醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制建設(shè)現(xiàn)狀及對策探析

李紹君

(天津市口腔醫(yī)院 天津 300041)

2018年，賀建奎負(fù)責(zé)的“人胚胎基因編輯”技術(shù)引發(fā)學(xué)術(shù)界震動，科研倫理問題成為焦點。2019年 7月24日，中央全面深化改革委員會第九次會議審議通過《國家科技倫理委員會組建方案》，提出加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)范和指導(dǎo)協(xié)調(diào)，推動構(gòu)建覆蓋全面、導(dǎo)向明確、規(guī)范有序、協(xié)調(diào)一致的科技倫理治理體系[1]。2022年3月20日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)科技倫理治理的意見》[2]，再次強(qiáng)調(diào)要健全科技倫理治理體制，加強(qiáng)科技倫理治理制度保障，強(qiáng)化科技倫理審查和監(jiān)管。毋庸置疑，科技倫理已成為國家層面高度重視的議題。醫(yī)院作為醫(yī)學(xué)科研項目實施的重要平臺，科研倫理審查機(jī)制的建設(shè)水平直接影響著整個醫(yī)院的科研能力和科研水平的發(fā)展。

1 醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制建設(shè)現(xiàn)狀分析

相對發(fā)達(dá)國家而言，我國的醫(yī)學(xué)科研倫理審查發(fā)展起步較晚。1988年，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，我國國家科學(xué)技術(shù)委員會頒布《實驗動物管理條例》[3]，對實驗動物的飼育管理、檢疫和傳染病控制，以及應(yīng)用和進(jìn)出口等方面做出了相關(guān)規(guī)定。2003年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī) 范》[4]，提出為確保臨床試驗中受試者的權(quán)益，須成立獨立的倫理委員會。倫理委員會和知情同意書是保障受試者權(quán)益的主要措施，同時詳細(xì)規(guī)定了研究者、申辦者的職責(zé)。2020年的修訂版GCP中再次強(qiáng)調(diào)倫理委員會的職責(zé)是保護(hù)受試者的權(quán)益和安全[5]。2003年，科技部聯(lián)合衛(wèi)生部發(fā)布《人胚胎干細(xì)胞研究倫理指導(dǎo)原則》[6]，要求有關(guān)部門在開展生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人胚胎干細(xì)胞的研究活動中遵守國家有關(guān)規(guī)定，尊重國際公認(rèn)的生命倫理準(zhǔn)則。2006年，科技部頒布《關(guān)于善待實驗動物的指導(dǎo)性意見》[7]，提出“減少、替代、優(yōu)化”的“3R”原則，要求科學(xué)、合理、人道地使用實驗動物。2007年，國家衛(wèi)生部發(fā)布《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》[8](2013年修訂，2016年由國家衛(wèi)計委頒布實施)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會的組建與管理、倫理審查的原則和流程，以及知情同意的審查要點進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定。2016年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》[9](2022年再次修訂)使醫(yī)療器械的臨床試驗管理中的倫理審查也更加有據(jù)可依。在以上各類管理條例和指南辦法的指導(dǎo)下，以醫(yī)院、高校和研究院所為牽頭的涉及到人類受試者、實驗動物研究的科研機(jī)構(gòu)基本上都設(shè)立了倫理委員會，并建立了倫理審查機(jī)制[10]。但從審查資源和審查項目上來說，新藥或醫(yī)療器械臨床試驗的倫理審查機(jī)制的建設(shè)水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于科研項目。目前很多醫(yī)院的科研項目倫理還處于建設(shè)的初期階段，在政策研究、審查批準(zhǔn)、咨詢服務(wù)、教育培訓(xùn)等方面還沒有真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用[11]。

2 科研倫理審查機(jī)制建設(shè)存在的問題

目前醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制建設(shè)存在的問題具體表現(xiàn)在：缺少制度性的指導(dǎo)及監(jiān)管；審查標(biāo)準(zhǔn)不一；委員倫理審查能力不足；跟蹤審查不到位；科研工作者倫理意識相對薄弱等。

