農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中至關(guān)重要的一環(huán)，醫(yī)療水平相對低下、醫(yī)患溝通欠缺等問題長期存在，需要大量具有一定專業(yè)技能和高素質(zhì)的衛(wèi)生人才填補(bǔ)空缺。雖然本科臨床醫(yī)學(xué)教育為我國基層輸送了大量衛(wèi)生技術(shù)人才，但部分農(nóng)村基層臨床醫(yī)學(xué)全科醫(yī)生仍不足，因此為基層持續(xù)穩(wěn)定地提供衛(wèi)生專業(yè)人才是?？圃盒＝逃闹饕繕?biāo)。

二、當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)?？平逃嬖诘膯栴}

(一)培養(yǎng)時(shí)間不足

我國醫(yī)學(xué)類?？平逃龑W(xué)制為三年，通常用2年時(shí)間進(jìn)行理論知識學(xué)習(xí)，1年時(shí)間實(shí)習(xí)。課程安排和教材都參考醫(yī)學(xué)本科教育，要在2年時(shí)間內(nèi)完成本科4年完成的課程學(xué)習(xí)，老師的教學(xué)時(shí)間緊張，導(dǎo)致每門課程都匆匆?guī)н^。而且?？圃盒W(xué)生的學(xué)習(xí)能力和精力有限，使得醫(yī)學(xué)專業(yè)知識學(xué)習(xí)的廣度和深度都不夠，學(xué)生不能真正掌握任何一門課程，不能為未來從事醫(yī)療崗位打下良好的基礎(chǔ)。而學(xué)生理論基礎(chǔ)知識薄弱，在隨后的1年實(shí)習(xí)期內(nèi)無法適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作，更無法做到理論和實(shí)際的融會貫通。最終，學(xué)生們沒有掌握任何一門專業(yè)技能，沒有能力完成臨床崗位要求的工作，甚至有很多學(xué)生畢業(yè)后無法通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理醫(yī)師資格考試。

(二)實(shí)踐機(jī)會缺乏

我國醫(yī)學(xué)專科院校學(xué)生的培養(yǎng)時(shí)間短，而醫(yī)學(xué)本科教育長達(dá)五年，且專業(yè)型研究生就讀期間、本科畢業(yè)生及科研型研究生畢業(yè)后均需通過3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)時(shí)間長，實(shí)踐機(jī)會更多。相比之下，?？圃盒W(xué)生的實(shí)習(xí)期間的實(shí)踐機(jī)會很少。在我國，學(xué)生進(jìn)入?？圃盒Ｏ鄬θ菀祝瑢W(xué)生基礎(chǔ)薄弱，很多合作辦學(xué)的醫(yī)院不敢讓?？圃盒?shí)習(xí)生參與臨床操作，所以實(shí)踐機(jī)會很少。專科院校附屬醫(yī)院少，與其他三甲醫(yī)院之間的合作少，舉辦的講座和學(xué)術(shù)活動偏少。除此之外，臨床實(shí)習(xí)過程中缺乏有效的考核機(jī)制。由于專科院校的培養(yǎng)計(jì)劃和目標(biāo)不清晰，即使實(shí)習(xí)單位是在教學(xué)質(zhì)量較好的三甲醫(yī)院，帶教老師也會因?yàn)闆]有嚴(yán)格規(guī)范的培養(yǎng)計(jì)劃和目標(biāo)感到無從下手。教學(xué)醫(yī)院的帶教老師通常會參照本科生和規(guī)培生的教學(xué)任務(wù)，將更多的時(shí)間和精力放在基礎(chǔ)扎實(shí)的本科實(shí)習(xí)生和培訓(xùn)過程更為規(guī)范的規(guī)培醫(yī)生身上。這讓?？茖W(xué)員本來就已經(jīng)非常少的臨床實(shí)踐機(jī)會變得更少，進(jìn)一步降低了?？平逃龑?shí)踐技能培養(yǎng)的質(zhì)量。

