欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村“三高”慢性病患者的貧困風(fēng)險與管理策略

郭昫澄，謝卓丹，袁 平

1. 湖南師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院（長沙 410081）

2. 認知與人類行為湖南省重點實驗室（長沙 410081）

3. 湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院（長沙 410081）

4. 安仁縣永樂江鎮(zhèn)排山衛(wèi)生院（湖南郴州 423699）

2021年，中國832個貧困縣全部脫貧摘帽，由于發(fā)展條件和水平參差不齊，建立欠發(fā)達地區(qū)幫扶機制對鞏固脫貧攻堅成果和促進社會經(jīng)濟發(fā)展至關(guān)重要。欠發(fā)達地區(qū)，指人均收入、人均投資、基礎(chǔ)設(shè)施、城鄉(xiāng)差距、教育程度、生活水平等發(fā)展程度較低的地區(qū)，它們有一定的經(jīng)濟實力和潛力，但與發(fā)達地區(qū)還有一定差距[1]。受經(jīng)濟實力和醫(yī)療水平的制約，欠發(fā)達地區(qū)居民健康一直是實施健康中國戰(zhàn)略的薄弱環(huán)節(jié)，其中以“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）患者為代表的慢性病群體因健康脆弱性身處貧困邊緣。慢性病作為終身性疾病，具有患病率、并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、死亡率高，知曉率、治療率、控制率低等特征，這類疾病病程較長且發(fā)展緩慢，若未實現(xiàn)良好的病情監(jiān)測和控制導(dǎo)致病情惡化，極易使患者陷入因病致貧、返貧的困境?；颊吒哐獕航】抵R的知曉率、健康生活方式及健康行為形成率、規(guī)范用藥率與有效控制患者血壓水平、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險之間密切相關(guān)[2-3]。近年來，包含心理疏導(dǎo)、健康教育、生活指導(dǎo)、隨訪觀察等的全面護理模式已獲得了良好的慢性病防治效果[4]。雖然已有研究對“三高”慢性病的管理策略進行了較為深入的探討，但針對欠發(fā)達地區(qū)“三高”慢性病的管理策略研究還相對不足。欠發(fā)達地區(qū)的“三高”慢性病患者由于醫(yī)療資源相對稀缺，病情惡化與貧困風(fēng)險較大，在疾病管理方面存在巨大挑戰(zhàn)。本研究在分析欠發(fā)達地區(qū)“三高”慢性病患者潛在生活風(fēng)險的基礎(chǔ)上，針對性探討慢性病管理策略，為健全和完善脫貧地區(qū)健康危險因素控制的長效機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

A縣曾是羅霄山片區(qū)扶貧縣之一，2019年3月，經(jīng)湖南省人民政府批準(zhǔn)正式脫貧摘帽。但作為勞動力輸出縣和農(nóng)業(yè)縣，A縣缺乏強有力的財政收入來源，經(jīng)濟發(fā)展較為落后，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對匱乏，多方因素制約著當(dāng)?shù)鼐用窠】邓降奶岣摺樘嵘圆』颊叩纳钯|(zhì)量，A縣組建了200余個公共衛(wèi)生服務(wù)團隊，對慢性病患者進行定期隨訪與體檢等服務(wù)。

本研究選取A縣P鄉(xiāng)作為調(diào)研地點，針對P鄉(xiāng)下轄7個村落的“三高”慢性病患者開展問卷調(diào)查。以單個村落為單位，對每個村落的“三高”患者隨機進行詢問式書面問卷調(diào)查20～40份，調(diào)查時間為2020年10月—11月。本研究已通過湖南師范大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)（倫審科2021 第402號），所有研究對象均由本人簽署了知情同意書。