2.1 缺少制度性的指導(dǎo)及監(jiān)管

目前國內(nèi)在科研項目倫理審查機(jī)制建設(shè)方面的制度性文件有所缺失，同時缺少針對醫(yī)院科研項目倫理審查監(jiān)管的專門組織。與藥物和器械的臨床試驗相比，藥物與器械的臨床試驗不僅有《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》等規(guī)章制度予以具體指導(dǎo)，還會有不定期由各級藥品監(jiān)督管理部門組織的飛行檢查進(jìn)行相關(guān)督查，這些檢查和督查在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及人的藥物/器械臨床試驗倫理審查管理運行的規(guī)范化。反觀國內(nèi)醫(yī)院的科研項目倫理審查建設(shè)，則缺乏相應(yīng)的具有針對性的指導(dǎo)和監(jiān)管。目前在醫(yī)院已經(jīng)成立的科研項目審查倫理委員會大多是參照藥物GCP、器械GCP及《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等建設(shè)和運行，但是科研項目因與藥物/器械臨床試驗又有立項流程和審查時間的差異，因此，從一定程度上來說，目前的倫理審查并不十分利于科研項目的發(fā)展。

2.2 審查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不完善

目前國內(nèi)科研項目的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，現(xiàn)行的審查標(biāo)準(zhǔn)大多是以參考藥物或醫(yī)療器械的臨床試驗規(guī)范或者憑借委員的經(jīng)驗進(jìn)行界定，于是兩個不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對同一審查文件進(jìn)行審查的結(jié)果很多時候會存在差異。一項科研項目經(jīng)過修改、論證在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理委員會的審查中獲得批準(zhǔn)，但在另一家卻不予批準(zhǔn)。以上情況的發(fā)生在很大程度上會損害倫理委員會的權(quán)威性，也會使研究人員對倫理委員會的審查機(jī)制和審查標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生懷疑，甚至有可能損害研究者的科研熱情。

2.3 委員審查能力仍需進(jìn)一步提高

委員審查能力的高低對于科研項目的科學(xué)性和倫理性具有至關(guān)重要的影響和作用。目前就醫(yī)院倫理委員會委員的倫理審查水平來說，仍然有較大提升空間[12]。科研項目倫理委員會的委員一般涵蓋醫(yī)藥、非醫(yī)藥及法學(xué)、社會學(xué)等相關(guān)專業(yè)的專家。這些專家大多擁有較高的專業(yè)水平和專業(yè)能力，但是作為倫理審查委員，在“倫理專業(yè)性”方面則稍顯不足。原因在于委員倫理審查經(jīng)驗有限，同時沒有接受過系統(tǒng)全面的倫理培訓(xùn)。很多委員對于科研項目的倫理審查往往更多借力于自己的臨床經(jīng)驗和科研經(jīng)驗，更多側(cè)重于試驗的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，對于受試者的安全和權(quán)益的保護(hù)則相對重視度不夠。因此，對委員進(jìn)行專業(yè)的、權(quán)威的、全面的倫理知識培訓(xùn)是十分必要的。但是目前的倫理培訓(xùn)還沒有權(quán)威系統(tǒng)的教材，也缺乏培訓(xùn)合格標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)院倫理委員會的培訓(xùn)都依賴于國家藥品監(jiān)督管理局高級研修學(xué)院或其他協(xié)會主辦的倫理培訓(xùn)和GCP培訓(xùn)，證書的取得則主要取決于聽課的時長和答題的分?jǐn)?shù)。這樣的培訓(xùn)缺乏一定的系統(tǒng)性和連貫性，不利于倫理委員審查能力的持續(xù)提高。

