針灸戒斷煙草依賴療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

匡泓俊，唐健，付珊珊，曹洋，鐘峰

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.國(guó)家區(qū)域中醫(yī)(專科)診療中心，湖南 長(zhǎng)沙 410021；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410021

吸煙是一項(xiàng)有害健康的常見行為，但大部分煙民對(duì)煙草危害重視度較低[1-2]。煙草依賴是一個(gè)世界范圍的公共健康問(wèn)題。煙草依賴會(huì)增加各類疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，如慢性阻塞性肺疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、偏頭痛等[3-5]。反復(fù)發(fā)作的煙癮會(huì)給吸煙者的生活帶來(lái)生理和心理負(fù)擔(dān)。

戒煙是一種從源頭上預(yù)防疾病發(fā)生的首選手段。然而戒煙是世界公認(rèn)的難題，受尼古丁依賴程度、周圍人群的態(tài)度、對(duì)吸煙的認(rèn)知等眾多因素干擾[6]。推薦戒煙的干預(yù)方法主要包括宣教勸導(dǎo)和戒斷藥物[7]。宣教勸導(dǎo)干預(yù)后長(zhǎng)期戒斷率較低，復(fù)吸率較高[8]。長(zhǎng)期服用戒斷藥物存在不良反應(yīng)[9]。因此，亟須尋找一種戒斷率高、復(fù)吸率低且安全的替代療法。研究表明，針灸可以提高戒斷率[10]，緩解戒斷癥狀[11]，需高級(jí)別循證證據(jù)支持。由于納入標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格、制作不規(guī)范等因素，目前已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論不一致。本研究以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范地進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane Library、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間從建庫(kù)到2021年1月31日。

采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞為(“戒煙 or 煙草 or 煙草依賴 or 煙草戒斷綜合征 or 尼古丁 or 尼古丁依賴 or 尼古丁戒斷綜合征 or 吸煙”)and(“針刺 or 火針 or 耳針 or 電針 or 毫針 or 頭針 or溫針 or耳穴壓豆 or耳穴貼壓 or耳穴埋豆 or耳穴埋籽”)and(“隨機(jī)”)。英文檢索詞為(“smoking or smoking cessation or nicotine dependence”)and(“acupuncture or scalp acupuncture or electropuncture or heat needle or auricular acupressure”)and(“randomized”)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：符合國(guó)際公認(rèn)煙草依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，來(lái)源、種族、性別、年齡、煙齡不限。各組基線資料具有可比性。③干預(yù)措施：觀察組以針刺或耳穴壓豆為主，包括單純針刺(含耳針、火針、電針)，針刺聯(lián)合其他療法，單純耳穴壓豆，耳穴壓豆聯(lián)合其他療法。取穴、操作時(shí)間、頻率、手法不限。對(duì)照組為除針刺和耳穴壓豆外的其他療法。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為戒斷率(治療結(jié)束時(shí))，戒斷率(隨訪1～6個(gè)月)。戒斷率數(shù)據(jù)提取優(yōu)先選持續(xù)戒斷率，如未報(bào)告持續(xù)戒斷率，則選取點(diǎn)戒斷率；優(yōu)先選以血、尿可替寧濃度作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的戒斷率，其次選用戒煙者自我報(bào)告的戒斷率。次要指標(biāo)為有效率、尼古丁依賴程度評(píng)估量表(fagerstrom test for nicotine dependence，F(xiàn)TND)評(píng)分、明尼蘇達(dá)尼古丁戒斷綜合癥狀量表(minnesota nicotine withdrawal scale，MNWS)評(píng)分、安全性評(píng)價(jià)。