(三)課程設(shè)置不合理

醫(yī)學(xué)類?？平逃哪康氖桥囵B(yǎng)能勝任基層特定崗位的專業(yè)人才，而現(xiàn)有的課程設(shè)置無法適應(yīng)崗位需求。對于全科醫(yī)生來說，一些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和公共課程，如微生物、寄生蟲、生理、生化、英語等占比過重，而崗位相關(guān)的康復(fù)、檢驗(yàn)、影像、營養(yǎng)等課程安排不足。最重要的專業(yè)課程比如內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)，授課內(nèi)容中要求講解大量少見病、罕見病，這在基層衛(wèi)生工作中應(yīng)用較少，而常見疾病、多發(fā)病的診斷和治療卻學(xué)習(xí)不足，使學(xué)生們學(xué)到的理論知識無法勝任崗位需求。

(四)就業(yè)定位模糊

回顧?？平逃韧哪Ｊ?，無論是課程安排，還是教材選擇都參考本科教育，但無論生源質(zhì)量、培養(yǎng)時(shí)間還是師資力量都無法達(dá)到本科教育的標(biāo)準(zhǔn)，最終培養(yǎng)出來的學(xué)生也無法適應(yīng)基層崗位的要求。現(xiàn)在?？平逃木蜆I(yè)定位是為農(nóng)村基層培養(yǎng)具有一定專業(yè)技能的實(shí)用性人才，這一點(diǎn)與本科教育不同，因此如何按照這一目標(biāo)培養(yǎng)出適合特定專業(yè)崗位的人才就成了?？平逃母锏闹攸c(diǎn)。很多臨床醫(yī)學(xué)專科畢業(yè)生希望畢業(yè)以后可以留在城市或當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)工作和生活，極少數(shù)學(xué)生會在報(bào)考之初就想回到農(nóng)村或基層工作。但目前醫(yī)院及大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)對學(xué)歷要求越來越高，大型三甲醫(yī)院多數(shù)要求博士研究生學(xué)歷，縣級醫(yī)院、部分社區(qū)醫(yī)院也開始要求碩士研究生學(xué)歷，在這樣的就業(yè)形勢下，專科畢業(yè)生的就業(yè)期望與現(xiàn)實(shí)情況形成了巨大的落差。而為了適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高門檻，很多專科院校學(xué)生為了以后的就業(yè)，傾向于在實(shí)習(xí)期考慮提高學(xué)歷，從而避免基層就業(yè)，這無疑是與?？平逃某踔员车蓝Y。

(五)思想教育缺乏

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)高校大學(xué)生有一定的政治思想覺悟和社會責(zé)任感，但思想上仍存在許多誤區(qū)，加之世界觀、價(jià)值觀尚未成型，很容易被外界影響，走入歧途[3]。對很多學(xué)生來說，全科醫(yī)生學(xué)習(xí)僅僅是未來就業(yè)謀生的方式，很少有學(xué)生能意識到醫(yī)生職業(yè)的特殊性，基層的醫(yī)療工作需要面對大量的病人，工作繁重，基層醫(yī)生不僅要具備高度的責(zé)任心，應(yīng)用自己的專業(yè)知識為病人治療疾病，更是要給病人以人文關(guān)懷。在專科院校的教育中，不能只重視專業(yè)技能的培訓(xùn)，而是需要同時(shí)加強(qiáng)思想政治教育，把學(xué)生培養(yǎng)成為具有醫(yī)德的全科醫(yī)生。但目前?？圃盒５乃颊逃狈Γ谡n以理論為主，內(nèi)容晦澀難懂，任課老師對思想政治理論課的重視程度不夠，學(xué)生更是認(rèn)為思政課對就業(yè)毫無幫助，常常有缺課、逃課的現(xiàn)象。

三、對策及分析

(一)改變培養(yǎng)模式，提高師資力量

目前已有多所專科院校開展3+2培養(yǎng)模式，這一變化有效地延長了培養(yǎng)時(shí)間，也給專科教育改革提供了空間?？梢愿鶕?jù)不同專業(yè)調(diào)整學(xué)習(xí)時(shí)間，比如前2.5年學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，0.5年實(shí)習(xí)，后2年參與規(guī)范化培訓(xùn)，或前1.5年學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，實(shí)習(xí)1.5年，再進(jìn)行2年的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。實(shí)習(xí)期間安排三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)常見病的診斷和治療、常用藥物的使用、各種急癥的識別和處理，熟悉未來的工作任務(wù)和環(huán)境。未來臨床醫(yī)學(xué)?？平逃龝?yán)格控制招生規(guī)模，可以整合現(xiàn)有的教師資源，創(chuàng)新教學(xué)方法，嘗試開展“導(dǎo)師制”，日常教學(xué)采用圓桌討論、案例分析等方式，引入行業(yè)內(nèi)的資深從業(yè)人員作為臨床課程聘用教師，選送兼有理論基礎(chǔ)及臨床經(jīng)驗(yàn)的教師集中參加培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，提高教學(xué)質(zhì)量。