2.4 項目的跟蹤審查仍需落實到位

許多醫(yī)院對科研項目的倫理審查僅限于項目立項前的審查，對于后續(xù)項目進(jìn)展過程中的跟蹤審查和監(jiān)管卻流于形式，缺乏類似藥物/器械臨床試驗中的跟蹤審查步驟[13]。醫(yī)院對于科研倫理審查的重視度不夠是其中的重要原因之一。由于科研倫理委員會相對“獨立”的機(jī)構(gòu)性質(zhì)與不能產(chǎn)生即時利益的公益性特點，使得醫(yī)院對于倫理委員會的組織和建設(shè)關(guān)注度不高。在很多醫(yī)院，專職負(fù)責(zé)倫理委員會工作的人員僅有秘書一人，或秘書也屬于兼職人員，這就導(dǎo)致科研項目在通過倫理審查的實施過程中由于缺乏足夠的工作人員而缺失定期的監(jiān)督和管理[14]。

2.5 對于研究者的宣傳普及還有待加強(qiáng)

醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制建設(shè)中關(guān)鍵的一環(huán)在于研究者自身的倫理意識。目前，研究者倫理意識薄弱是各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的現(xiàn)象。一直以來，醫(yī)院的研究者青睞項目立項和論文發(fā)表，同時科研管理上也多存在“重申報、輕過程”的現(xiàn)象，導(dǎo)致研究者常常忽略臨床科研項目必須要進(jìn)行嚴(yán)格、系統(tǒng)的倫理審查這一重大事項[15]。除此之外，很多研究者對于科研倫理審查的認(rèn)識存在誤區(qū)，將倫理審查等同于走個形式，片面地認(rèn)為倫理審查機(jī)制會增加科研成本，而對科研過程本身幫助并不大[16]。一項研究表明，國內(nèi)目前有50%左右的科研工作者沒有接受過系統(tǒng)的倫理審查培訓(xùn)[17]，缺乏必要的倫理知識會造成研究者在實施研究的過程中忽視受試者的權(quán)益。

3 加強(qiáng)醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制建設(shè)的對策

醫(yī)學(xué)倫理是受試者權(quán)益的保護(hù)屏障，倫理審查機(jī)制的建設(shè)健全是保障醫(yī)院科研項目有效、安全開展的重要基礎(chǔ)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制建設(shè)，在剖析其中問題的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出相應(yīng)的解決對策。

3.1 健全相關(guān)制度和監(jiān)管體系，加快區(qū)域倫理委員會的建設(shè)

加強(qiáng)科技倫理治理這一項重要而緊迫的任務(wù)是加快構(gòu)建有效的科技倫理監(jiān)管機(jī)制，細(xì)化相關(guān)法律法規(guī)和指導(dǎo)原則，規(guī)范各類科研活動。首先，建立專門針對科研倫理建設(shè)的制度性文件，為醫(yī)院科研倫理的建設(shè)提供具體的方向和指導(dǎo)；其次，推動監(jiān)管機(jī)構(gòu)定期到管轄范圍內(nèi)的醫(yī)院及其他研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行科研倫理工作的檢查和指導(dǎo)；最后，發(fā)揮區(qū)域倫理委員會的協(xié)調(diào)作用，加快推進(jìn)區(qū)域倫理委員會的建設(shè)。中共中央辦公廳和國務(wù)院辦公廳于2017年10月8日聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》[18]，表示各地可根據(jù)需要設(shè)立區(qū)域倫理委員會，可根據(jù)具體情況接受委托對臨床試驗方案進(jìn)行倫理審查，以指導(dǎo)臨床試驗機(jī)構(gòu)倫理審查工作。從《意見》可以看出，設(shè)立區(qū)域倫理委員會可以指導(dǎo)和協(xié)調(diào)各研究機(jī)構(gòu)的工作與合作[19]，也可以提供統(tǒng)一的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)。推動建立覆蓋科研項目倫理審查的區(qū)域倫理委員會，充分發(fā)揮其協(xié)調(diào)和指導(dǎo)作用，對于統(tǒng)一審查標(biāo)準(zhǔn)、提高醫(yī)院科研項目的倫理審查效率和審查水平至關(guān)重要。

3.2 提高委員的倫理審查能力，做好委員審查能力的培訓(xùn)