有效率=(控制+顯效+有效)/n×100%

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②不同針灸療法、不同手法或不同穴位配伍的對(duì)比研究。③對(duì)照組干預(yù)措施含有針刺或耳穴壓豆。④未描述具體應(yīng)用穴位。⑤重復(fù)發(fā)表。⑥全文僅提及“隨機(jī)”，未具體描述隨機(jī)方法。⑦無(wú)法獲得全文，無(wú)法獲取完整數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取由兩名研究者獨(dú)自檢索文獻(xiàn)，利用Endnote軟件管理文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要、全文以篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)，篩選后交換核對(duì)結(jié)果，如存在分歧，則交由第三方評(píng)判。提取的數(shù)據(jù)包括作者、發(fā)表時(shí)間、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入患者例數(shù)、平均年齡、平均煙齡、觀察組干預(yù)措施、對(duì)照組干預(yù)措施、治療周期、隨訪周期、結(jié)局指標(biāo)。結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，提取事件數(shù)和總數(shù)；連續(xù)型變量提取均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和總數(shù)。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、證據(jù)質(zhì)量、推薦強(qiáng)度分級(jí)兩名研究者獨(dú)自評(píng)判，采用Cochrane Handbook偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)，并互相核對(duì)結(jié)果。評(píng)估條目包括隨機(jī)方法，分配隱藏方法，盲法(施術(shù)者、受試者、評(píng)價(jià)者)，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整，選擇性發(fā)表以及其他偏倚。對(duì)以上條目逐個(gè)判定，可分為“低、高風(fēng)險(xiǎn)或者不清楚”。若兩人評(píng)判結(jié)果不一致，咨詢循證醫(yī)學(xué)專家以判定。用RevMan 5.3軟件生成偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3軟件行Meta分析。二分類變量如戒斷率用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，連續(xù)型變量如FTND評(píng)分、MNWS評(píng)分用均數(shù)差(MD)，均以95%(CI)為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)。本研究將從干預(yù)措施分組并進(jìn)行亞組分析。由于針灸取穴、手法等的差異極大可能導(dǎo)致異質(zhì)性，故均采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若異質(zhì)性高(P<0.1，I2>50%)對(duì)其行敏感性分析，分析異質(zhì)性來(lái)源，去除后重新計(jì)算效應(yīng)量。若不適合行定量Meta分析，則行定性分析。若某結(jié)局指標(biāo)納入研究量不少于10項(xiàng)，則用倒漏斗圖評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果經(jīng)初步檢索總計(jì)得到907篇文獻(xiàn)，首先用Endnote X9.1軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)512篇后剩余395篇。再通過(guò)粗略瀏覽標(biāo)題和摘要排除與煙草依賴無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)288篇，干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)12篇，綜述和理論探討39篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家指南共識(shí)9篇，研究方案5篇，觀察性研究2篇。排除以上文獻(xiàn)后，初步篩選出40篇，再詳細(xì)閱讀全文進(jìn)一步篩選，排除無(wú)對(duì)照組的文獻(xiàn)18篇，未描述隨機(jī)方法的低質(zhì)量文獻(xiàn)8篇，未描述施術(shù)穴位的文獻(xiàn)3篇。最后納入16篇文獻(xiàn)[12-27]，中文10篇，外文6篇，累計(jì)樣本量1 976例。納入16篇文獻(xiàn)進(jìn)行定性分析，15篇文獻(xiàn)進(jìn)行定量Meta分析。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征共納入16個(gè)研究，其中3項(xiàng)研究為多中心大樣本試驗(yàn)、多臂試驗(yàn)[15，21，28]，有多個(gè)干預(yù)措施。發(fā)表時(shí)間為2001—2020年。所有文獻(xiàn)均通過(guò)圖或表描述患者一般資料且基線資料具有可比性。

觀察組干預(yù)措施中6項(xiàng)研究[14-15，18，25-26，28]采用針刺，兩項(xiàng)研究[13，16]采用針刺+耳穴壓豆，兩項(xiàng)研究[20，24]采用耳穴壓豆+宣教，1項(xiàng)研究[19]采用火針，1項(xiàng)研究[22]采用耳針，1項(xiàng)研究[27]采用耳針+宣教，1項(xiàng)研究[12]采用針刺+戒煙貼，1項(xiàng)三臂試驗(yàn)[21]分為3組，分別是針刺、耳穴壓豆、針刺+耳穴壓豆，1項(xiàng)雙臂試驗(yàn)[28]分為兩組，分別是針刺、耳穴壓豆。