(二)針對特定崗位，改革課程內(nèi)容

根據(jù)崗位需要的知識結(jié)構(gòu)，重新調(diào)整課程內(nèi)容及教學(xué)方式。適當(dāng)減少組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生化學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的學(xué)習(xí)時(shí)間，將理論知識融合于內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等臨床學(xué)科及臨床實(shí)踐中，增加對應(yīng)的康復(fù)、影像、檢驗(yàn)等專業(yè)課學(xué)習(xí)，合理地分配各學(xué)科學(xué)習(xí)時(shí)間，形成與相應(yīng)崗位要求相符合的特色專業(yè)培養(yǎng)模式。日常教學(xué)中，合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，結(jié)合基層常見疾病的檢查及診斷，讓學(xué)生對疾病有基本的理解和認(rèn)知，為以后的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。適當(dāng)調(diào)整公共課程內(nèi)容，比如英語。醫(yī)學(xué)?？平逃龑W(xué)生英語基礎(chǔ)差，而且在義務(wù)教育和高中階段的英語學(xué)習(xí)都是以應(yīng)試為目的，如果在?？茖W(xué)習(xí)階段仍然沿用原有的教學(xué)方式，不僅讓學(xué)生覺得枯燥、無法產(chǎn)生興趣，而且即使勉強(qiáng)完成應(yīng)試任務(wù)，也無法在工作中熟練應(yīng)用。?？平逃A段要轉(zhuǎn)換思路，從通識英語過渡到專業(yè)英語學(xué)習(xí)，調(diào)整英語教材、探索有效的課堂形式可能會改變目前英語學(xué)習(xí)不能學(xué)以致用的尷尬現(xiàn)狀[4]。

(三)加強(qiáng)臨床教學(xué)基地建設(shè)，嚴(yán)格把關(guān)培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核

臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，專科教育更是為了培養(yǎng)實(shí)踐技術(shù)性人才，“3+2”培養(yǎng)模式增加了實(shí)習(xí)時(shí)間，學(xué)校也應(yīng)該加強(qiáng)臨床教學(xué)基地建設(shè)，鼓勵(lì)?？圃盒Ｅc大型三甲醫(yī)院及各大附屬醫(yī)院聯(lián)系，建立規(guī)范的臨床教學(xué)基地，設(shè)置完善的培養(yǎng)模式及結(jié)業(yè)考核，提高畢業(yè)生崗位勝任力。助理醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，由于臨床實(shí)習(xí)的特殊性，無法隨時(shí)評估學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，可以通過結(jié)業(yè)考試來評估學(xué)習(xí)成績，結(jié)業(yè)考試可以包括理論考試、臨床技能操作考試、常見病例分析等形式，在實(shí)習(xí)、規(guī)范化培訓(xùn)期間進(jìn)行多次考核，考核不通過不發(fā)放結(jié)業(yè)證，并結(jié)合實(shí)際情況，在后續(xù)的招聘中作為一項(xiàng)參考條件，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性。

(四)改善就業(yè)環(huán)境

已有?？圃盒８鶕?jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際崗位需求，嘗試訂單式的、以就業(yè)崗位為導(dǎo)向的招生[5]，這種方式在入學(xué)之初就能夠讓學(xué)員對以后的工作定位有清晰的了解和認(rèn)知，解決了畢業(yè)生就業(yè)難，專業(yè)不對口的問題，也避免了教育資源的浪費(fèi)。調(diào)查研究表明，工資待遇、工作環(huán)境、個(gè)人發(fā)展空間、工作穩(wěn)定性等因素是影響畢業(yè)生擇業(yè)最主要的原因[6]。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作待遇可以適當(dāng)提高，通過政府撥款等方式改善工作環(huán)境，對于特別艱苦的地區(qū)適當(dāng)發(fā)放補(bǔ)助，給予職稱晉升的政策傾斜，健全工作保障機(jī)制，和醫(yī)院簽訂正規(guī)的聘用合同，通過在基層服務(wù)一定年限后有調(diào)至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院工作的機(jī)會等方式，提供個(gè)人發(fā)展空間。在職人員如果有進(jìn)一步提高學(xué)歷，參加繼續(xù)教育的想法，也應(yīng)該予以支持。

