循證醫(yī)學(xué)課程體系的建設(shè)與實(shí)踐
——以武漢大學(xué)為例

王云云，王?宇，黃?笛，閻思宇，黃?橋，郭?毅，靳英輝，5，曾憲濤

1.?武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室（武漢?430071）

2.?武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢?430071）

3.?武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢?430071）

4.?循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心武漢大學(xué)分中心（武漢?430071）

5.?Cochrane中國協(xié)作網(wǎng)執(zhí)委會（武漢?430071）

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine）打破了既往經(jīng)驗(yàn)式臨床決策模式，在優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮出日益重要的作用[1]，其在醫(yī)學(xué)教育中的重要作用愈加凸顯，是醫(yī)學(xué)生未來進(jìn)行科學(xué)臨床決策的基礎(chǔ)。在《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》《醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)與指南》《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》中，均明確強(qiáng)調(diào)應(yīng)開展循證醫(yī)學(xué)教育，將提升循證醫(yī)學(xué)能力作為醫(yī)學(xué)生必須達(dá)到的技能目標(biāo)之一[2-4]。研究證實(shí)，循證醫(yī)學(xué)教育有助于提高醫(yī)學(xué)生批判性思維能力、解決臨床實(shí)際問題的能力與創(chuàng)新能力，可以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性[5-7]。

目前，循證醫(yī)學(xué)課程已在我國許多院校開設(shè)，涉及臨床、基礎(chǔ)、預(yù)防、護(hù)理、檢驗(yàn)、口腔、藥學(xué)等專業(yè)，并取得了一定的成效。但仍有需要思考的地方：一是并非所有醫(yī)學(xué)院校都具備開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程的師資力量；二是已開設(shè)的院校并非都構(gòu)建了符合不同層次培養(yǎng)需求的相關(guān)課程體系；三是如何通過課程切實(shí)提升學(xué)生解決臨床實(shí)際問題和促進(jìn)健康的能力、批判性思維能力、信息管理能力以及終身學(xué)習(xí)能力；四是如何與現(xiàn)代信息技術(shù)深度融合，構(gòu)建共享的醫(yī)學(xué)教育資源；五是如何有效將思政融入課程的教學(xué)建設(shè)。

武漢大學(xué)自2004年由郭毅教授在湖北省率先開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程以來[8]，經(jīng)過18年持續(xù)探索該課程對我校醫(yī)學(xué)不同專業(yè)、不同教育層次學(xué)生的適用性和差異性，陸續(xù)開設(shè)了多個(gè)課程門類，完成了教研室的創(chuàng)建、師資力量的構(gòu)建以及課程體系的打造，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生全覆蓋，有效將循證醫(yī)學(xué)教育特色融入新時(shí)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)進(jìn)程中。本文對此進(jìn)行概述，以期為我國循證醫(yī)學(xué)教育提供參考。

1 循證醫(yī)學(xué)課程體系的定位及建設(shè)思路

開展循證醫(yī)學(xué)課程體系建設(shè)，可以將循證醫(yī)學(xué)課程體系的定位、教學(xué)模式的改進(jìn)、教學(xué)評價(jià)方法的制定、師資力量的培育四個(gè)方面作為教學(xué)改革的著力點(diǎn)，并持續(xù)完善，推動解決循證醫(yī)學(xué)教育與臨床主干（內(nèi)科、外科、婦科、兒科等）及基礎(chǔ)通識課程（生物信息學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、實(shí)驗(yàn)動物學(xué)、流行病學(xué)等）融合不足、高質(zhì)量互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)資源引入方法缺乏、課程內(nèi)容與臨床綜合能力培養(yǎng)不平衡、課程體系建設(shè)靈活性不足等問題。

循證醫(yī)學(xué)教育聚焦臨床或人群健康問題，涉及文獻(xiàn)信息檢索與處理、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、基礎(chǔ)研究的理論與知識等方面，與臨床主干和基礎(chǔ)通識課程存在交叉之處，亟需有效融合的途徑，這對幫助學(xué)生做好課程內(nèi)容的銜接、避免不必要的重復(fù)，提高教學(xué)質(zhì)量是十分必要的?？煽紤]從兩方面入手：首先，在循證醫(yī)學(xué)課程講授期間，教師應(yīng)鼓勵醫(yī)學(xué)生結(jié)合自身專業(yè)方向，將循證醫(yī)學(xué)知識有效融入臨床主干課程中，如循證醫(yī)學(xué)資源檢索學(xué)習(xí)中，教師可引導(dǎo)學(xué)生基于自身專業(yè)某個(gè)具體的臨床問題，提交相應(yīng)檢索報(bào)告，鍛煉其運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法查找專業(yè)領(lǐng)域證據(jù)的能力；其次，與相關(guān)教研室，如內(nèi)科學(xué)教研室開展學(xué)科間教學(xué)研討會，結(jié)合學(xué)生反饋情況，針對各學(xué)科授課交叉內(nèi)容進(jìn)行討論，通過調(diào)整課程教學(xué)目標(biāo)、課程先后順序、教學(xué)內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)以達(dá)成醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)。