對(duì)照組干預(yù)措施中7項(xiàng)研究[13-16，18，21，28]為尼古丁貼片，3項(xiàng)研究[17，25-26]為假針刺，兩項(xiàng)研究[19，20]為宣教，1項(xiàng)研究[22]為假耳針，1項(xiàng)研究[27]為假耳針+宣教，1項(xiàng)雙臂研究[24]分為兩組，分別是安慰耳穴壓豆+宣教、宣教。

5項(xiàng)研究[13，16，21-22，28]的治療周期為8周，3項(xiàng)[17，19，25]為3周，3項(xiàng)[12，20，27]為4周，兩項(xiàng)[14-15]為兩個(gè)月，1項(xiàng)[18]20 d，1項(xiàng)[26]為兩周，1項(xiàng)[24]為6周。7項(xiàng)研究[12-15，19-21]的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用ICD-10；兩項(xiàng)[17-18]采用DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)；余下研究未采用任何標(biāo)準(zhǔn)。

3項(xiàng)研究[12，18-19]報(bào)告有效率，13項(xiàng)研究[12，13，15-17，19-22，24-25，27，28]報(bào)告治療結(jié)束時(shí)戒斷率，11項(xiàng)研究[13，15，17，19-22，24，25，27，28]報(bào)告隨訪期戒斷率，7項(xiàng)研究[13-17，21，28]報(bào)告FTND評(píng)分，6項(xiàng)研究報(bào)告MNWS[12，13，15，22，26，28]評(píng)分，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane手冊(cè)量表評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，具體結(jié)果如下：①隨機(jī)序列產(chǎn)生：1項(xiàng)研究[25]為高風(fēng)險(xiǎn)，采用抽簽隨機(jī)。余下均為低風(fēng)險(xiǎn)，采用程序或隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)。②分配隱藏：兩項(xiàng)研究[19，24]采用密不透光的信封，余14項(xiàng)研究均未提及。③研究者及受試者盲法：3項(xiàng)研究[24，26-27]對(duì)受試者施盲。④結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法：6項(xiàng)研究[12，17，24，26-28]對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲。⑤完整的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)：3項(xiàng)研究[18，20，25]數(shù)據(jù)不完整，失訪病例未納入統(tǒng)計(jì)分析。描述脫落患者數(shù)，均采用意向性分析法。⑥選擇性發(fā)表：無(wú)法獲取初始研究方案、原始試驗(yàn)數(shù)據(jù)，均為不清楚。⑦其他偏倚：所有研究基線資料均具有可比性，見表2、圖1、圖2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

3 定性分析與Meta分析結(jié)果

3.1 戒斷率(治療結(jié)束時(shí))13項(xiàng)研究報(bào)告了戒斷率，其中兩項(xiàng)研究為兩臂試驗(yàn)，1項(xiàng)研究為三臂試驗(yàn)，可提取17組數(shù)據(jù)。根據(jù)不同的主要干預(yù)手段分為針刺組和耳穴壓豆組，分組行Meta分析。由于異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中以針刺為主的數(shù)據(jù)有12組。針刺與尼古丁貼片在提高戒斷率療效方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.84，95%CI(0.68，1.03)]；針刺在提高戒斷率(治療結(jié)束時(shí))方面優(yōu)于假針刺[RR=2.53，95%CI(1.34，4.81)]；針刺聯(lián)合耳穴壓豆與尼古丁貼片比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.88，95%CI(0.60，1.29)]；針刺聯(lián)合戒煙貼的效果優(yōu)于單純戒煙貼[RR=1.96，95%CI(1.40，2.74)]；火針與宣教療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.45，95%CI(0.82，2.59)]。綜上，觀察組戒斷率高于對(duì)照組[RR=1.29，95%CI(0.94，1.78)]，見圖3。

圖3 以針刺為主治療結(jié)束時(shí)戒斷率的森林圖

以耳穴壓豆為主的研究有5組。治療結(jié)束時(shí)，耳穴壓豆組戒斷率低于尼古丁貼片組[RR=0.74，95%CI(0.56，0.98)]；耳穴壓豆+宣教戒斷率高于單純宣教[RR=2.12，95%CI(1.36，3.33)]；耳穴壓豆+宣教與安慰耳穴壓豆+宣教的戒斷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.61，95%CI(0.27，1.37)]。綜上，觀察組與對(duì)照組的戒斷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.02，95%CI(0.60，1.73)]，見圖4。