1.2 理論框架

社會生態(tài)系統(tǒng)理論將人類及其生活環(huán)境如家庭、機構(gòu)、團體、社區(qū)等作為一種社會性的生態(tài)系統(tǒng)，強調(diào)每個人的生存環(huán)境應(yīng)該是一個完整的生態(tài)系統(tǒng)，即由一系列相互聯(lián)系的因素構(gòu)成的一種功能性整體[5-6]。該理論的焦點主要在于研究個人與環(huán)境之間的交流和轉(zhuǎn)換，并且認為個人與環(huán)境是相互統(tǒng)一的系統(tǒng)，包括微觀系統(tǒng)、中觀系統(tǒng)和宏觀系統(tǒng)[7]。微觀系統(tǒng)即個人系統(tǒng)，包括影響個人的生理、心理等子系統(tǒng)；中觀系統(tǒng)指與個人相關(guān)的小規(guī)模群體，如社區(qū)、家庭和其他社會團體等；宏觀系統(tǒng)指比小規(guī)模群體更大一些的社會系統(tǒng)，包括政府組織機構(gòu)、文化、政策等?！叭摺甭圆』颊卟∏楣芾砉ぷ鲝?fù)雜多變，其因病致貧返貧風(fēng)險與多方因素密切相關(guān)，本文基于社會生態(tài)系統(tǒng)理論進行分析，其中，微觀系統(tǒng)指患者個人的健康素養(yǎng)，中觀系統(tǒng)指患者與家庭成員在健康方面的互動，宏觀系統(tǒng)主要包括針對“三高”慢性病患者的醫(yī)療政策等。

1.3 調(diào)查問卷

問卷編制主要基于國家衛(wèi)健委編制的城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測問卷，選取了該問卷中健康知識與理念素養(yǎng)、健康生活方式及行為素養(yǎng)兩部分內(nèi)容，結(jié)合調(diào)研對象的實際情況進行改編。最終版調(diào)研問卷內(nèi)容包括“三高”慢性病患者的基本信息和健康素養(yǎng)兩方面?；拘畔ㄕ{(diào)研對象的性別、年齡、患病類型、疾病支出占比；健康素養(yǎng)包括患者不健康行為、健康知識、家庭成員健康方面的互動等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析，計數(shù)資料以例數(shù)與百分比表示，并進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共計發(fā)放問卷200份，回收有效問卷198份，有效回收率為99.0%。患者平均年齡為58歲，其中男性77名、女性121名。慢性病患病高發(fā)年齡段主要集中在56歲及以上，占患者總數(shù)的66.6%，其中最年輕的僅28歲，最年長的為75歲?；疾☆愋头矫妫愿哐獕汉吞悄虿』颊呔佣?，詳見表1、表2。

表2 “三高”慢性病患者基本情況Table 2. Basic characteristics of patients with the "3 highs"

2.2 “三高”慢性病患者健康素養(yǎng)狀況

慢性病患者健康素養(yǎng)調(diào)研中，132人（66.7%）認為健康狀況受生病時及時治療影響，僅56人（28.3%）重視預(yù)防知識對健康狀況的影響。被問到對預(yù)防知識的看法時，僅61人（30.8%）認為預(yù)防知識是必備的，126人（63.6%）認為預(yù)防知識只能幫助患者生病時進行有效治療，11人（5.6%）認為預(yù)防知識在健康狀況下無用，說明欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村“三高”慢性病患者對預(yù)防知識未予以重視，將影響預(yù)防關(guān)口前移任務(wù)的完成。慢性病患者用藥依從性方面，152人（76.8%）表示能很好地執(zhí)行醫(yī)囑，36人（18.2%）表示有時間就執(zhí)行醫(yī)囑，10人（5.0%）覺得沒用不必執(zhí)行醫(yī)囑，具體見表3。

表3 “三高”慢性病患者健康素養(yǎng)相關(guān)信息Table 3. Health literacy related information of patients with the "3 highs"