如圖1所示，結(jié)合國家對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)要求以及我校5年制、“5+3”和8年制臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，本團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了循證醫(yī)學(xué)課程體系，并隨著教學(xué)實(shí)踐和研究的深入，持續(xù)進(jìn)行更新和完善。該體系在課程開設(shè)、教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)時(shí)，充分考慮了醫(yī)學(xué)生教育的承啟性和階梯性。承啟性體現(xiàn)為與臨床主干課程及基礎(chǔ)通識課程的銜接，明確以解決臨床問題為導(dǎo)向的教學(xué)目標(biāo)，將教學(xué)內(nèi)容立足于臨床，側(cè)重于交叉內(nèi)容的教學(xué)；階梯性體現(xiàn)為本科生、碩士生、博士生課程及其教學(xué)目標(biāo)的區(qū)別化、遞進(jìn)性，全方位考慮醫(yī)學(xué)生的系統(tǒng)性培養(yǎng)模式。經(jīng)初步教學(xué)實(shí)踐證實(shí)，該體系的課程設(shè)置具有完整性、系統(tǒng)性和規(guī)范性，融通了循證醫(yī)學(xué)課程、臨床主干課程和基礎(chǔ)通識課程之間的內(nèi)容，能夠很好地服務(wù)于學(xué)生臨床實(shí)踐能力、創(chuàng)新思維能力、臨床思維能力、臨床診療能力、科研創(chuàng)新潛質(zhì)的培養(yǎng)。

圖1 武漢大學(xué)循證醫(yī)學(xué)系列課程設(shè)置Figure 1. The series of evidence-based medicine courses in Wuhan University

2 循證醫(yī)學(xué)課程體系的建設(shè)路徑及措施

2.1 創(chuàng)新“1+4”的課程教學(xué)模式

教學(xué)方法是教師傳授知識的重要手段，是在師生之間建立有效鏈接的必要方式。自循證醫(yī)學(xué)教育面向醫(yī)學(xué)生以來，有關(guān)其教學(xué)方法的探討性研究屢見不鮮。綜合而言，現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式多聚焦如何提高本課程或某節(jié)授課內(nèi)容的教學(xué)質(zhì)量，常以問題為中心的教學(xué)法、案例教學(xué)法、基于“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺”的教學(xué)模式等為主[8]。有研究顯示，上述方法在循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中具有較好的實(shí)施效果[9]。但少有教學(xué)單位全方位、多角度關(guān)注循證醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的重要角色，并圍繞醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)發(fā)展系統(tǒng)地開展教學(xué)工作。在培養(yǎng)符合社會需求的醫(yī)學(xué)人才的教學(xué)歷程中，實(shí)施多樣化的循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式是十分必要的。因此，本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)建了以課堂教學(xué)為主，線上教學(xué)、學(xué)術(shù)培訓(xùn)、科研實(shí)踐和課外競賽為輔的“1+4”教學(xué)模式。

該模式中，課堂教學(xué)以傳統(tǒng)式面對面授課為主，線上教學(xué)以循證醫(yī)學(xué)MOOC為主，該課程遵循以學(xué)生發(fā)展為中心的教學(xué)設(shè)計(jì)理念，在課程教學(xué)內(nèi)容結(jié)構(gòu)、教學(xué)策略及活動、過程考核三個(gè)方面充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位，于2020年9月23日正式上線。學(xué)術(shù)培訓(xùn)以國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目為依托，面向全國舉辦循證醫(yī)學(xué)教學(xué)與研究的學(xué)術(shù)會議或培訓(xùn)班，豐富學(xué)生課外專業(yè)學(xué)習(xí)資源，為學(xué)生搭建了與專業(yè)領(lǐng)域?qū)W者交流的平臺?？蒲袑?shí)踐以鼓勵學(xué)生從自身興趣出發(fā)、自主選題或跟隨導(dǎo)師課題項(xiàng)目的方式，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、追求創(chuàng)新、求真務(wù)實(shí)的能力，已有研究顯示項(xiàng)目驅(qū)動式教學(xué)可以提高學(xué)生的科研能力[10]。課外競賽主要是鼓勵學(xué)生聚焦臨床實(shí)際問題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，將知識實(shí)踐化，積極參與學(xué)術(shù)競賽與交流活動，鍛煉團(tuán)隊(duì)協(xié)作、與人溝通等綜合能力。