委員倫理審查能力的提高仍有賴于參與培訓(xùn)的質(zhì)量和效果。為了杜絕培訓(xùn)“走過場”，切實讓委員們參加的每一場培訓(xùn)都能夠起到相應(yīng)的作用，可以考慮由倫理委員會辦公室對每次培訓(xùn)組織線下的考核，考核結(jié)果納入委員的年度履職能力考核中。此外，還要為委員尋求多個方面、多個途徑的學(xué)習(xí)和交流平臺，如可以組織委員前往一些科研倫理審查工作進(jìn)行得比較好的單位進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，也可以由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門牽頭，搭建交流平臺，以供委員之間相互交流經(jīng)驗、解疑答惑。

3.3 增強(qiáng)科研人員的倫理意識，提高科研人員倫理水平

倫理審查機(jī)制的存在在于督促科研人員形成科學(xué)的倫理意識，在研究過程中保護(hù)受試對象的權(quán)益。臨床醫(yī)療和科研工作之間是相輔相成的，科研的進(jìn)步依賴于臨床實踐水平的提高，而隨著臨床醫(yī)療工作水平的不斷提高，倫理觀念也應(yīng)當(dāng)隨之提升。定期為研究者提供倫理知識的培訓(xùn)，為想要申請項目的研究者設(shè)置倫理門檻?？梢钥紤]制定規(guī)則，要求每位申請項目的研究者都必須在近期內(nèi)接受過倫理學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)，以此來督促每一位申請項目的研究者都具備合格的倫理知識基礎(chǔ)。除此以外，在醫(yī)院全院職工中開展倫理講座和宣傳，防止一些還沒有申報課題的研究者在做預(yù)實驗時違反科研倫理，保證研究者自己的工作和付出不會因為缺乏倫理知識而在后期審查時變成無用功，這也是很有意義的。

3.4 強(qiáng)化倫理審查在科研項目進(jìn)展中的過程監(jiān)管

醫(yī)院應(yīng)該保證倫理審查覆蓋科研申報、實施乃至結(jié)題、驗收等整個科研過程，同時要做好科研項目的實地訪查、持續(xù)追蹤。也就是說，科研倫理委員會不僅要在項目實施前進(jìn)行倫理審查，在項目實施期間，也要定期對項目進(jìn)行監(jiān)督檢查[20]。

對于科研項目較多的醫(yī)院來說，倫理委員會的工作量可能會相對較大。因此，要加強(qiáng)醫(yī)院科研倫理委員會建設(shè)，配備足夠的工作人員和專家，最好設(shè)倫理委員會辦公室主任一職，以科室主任的身份進(jìn)行倫理審查事項的人員和時間協(xié)調(diào)，保證以醫(yī)院名義獲得的科研課題都能夠順利完成，也保證醫(yī)院在進(jìn)行科研前沿研究中不會因倫理問題發(fā)生重大工作失誤。

4 結(jié) 語

科技創(chuàng)新，倫理先行。醫(yī)院是生物醫(yī)學(xué)研究的前沿陣地，也是主要陣地，建設(shè)和完善科研倫理審查機(jī)制是醫(yī)院科學(xué)研究健康、持續(xù)發(fā)展的重要保障。科研倫理研究和治理的相對滯后，以及相關(guān)審查和監(jiān)管的缺失，都會影響科技事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。推動倫理委員會監(jiān)管體系的建立，加快區(qū)域倫理委員會的建設(shè)；提高委員的倫理審查能力，做好委員審查能力的培訓(xùn)；增強(qiáng)科研人員的倫理意識，提高科研人員倫理水平；同時強(qiáng)化倫理審查在科研項目進(jìn)展中的過程監(jiān)管，保證科研項目的實施運行在正確的軌道上。通過多措并舉，進(jìn)一步完善醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制的建設(shè)，提高科研倫理審查的科學(xué)性和倫理性，促進(jìn)科學(xué)研究的進(jìn)一步發(fā)展。