圖4 以耳穴壓豆為主治療結(jié)束時(shí)戒斷率的森林圖

以針刺為主納入12組數(shù)據(jù)，通過(guò)繪制漏斗圖評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示散點(diǎn)明顯不對(duì)稱，表明大概率有發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 以針刺為主的戒斷率發(fā)表偏倚漏斗圖

3.2 戒斷率11項(xiàng)研究報(bào)告了戒斷率(隨訪1～6個(gè)月)，其中兩項(xiàng)研究為兩臂試驗(yàn)，1項(xiàng)研究為三臂試驗(yàn)，可提取15組數(shù)據(jù)。根據(jù)不同的主要干預(yù)手段分為針刺組和耳穴壓豆組，分組行Meta分析。由于異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中以針刺為主的數(shù)據(jù)有10組。針刺與尼古丁貼片提高隨訪期戒斷率療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.96，95%CI(0.77，1.18)]；針刺在提高隨訪期戒斷率優(yōu)于假針刺[RR=3.94，95%CI(1.55，10.05)]；針刺聯(lián)合耳穴壓豆與尼古丁貼片比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.08，95%CI(0.74，1.56)]；火針與宣教療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.47，95%CI(0.97，2.23)]。綜上，觀察組提高長(zhǎng)期戒斷率方面優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.49，95%CI(1.02，2.17)]，見圖6。

圖6 以針刺為主對(duì)隨訪期戒斷率的森林圖

以耳穴壓豆為主的研究有5組。隨訪期時(shí)，耳穴壓豆組戒斷率低于尼古丁貼片組[RR=0.71，95%CI(0.52，0.98)]；耳穴壓豆+宣教戒斷率高于宣教組[RR=4.97，95%CI(2.36，10.48)]；耳穴壓豆+宣教與安慰耳穴壓豆+宣教戒斷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.63，95%CI(0.21，1.90)]。綜上結(jié)果顯示，觀察組在提高隨訪期戒斷率方面與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.02，95%CI(0.60，1.73)]，見圖7。

圖7 以耳穴壓豆為主對(duì)隨訪期戒斷率的森林圖

針刺組有10組數(shù)據(jù)，可通過(guò)繪制漏斗圖評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示散點(diǎn)明顯不對(duì)稱，表明大概率有發(fā)表偏倚，見圖8。

圖8 以針刺為主的戒斷率發(fā)表偏倚的漏斗圖

3.3 有效率納入3項(xiàng)研究，共240例患者，其中觀察組120例，對(duì)照組120例。各研究療效判定標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施差異較大，不適合定量合并，故行定性分析。所有研究均報(bào)告觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1項(xiàng)研究[12]采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》尼莫地平法制定。兩項(xiàng)研究[18-19]為自擬標(biāo)準(zhǔn)，且不相同。

3.4 FTND評(píng)分7項(xiàng)研究報(bào)告FTND評(píng)分，其中1項(xiàng)雙臂試驗(yàn)，1項(xiàng)三臂試驗(yàn)，可提取10項(xiàng)數(shù)據(jù)。根據(jù)不同的主要干預(yù)手段分為針刺組和耳穴壓豆組，分組行Meta分析。由于異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中以針刺為主的數(shù)據(jù)有8組。針刺組與尼古丁貼片組FTND評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.07，95%CI(-0.52，0.39)，Z=0.97，P=0.33]，針刺+耳穴壓豆組與尼古丁貼片組FTND評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.33，95%CI(-0.14，0.80)]，針刺組FTND評(píng)分低于假針刺組[MD=-3.87，95%CI(-5.07，-2.67)]?？傮w上觀察組與對(duì)照組FTND評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.34，95%CI(-1.10，0.42)]，見圖9。

圖9 以針刺為主改善FTND評(píng)分的森林圖

其中以耳穴壓豆為主的數(shù)據(jù)有2組。耳穴壓豆組與尼古丁貼片組FTND評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.54，95%CI(-0.07，1.15)]，見圖10。