“1+4”教學(xué)模式充分利用信息化技術(shù)將課堂教學(xué)與臨床實(shí)際相聯(lián)系、課內(nèi)學(xué)習(xí)和課外實(shí)踐相結(jié)合，將循證醫(yī)學(xué)理念及知識通過啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式教學(xué)方法融入教學(xué)各環(huán)節(jié)，多方面、多維度鍛煉學(xué)生，既培養(yǎng)了學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的理解、掌握和運(yùn)用能力，又可以強(qiáng)化學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題及解決問題的能力。

2.2 建立全過程“教”與“學(xué)”的評價(jià)方式

教學(xué)評價(jià)是教學(xué)活動的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)其反饋結(jié)果進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等，是保持教學(xué)活動新鮮活力的重要步驟。教學(xué)評價(jià)涉及對教師的教學(xué)工作、學(xué)生的學(xué)習(xí)效果兩個(gè)方面的評價(jià)。前者多通過教學(xué)管理人員督導(dǎo)與考核、教師互評、學(xué)生評估等方式完成；后者是現(xiàn)今教學(xué)工作者研究的熱點(diǎn)，著力于學(xué)生各階段學(xué)習(xí)效果的評估，多采用形成性、終結(jié)性評價(jià)。形成性評價(jià)旨在通過辨別教學(xué)方案、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)過程等可能存在的問題，及時(shí)調(diào)整，進(jìn)而提高正在進(jìn)行的教學(xué)活動的質(zhì)量[11]。其中，課堂評價(jià)、小組討論是最常見的課堂形成性評價(jià)方式[12]。終結(jié)性評價(jià)是在課程教學(xué)活動結(jié)束后進(jìn)行的評價(jià)，主要評估學(xué)生對所授課程知識的掌握情況和技能水平，多以紙筆考試為主要形式[13]。

合理設(shè)置教學(xué)評價(jià)方法需綜合考量教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容及授課對象特點(diǎn)等，強(qiáng)化教學(xué)評價(jià)對教學(xué)質(zhì)量改進(jìn)的重要作用。例如，針對單一線下課程，我校在循證醫(yī)學(xué)系列課程教學(xué)評價(jià)上，聚焦本科生、碩士生、博士生和留學(xué)生的教學(xué)目標(biāo)和課程特點(diǎn)，采用多樣化的教學(xué)評價(jià)考核方法，建立了比例分配合理的形成性、終結(jié)性相結(jié)合的全過程評定體系（表1）。形成性評價(jià)以提交平時(shí)作業(yè)、課堂討論為主，終結(jié)性評價(jià)以參與期末考試（本科生）或撰寫科研報(bào)告（碩、博士生）為主。

表1 2017—2020年單一線下課程評價(jià)考核方法與分配比例Table 1. Curriculum evaluation methods and proportional distribution from 2017 to 2020

當(dāng)前，“互聯(lián)網(wǎng)+ ”背景下混合式教學(xué)已成為應(yīng)對信息化教育的必然趨勢。如何平衡線上、線下教學(xué)之間的關(guān)系？如何保證學(xué)生線上學(xué)習(xí)質(zhì)量？如何評價(jià)此方式的教學(xué)效果，查找教學(xué)盲點(diǎn)，及時(shí)改進(jìn)，提高教學(xué)質(zhì)量？我校曾開展混合式試點(diǎn)教學(xué)，初步建立了教學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其中，形成性評價(jià)由課前觀看線上學(xué)習(xí)視頻并完成相應(yīng)測試題、參與課堂問答、完成兩次平時(shí)作業(yè)組成，總占比60%；終結(jié)性評價(jià)為期末閉卷考試，由選擇題、名詞解釋、簡答題和論述題組成，總占比40%（表2）。

表2 混合式課程評價(jià)考核方法與分配比例Table 2. Blended curriculum evaluation methods and proportional distribution

除上述常規(guī)教學(xué)評價(jià)方式外，也可采用定量或與定性相結(jié)合的混合式方法深入綜合評估教學(xué)效果。如自設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程“知識、態(tài)度與行為測評問卷”，了解學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)基本概念的理解程度、對循證醫(yī)學(xué)信息的認(rèn)同度、自身課程前后的能力變化；再者，基于扎根理論的方法結(jié)合問卷調(diào)研，了解學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)課程收獲及對教學(xué)改革的意見等。陳先鋒等采用此方法了解學(xué)生對課程的反饋意見、建議和相互的結(jié)構(gòu)關(guān)系，制作了循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改進(jìn)建議圖，方便了進(jìn)一步推動循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革[14]。