2.3 “三高”慢性病患者家庭人力資本受損狀況

調(diào)研顯示，6人（3.0%）認為病情基本不影響家庭正常生活與工作，19人（9.6%）認為影響一般，82人（41.4%）認為病情基本影響家庭正常生活與工作，91人（46.0%）認為病情對工作與生活具有重要影響。慢性疾病對患者人力資本的損傷較為普遍，導(dǎo)致大部分慢性病患者只能從事一些比較輕松、體力消耗較少的工作，進而影響家庭收入。

2.4 “三高”慢性病患者家庭因病支出狀況

本次調(diào)研中，每年因病支出費用占比約家庭收入0%～30%、31%～60%、61%～90%、90%以上四個區(qū)間的人數(shù)分別為161人（81.3%）、25人（12.6%）、10人（5.0%）、2人（1.0%）。 因病支出占家庭收入60%以上的慢性病患者的共同之處在于突發(fā)的病情惡化，如腦卒中、心肌梗死等費用較大的疾病，這給家庭經(jīng)濟造成了巨大壓力，甚至在享受了大病醫(yī)保與特殊門診政策后，仍瀕臨因病致貧、返貧的風(fēng)險。

3 討論

3.1 “三高”慢性病患者的貧困風(fēng)險因素

“三高”慢性病的致病成因包括遺傳因素與不良飲食、吸煙、酗酒、精神緊張等環(huán)境因素和肥胖、年齡增加、服用特定藥物等誘發(fā)因素[8-10]。《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》指出，2019年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的88.5%，其中心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%，提示慢性病防控工作依然艱巨[11]。欠發(fā)達地區(qū)因醫(yī)療資源不足、居民健康素養(yǎng)相對較低、經(jīng)濟落后等先天劣勢，在“三高”慢性病管理工作上面臨著更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

首先，“三高”患者健康素養(yǎng)較低成為陷入貧困的隱憂。健康素養(yǎng)指人們獲取、理解、采納健康信息和服務(wù)，并利用以上提供的信息和服務(wù)做出正確的決策來促進和維持自身健康的能力[12]。慢性病患者的健康素養(yǎng)主要表現(xiàn)為重視健康知識、遵從醫(yī)囑以防止病情惡化引起并發(fā)癥等嚴(yán)重后果。在實際情況中，健康素養(yǎng)水平的高低直接決定“三高”慢性病患者是否能有效控制病情，延緩病情惡化。國家相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年我國城市居民健康素養(yǎng)水平為28.08%，農(nóng)村居民為20.02%[11]，表明我國農(nóng)村居民的健康素養(yǎng)水平較城市居民仍有較大差距，這對實現(xiàn)欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村“三高”患者的健康管理較為不利。本調(diào)研結(jié)果亦顯示，欠發(fā)達地區(qū)部分患者用藥依從性差，健康素養(yǎng)較低，對慢性病的危害缺乏客觀認識，未意識到病情一旦惡化不僅需要支出大筆醫(yī)療費用，還會損耗人力資本，甚至喪失勞動能力，埋下因病致貧、返貧隱患。