圖10 以耳穴壓豆為主改善FTND評(píng)分的森林圖

3.5 MNWS評(píng)分6項(xiàng)研究報(bào)告MNWS評(píng)分，其中1項(xiàng)雙臂研究，可提取7項(xiàng)數(shù)據(jù)。根據(jù)不同的主要干預(yù)手段分為針刺組和耳穴壓豆組，分組行Meta分析。由于異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中以針刺為主的數(shù)據(jù)有6組。針刺組與尼古丁貼片組MNWS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.64，95%CI(-0.65，1.94)]，針刺+耳穴壓豆組與尼古丁貼片組MNWS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.50，95%CI(-2.45，1.45)]，針刺組MNWS評(píng)分低于假針刺組[MD=-0.69，95%CI(-1.67，0.29)]，針刺+貼敷組MNWS評(píng)分低于貼敷組[MD=-4.85，95%CI(-5.28，-4.42)]?？傮w上觀察組與對(duì)照組MNWS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.05，95%CI(-3.61，1.52)]，見圖11。

圖11 以針刺為主改善MNWS評(píng)分的森林圖

其中以耳穴壓豆為主的數(shù)據(jù)有1組。耳穴壓豆組與尼古丁貼片組MNWS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.09，95%CI(-0.85，3.03)]，見圖12。

圖12 以耳穴壓豆為主改善MNWS評(píng)分的森林圖

3.6 安全性評(píng)價(jià)7項(xiàng)研究[14，17-18，20，25-27]未報(bào)告不良反應(yīng)發(fā)生情況。9項(xiàng)研究報(bào)告不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中4項(xiàng)[13，15，19，21]報(bào)告未發(fā)生任何不良反應(yīng)。5項(xiàng)研究[12，16，22，24，28]共報(bào)告37例次不良反應(yīng)，主要包括：出針后出血5例次，皮膚過(guò)敏4例次，頭暈5例次，惡心2例次，瘙癢9例次，疼痛12例次，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

4 討論

4.1 機(jī)制分析煙草依賴的癥狀包括認(rèn)知、軀體、情感3部分，軀體癥狀包括食欲增加、震顫等；認(rèn)知癥狀包括注意力難以集中等；情感癥狀包括抑郁、焦慮、煩躁不安等[29]。煙草依賴的治療會(huì)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，包括宣教、尼古丁替代療法、一線藥物(如伐蘭克尼、鹽酸安非他酮)、二線藥物(如可樂(lè)定、去甲替林)等以及現(xiàn)在新興的電子煙、新藥等。宣教是戒煙首要措施，但復(fù)發(fā)率高。尼古丁貼片是一線戒煙藥物，其有效性得到大量證據(jù)支持[30-32]。但其不良反應(yīng)眾多，主要包括焦慮、抑郁、失眠、惡心嘔吐、胸痛、心絞痛、胃腸道癥狀、皮膚過(guò)敏等[33-35]。中醫(yī)認(rèn)為，煙為燥熱辛溫之品，為穢、熱、毒之氣。吸煙由口鼻而入，熏灼脾、肺、心，長(zhǎng)期吸煙會(huì)使機(jī)體津虧、陰虛、痰熱，可能表現(xiàn)出咳嗽、痰多、煩躁、注意力分散、胃脘嘈雜、反酸等癥狀。針灸可以生津補(bǔ)氣、化痰和絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神[36]，能戒斷煙草依賴以及緩解戒斷癥狀?，F(xiàn)代研究表明，尼古丁成癮與多種神經(jīng)遞質(zhì)異常分泌、功能活動(dòng)、結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，包括內(nèi)源性阿片肽、多巴胺、γ-氨基丁酸等[37]。針灸通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放[38]，調(diào)節(jié)視覺(jué)皮層、前額葉皮質(zhì)小腦的神經(jīng)活動(dòng)[39]，調(diào)控單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，介導(dǎo)γ-氨基丁酸受體拮抗劑，降低多巴胺異常釋放，以戒斷煙草依賴[40-42]，改善戒斷癥狀[43]。