2.3 創(chuàng)新師資力量的培養(yǎng)與傳承方式

循證醫(yī)學(xué)師資力量的培養(yǎng)是開展教學(xué)工作的基礎(chǔ)，但目前既懂循證醫(yī)學(xué)，又具備教學(xué)能力的專業(yè)教師仍較為匱乏，課程教學(xué)任務(wù)多由專業(yè)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)專家承擔(dān)。隨著本學(xué)科在醫(yī)學(xué)教育中的重要性不斷凸顯，課程覆蓋的廣度也相應(yīng)增加，涉及本科生教育、研究生教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、留學(xué)生教育、校外師資教育等多個(gè)方面，青年教師的加入在為循證醫(yī)學(xué)教育注入新鮮活力的同時(shí)，也帶來了較大的挑戰(zhàn)。一方面，青年教師對循證醫(yī)學(xué)知識體系的了解、掌握和運(yùn)用能力仍有待加強(qiáng)；另一方面，青年教師對教學(xué)理論、教學(xué)方法、教學(xué)活動等以“教”為主的知識傳授過程不甚了解，缺乏融會貫通的能力。因此，為了快速補(bǔ)齊上述短板，我校采用“內(nèi)培外引、以研促教、師生互鑒”的方式建設(shè)青年師資力量，以培養(yǎng)一支多學(xué)科交叉、融合，可持續(xù)發(fā)展的高素質(zhì)循證醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍。

通過“內(nèi)培外引”的方式，拓展全體師資，特別是青年教師的視野，全方位提升教學(xué)水平。具體措施包括每堂課實(shí)施“老帶新、結(jié)對一幫一”，每季度走出去參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，每學(xué)期開展多媒體課件制作培訓(xùn)、教學(xué)競賽等活動，每學(xué)年邀請全球知名循證醫(yī)學(xué)教學(xué)專家開展講座。此外，也可以通過有目標(biāo)地引進(jìn)亟需強(qiáng)化的教學(xué)板塊師資，發(fā)掘臨床一線中具備循證醫(yī)學(xué)及臨床研究教學(xué)能力、或有可培養(yǎng)潛力的人員，吸納為課堂或?qū)嵺`教學(xué)的師資，確保教學(xué)服務(wù)于提升臨床診療能力。

鼓勵青年教師定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極申報(bào)專業(yè)領(lǐng)域或教學(xué)研究項(xiàng)目，同其他教師進(jìn)行分享交流，并在此過程中討論選擇適用于教學(xué)的科研成果，及時(shí)更新課件，確保學(xué)生獲取最新的知識。同時(shí)創(chuàng)新教學(xué)方法，以臨床一線亟需解決的問題為導(dǎo)向，打破教學(xué)和科研之間壁壘，達(dá)到“以研促教”的目的。

每月開展專業(yè)教師自查互評會，每季度開展專職教師與臨床兼職教師經(jīng)驗(yàn)交流會，每學(xué)期開展教學(xué)總結(jié)會，每學(xué)年開展與其他高校教學(xué)團(tuán)隊(duì)間的教學(xué)研討會，促進(jìn)“師師互鑒”，開拓視野。積極鼓勵教師指導(dǎo)學(xué)生開展科研、撰寫論文及參加臨床多學(xué)科聯(lián)合會診討論，定期或不定期在課前課后發(fā)放調(diào)查問卷、召開師生座談會，公開或私下向?qū)W生詢問教學(xué)需求，“師生互鑒”，不斷提升教學(xué)水平。

3 我校循證醫(yī)學(xué)課程體系建設(shè)實(shí)踐效果

經(jīng)過多年探索和實(shí)踐，我校循證醫(yī)學(xué)教學(xué)氛圍濃厚，青年教師人數(shù)占比增加、教師教學(xué)熱情提高、教學(xué)能力明顯增強(qiáng)，主持了多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)系列課程教學(xué)改革項(xiàng)目，建成了校級循證醫(yī)學(xué)精品課程、MOOC課程，以及“課程思政”示范課程。其中，MOOC課程于2021年12月19日完成第三輪開課。課程廣受好評，并被部分高校選作教學(xué)課程。

我校學(xué)生對系列課程的滿意度較高，對相關(guān)知識的掌握和運(yùn)用能力大幅提升，可以熟練運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念和方法解決臨床實(shí)際問題，承擔(dān)了多項(xiàng)校級、國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)科研競賽項(xiàng)目，其創(chuàng)新意識、臨床思維和科研能力也得到了較大提高[15]。同時(shí)，我校也與其他院校循證醫(yī)學(xué)教學(xué)單位搭建了交流平臺，定期開展教學(xué)研討會，并接受了來自多家院校的師資力量進(jìn)修學(xué)習(xí)，以推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的發(fā)展。

4 結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才的重要陣地，充分發(fā)揮學(xué)科特色服務(wù)于國家和社會對人才的需求，是醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的重要內(nèi)容。本文概述了我校循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐效果，以期為我國循證醫(yī)學(xué)教育及教學(xué)改革提供參考，切實(shí)服務(wù)于培養(yǎng)具備優(yōu)秀臨床實(shí)踐能力、創(chuàng)新思維能力、臨床思維能力和科研創(chuàng)新潛質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。