其次，家庭整體人力資本受損導(dǎo)致收入型貧困。家族遺傳因素是“三高”慢性病患者的重要致病成因。相關(guān)研究已證明，高血壓的遺傳趨勢較為明確，個體高血壓風(fēng)險的30%～50%歸因于遺傳因素，如原發(fā)性高脂血癥與糖尿病具有明顯的遺傳傾向和家庭聚集性[13-15]。因此，“三高”慢性病的遺傳特征導(dǎo)致了家庭人力資本受損的代際傳遞，對家庭的當(dāng)期收入與未來收入產(chǎn)生重要影響，甚至使其陷入收入型貧困。收入型貧困，指人們在財富等物質(zhì)方面的收益匱乏而難以維持基本生活需求的一種貧困狀態(tài)[16]。欠發(fā)達地區(qū)慢性病人群收入型貧困主要是由于患者人力資本受損，影響或喪失勞動能力，導(dǎo)致低收入或無收入，從而陷入生活困境[17]。因此，厘清慢性病家庭整體人力資本受損與收入型貧困之間的聯(lián)系是識別并規(guī)避因病致貧、返貧風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。本次調(diào)研顯示，近半數(shù)患者認為病情對家庭正常生活與工作產(chǎn)生重要影響，可見慢性疾病對患者人力資本的損傷較為普遍。欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村“三高”慢性病對人力資本的損傷包括對患者本人及其家庭整體人力資本的損傷，體現(xiàn)為對家庭當(dāng)前收入與未來收入的雙重負面作用。一方面，疾病對身體造成損傷，“三高”慢性病患者可從事的工作種類大大受限，工作范圍被縮窄，影響患者當(dāng)前收入水平；另一方面，慢性病的遺傳特性造成健康能力較低的代際傳遞，家庭后備勞動力素質(zhì)提升受到制約，影響家庭未來的收入水平。在實際情況中，欠發(fā)達地區(qū)“三高”慢性病患者家庭，一旦有一人病情惡化至失去自理能力，預(yù)示著人力資本的失去和家庭收入的低增長甚至負增長，由此轉(zhuǎn)變?yōu)槭杖胄拓毨Ъ彝ァ?/p>

最后，災(zāi)難性支出導(dǎo)致支出型貧困。宏觀系統(tǒng)主要反映在政策層面，具體表現(xiàn)為“三高”慢性病病人享受的包括門診特殊疾病、大病醫(yī)保、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等政策。例如某些地區(qū)推行城鄉(xiāng)居民大病保險,城鄉(xiāng)居民整體個人自付醫(yī)療費用大幅下降,因病返貧、致貧局面得到較大改善。但在實際運行過程中，大病保險也面臨著合規(guī)費用限定條件較多，實際保障能力有限，農(nóng)村大病患者自付經(jīng)濟負擔(dān)仍較重等問題[18-19]。此外，門診特殊疾病政策將患病率高、病情重、病程長、易復(fù)發(fā)的病種納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范疇，在一定程度上緩解了患者“看病貴”的問題，但也存在特殊疾病認定標(biāo)準(zhǔn)較為模糊和寬泛、鑒定流程繁瑣、基本醫(yī)?；饓毫^大等問題，從而影響政策的“兜底”作用[20]。本次調(diào)研中，因病支出占家庭收入60%以上的慢性病患者的共同之處在于突發(fā)的病情惡化，如腦卒中、心肌梗死等費用較大的疾病，表明災(zāi)難性支出對低收入家庭與邊緣人群打擊沉重。受地區(qū)間經(jīng)濟水平差距影響，各地政策扶助力度與政策服務(wù)水平參差不齊，對欠發(fā)達地區(qū)“三高”慢性病患者而言，雖然用于日常服用的藥物支出在國家特殊門診相關(guān)政策報銷下占家庭收入比重較小，但家庭實際儲蓄往往無力應(yīng)對病情惡化導(dǎo)致的持續(xù)性大筆醫(yī)療支出，而大病醫(yī)保在實際運行過程中有藥物報銷類別限制、起付線等要求，無法實現(xiàn)全面有效的保障作用。慢性病患者一旦病情惡化至腦卒中、急性心肌梗死等重大疾病，通常使一個家庭產(chǎn)生災(zāi)難性支出，并迅速陷入支出型貧困。因病支出型貧困是指因患病導(dǎo)致醫(yī)療費用等剛性支出較大，超過家庭承受能力或基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的貧困狀態(tài)[21]。