(五)樹立正確的擇業(yè)觀

?？平逃囵B(yǎng)目的明確，入學(xué)之初就可以開展基層意識的培養(yǎng)，開展職業(yè)規(guī)劃課程，普及醫(yī)學(xué)專科培養(yǎng)后基層就業(yè)的政策，讓學(xué)員對就業(yè)形勢有客觀清醒的認(rèn)識，樹立務(wù)實(shí)、正確的擇業(yè)觀。而在當(dāng)前嚴(yán)峻的就業(yè)形勢下，用人單位的學(xué)歷門檻越來越高，很多臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生都無法留在大型醫(yī)院工作，這也讓?？圃盒W(xué)生越來越能接受農(nóng)村基層的工作。

(六)加強(qiáng)思想政治教育

首先，高等?？平逃龖?yīng)當(dāng)提高對思想政治課的重視程度，認(rèn)識到醫(yī)學(xué)類?？婆囵B(yǎng)的是具有醫(yī)德、仁愛精神的醫(yī)生，在日常教育中強(qiáng)化學(xué)生的專業(yè)意識。其次，在教學(xué)中開展心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)療管理?xiàng)l例等課程，讓學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)療領(lǐng)域的不良現(xiàn)象，未來做一名具有職業(yè)道德的醫(yī)務(wù)工作者。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，學(xué)?？梢蕴剿餍碌慕虒W(xué)形式，利用互聯(lián)網(wǎng)、各種網(wǎng)絡(luò)平臺，豐富教學(xué)素材，用視頻、圖片等形式提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。最后，輔導(dǎo)員和任課老師應(yīng)當(dāng)多與學(xué)生溝通交流，加強(qiáng)與學(xué)生家長的聯(lián)系，了解學(xué)生思想動向，并隨時(shí)給出建議，幫助學(xué)生樹立正確的人生觀、價(jià)值觀，避免學(xué)生誤入歧途。

(七)設(shè)置新興崗位相關(guān)專業(yè)

隨著社會的發(fā)展，不斷出現(xiàn)新的職業(yè)需求，醫(yī)學(xué)?？平逃残枰c時(shí)俱進(jìn)，時(shí)刻關(guān)注國家發(fā)展需求，根據(jù)崗位設(shè)計(jì)新的專業(yè)，及時(shí)為國家輸送緊缺的新型技術(shù)型人才。20世紀(jì)90年代以來，中國老齡化進(jìn)程加快，進(jìn)入人口老年化社會。在人口老齡化的大背景下，隨著人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員需要具有醫(yī)療專業(yè)知識，養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)人才成為社會緊缺型人才[7]。國家對養(yǎng)老相關(guān)專業(yè)人才培養(yǎng)也提供了政策支持，因此現(xiàn)有的康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、老年?duì)I養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)等專業(yè)可以適當(dāng)調(diào)整規(guī)模及課程，甚至設(shè)立新的專業(yè)以適應(yīng)未來的崗位需求。我國基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始大力推廣中醫(yī)，鼓勵(lì)西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)，鼓勵(lì)在職基層工作人員學(xué)習(xí)中醫(yī)技術(shù)。針灸推拿、基層中醫(yī)專業(yè)培養(yǎng)也可以在未來的?？平逃姓加幸幌豙8]。

四、結(jié)語

臨床醫(yī)學(xué)專科教育對于壯大基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍、構(gòu)建基層衛(wèi)生服務(wù)體系，意義重大。在推進(jìn)健康中國建設(shè)的過程中，現(xiàn)行專科教育有很多的問題和不足，也將會面臨更多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療改革的進(jìn)一步加深，我國臨床醫(yī)學(xué)?？平逃粩嗤晟疲欢転閲遗囵B(yǎng)出“用得上，留得下”的基層衛(wèi)生人才。