4.2 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)創(chuàng)新性和局限性目前，國(guó)內(nèi)外發(fā)表過(guò)有關(guān)針灸戒斷煙草依賴的研究大部分為陰性結(jié)果[44-46]，否定針灸戒煙的療效，持有針灸與假針灸等效，且劣于藥物的觀點(diǎn)，與本研究結(jié)果相悖。其原因可能是未篩選文獻(xiàn)質(zhì)量，未把控納入標(biāo)準(zhǔn)，未進(jìn)行亞組分析等[47]。故本研究糾正以上缺陷，并加以創(chuàng)新。本研究創(chuàng)新點(diǎn)包括：①首次剔除未描述隨機(jī)方法的質(zhì)量極低的文獻(xiàn)，提高整體質(zhì)量，結(jié)果更有說(shuō)服力；②首次對(duì)有效率行定性分析，更科學(xué)；③首次對(duì)針刺與耳穴壓豆分組行Meta分析；④各研究一律用隨機(jī)效應(yīng)模型，減少假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)；⑤結(jié)局指標(biāo)從戒斷率、依賴程度、戒斷癥狀等3個(gè)重要角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從多角度評(píng)價(jià)療效。

然而，本研究有一些局限性，主要為：①部分亞組納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少；②未納入不同針灸療法、治療周期對(duì)比的研究，不能優(yōu)化針灸方案；③文獻(xiàn)的語(yǔ)種為中英文，未檢索其他語(yǔ)種數(shù)據(jù)庫(kù)；④客觀指標(biāo)較少，多數(shù)指標(biāo)為量表；⑤各研究間療程存在差異，未行亞組分析。

4.3 結(jié)果分析和安全性分析本系統(tǒng)評(píng)價(jià)將從戒斷率、煙草依賴程度、戒斷癥狀3個(gè)維度，描述針刺、耳穴壓豆兩種主要治療方式戒斷煙草依賴的效果。與假針刺組比較，針刺組可顯著提高戒斷率，減輕對(duì)尼古丁的依賴，改善戒斷癥狀。與尼古丁貼片組比較，針刺組和針刺聯(lián)合耳穴壓豆組在提高戒斷率、改善尼古丁依賴、改善戒斷癥狀3個(gè)方面效果相當(dāng)。耳穴壓豆組效果劣于尼古丁貼片組。針刺聯(lián)合戒煙貼、耳穴壓豆聯(lián)合宣教比戒煙貼、宣教更有效?；疳樑c宣教、耳穴壓豆+安慰與安慰耳穴壓豆+宣教的比較由于無(wú)法得出一致的結(jié)論，且納入文獻(xiàn)較少，無(wú)法科學(xué)評(píng)價(jià)。

關(guān)于針灸戒斷煙草依賴的安全性評(píng)價(jià)，4項(xiàng)研究未見不良反應(yīng)，7項(xiàng)研究未報(bào)告不良反應(yīng)情況。對(duì)不良反應(yīng)作出報(bào)告的研究，其不良反應(yīng)癥狀較輕，影響小，預(yù)后良好。盡管如此，尚不能對(duì)針灸戒斷煙草依賴的安全性作出肯定性評(píng)價(jià)。

鑒于以上，建議研究員設(shè)計(jì)合理、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)臨床試驗(yàn)，注重隨機(jī)方法、分配隱藏方法；注重盲法；選取客觀全面的結(jié)局指標(biāo)。未來(lái)應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的CONSORT和STRICTA設(shè)計(jì)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步優(yōu)化針灸方案。

5 結(jié)語(yǔ)

基于本研究結(jié)果，對(duì)于煙草依賴的患者：①針刺比假針刺在提高戒斷率、減輕尼古丁依賴程度、改善戒斷癥狀方面更有優(yōu)勢(shì)。②針刺和針刺聯(lián)合耳穴壓豆在提高戒斷率、改善尼古丁依賴、改善戒斷癥狀3個(gè)方面與尼古丁貼片效果相當(dāng)。綜上，針灸戒斷煙草依賴有效、不良反應(yīng)小，且價(jià)格不昂貴，可為一種價(jià)廉效優(yōu)的治療方式。