3.2 “三高”慢性病患者的管理策略

基于“三高”慢性病患者的貧困風(fēng)險分析，提出如下建議。

第一，提高欠發(fā)達地區(qū)“三高”患者健康素養(yǎng)，維護健康人力資本是防貧關(guān)鍵。首先，患者應(yīng)樹立對“三高”慢性病的正確認識，通過專業(yè)醫(yī)生的幫助從病理、疾病特征等方面了解慢性病，對“三高”給予充分重視。其次，樹立正確的預(yù)防意識，遵從醫(yī)囑實現(xiàn)病情有效控制，自覺嚴(yán)格把好病情惡化關(guān)。最后，充分發(fā)揮主觀能動性，在“健康是自己的”觀念引導(dǎo)下強化健康保護措施執(zhí)行意識，鞏固健康行為的一致性。

第二，有效切斷“三高”慢性病患者致病風(fēng)險因素的代際傳遞是提升家庭整體健康質(zhì)量的重要途徑，也是切斷貧困風(fēng)險代際傳遞的重要環(huán)節(jié)。未來應(yīng)進一步加強以家庭為單位的健康管理模式。首先，以家庭為單位，家中常備“三高”相關(guān)測量儀器，家庭各成員主動掌握自身健康狀況；其次，家庭成員應(yīng)監(jiān)督患者養(yǎng)成合理飲食、規(guī)范用藥等健康行為，制止吸煙、酗酒等不良習(xí)慣；最后，對有遺傳風(fēng)險但未患病的其他家庭成員的健康予以重視，利用接受的健康知識實現(xiàn)預(yù)防關(guān)口前移，致力于家庭整體人力資本的提升。

第三，健全醫(yī)療救治、科技支撐、物資保障體系，打造多領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展的健康保障體系是突破當(dāng)前欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平發(fā)展瓶頸的關(guān)鍵助推力。首先，突出家庭醫(yī)生對“三高”慢性病患者的病情管理作用。一方面，家庭醫(yī)生應(yīng)通過定期隨訪、指導(dǎo)用藥等，對患者進行病情動態(tài)監(jiān)控，及時為“三高”患者建檔立卡，阻緩患者病情惡化；另一方面，應(yīng)豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，擴大預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健等衛(wèi)生物資采購范圍以適應(yīng)患者個性化健康需求，完善欠發(fā)達地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備。其次，強化大病醫(yī)保與門診特殊政策對欠發(fā)達地區(qū)“三高”慢性病患者的救助功能。一方面，著力促進政策可持續(xù)性發(fā)展，實行城鄉(xiāng)或區(qū)域差異性的籌資機制，促進大病保險的公平性[20]；另一方面，提升政策的服務(wù)質(zhì)量，破除政策在實際運行中的障礙，盡可能納入目錄外部分療效確切但需自費的藥品，對門診特殊政策手續(xù)復(fù)雜等難題進行攻關(guān)，促進患者公平全面地享受政策優(yōu)惠[18]。同時，避免信息不對稱造成患者未享受醫(yī)療費用報銷的情況，加大政策的宣傳力度，有效減輕患者負擔(dān)。最后，加強信息系統(tǒng)建設(shè)，打破基層與上級單位之間的信息壁壘，發(fā)揮遠程醫(yī)療平臺對基層醫(yī)療服務(wù)能力的推動作用，推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果在慢性病防治工作中的應(yīng)用，充分利用信息技術(shù)，推進預(yù)約診療、在線隨診、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，為欠發(fā)達地區(qū)“三高”慢性病治療提供技術(shù)支持，持續(xù)推動醫(yī)療技術(shù)、人才、資金等衛(wèi)生資源下沉基層，促進基層醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

本研究也存在一定的局限性。首先，采用隨機書面問卷方式進行調(diào)研，問卷的答案與訪問對象的理解能力有直接關(guān)系，具有一定主觀性。其次，為了更好地了解欠發(fā)達地區(qū)“三高”慢性病患者的健康管理，不同地區(qū)間的橫向比較能夠獲得更科學(xué)合理的結(jié)果，本文僅以A縣P鄉(xiāng)為例，樣本代表性有限，未來應(yīng)盡可能的擴大樣本量，實現(xiàn)跨地區(qū)調(diào)研。