推拿治療2型糖尿病的臨床選穴規(guī)律*

管翀，張曉東，周文來(lái)，謝芳芳，成子己，陳子穎，顧元嘉，姚斐

上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，上海 201203

糖尿病是常見(jiàn)的慢性代謝性疾病。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)有超過(guò)1.14億人患有此病，患者數(shù)量高居世界第一。90%～95%的糖尿病患者是由于機(jī)體胰島素分泌不足及胰島素抵抗引起的以多飲、多食、多尿、消瘦、乏力為主要臨床表現(xiàn)的2型糖尿病[1]。中國(guó)的糖尿病患者以中老年居多[2]。全球糖尿病患者每年醫(yī)療費(fèi)用支出高達(dá)7 270億美元，給人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)[3-4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療2型糖尿病方法較多，但多存在一定的不良反應(yīng)，如影響胃腸道功能、存在肝腎毒性等，故患者不愿長(zhǎng)時(shí)間采用此類藥物。因此，我們亟須尋找不良反應(yīng)少、經(jīng)濟(jì)有效、患者愿意長(zhǎng)時(shí)間采用的治療方法。

推拿因其治療過(guò)程輕柔和緩、不良反應(yīng)少、易被患者接受等優(yōu)勢(shì)，在臨床廣泛運(yùn)用于2型糖尿病[5]。Meta分析顯示，推拿治療2型糖尿病療效顯著，具有降低患者空腹血糖的作用[6]。本研究通過(guò)對(duì)近40年來(lái)推拿治療2型糖尿病的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，運(yùn)用聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等挖掘分析技術(shù)，分析推拿治療2型糖尿病的臨床應(yīng)用規(guī)律，以期為臨床治療2型糖尿病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料運(yùn)用Note Express軟件檢索1979年1月至2020年1月收錄于中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Medline以及Embase數(shù)據(jù)庫(kù)中推拿治療2型糖尿病的文獻(xiàn)。中文檢索詞以“糖尿病”“2型糖尿病”分別與“推拿”“按摩”“手法”組合檢索；外文檢索詞以："type 2 diabetes" "diabetes"分別于"tuina" "massage" "acupressure"組合進(jìn)行檢索。檢索期限為1979年1月至2020年1月。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①推拿治療2型糖尿病的臨床研究文獻(xiàn)；②患者明確被診斷2型糖尿??；③文獻(xiàn)中記載有詳細(xì)取穴。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、Meta分析等；②相同試驗(yàn)發(fā)表的文獻(xiàn)選擇其發(fā)表較晚的1篇；③樣本量<10例的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索過(guò)程由兩名檢索人員分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行搜索，并獨(dú)立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文等方式，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并交叉審核，如存在爭(zhēng)議文獻(xiàn)，則與通信作者進(jìn)行討論，得到最終納入文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理將文獻(xiàn)按照文獻(xiàn)名稱、發(fā)表時(shí)間、作者及穴位錄入Microsoft Office Excel 2019，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。參照全國(guó)高等中醫(yī)院?！笆濉币?guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》對(duì)腧穴名稱進(jìn)行規(guī)范。為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，整個(gè)過(guò)程將由兩名研究人員獨(dú)立錄入，錄入完畢后將對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效。運(yùn)用Microsoft Office Excel 2019對(duì)腧穴使用頻率進(jìn)行分析。運(yùn)用SPSS Statistic 25.0軟件將高頻腧穴(使用頻率>15%)進(jìn)行聚類分析，結(jié)果以樹(shù)形圖展示，運(yùn)用SPSS Modeler 18.0軟件將高頻腧穴采用Apriori算法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并構(gòu)建高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)(最低支持度40%，最低置信度80%)。

2 結(jié)果

2.1 腧穴頻次共檢出文獻(xiàn)205篇，按文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)排除重復(fù)及不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)160篇，最終納入45篇，共涉及腧穴89個(gè)，總頻次為510次，平均每個(gè)腧穴使用11.3次。使用頻率大于15%的腧穴共26個(gè)，累計(jì)占總頻次的76.1%。使用頻率前20位的腧穴均為特定穴，最高的前5位分別為足三里、脾俞、腎俞、腹、胃脘下俞，累計(jì)占總頻次的27%，表明推拿治療2型糖尿病所用腧穴相對(duì)集中，見(jiàn)表1。

表1 推拿治療2型糖尿病高頻腧穴(頻次≥7次)

2.2 腧穴部位推拿治療2型糖尿病所用腧穴主要分布在下肢部、腰背部及胸腹部，以下肢部為最多，見(jiàn)表2。其中下肢部足三里穴使用頻次最高，被使用31次，占總頻次的6%；使用頻率第2、第3的“脾俞”“腎俞”均位于腰背部，使用28次，占總頻次的11.0%。

表2 推拿治療2型糖尿病腧穴部位分布

2.3 腧穴歸經(jīng)推拿治療2型糖尿病所用腧穴歸經(jīng)以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為最多，使用185次，用穴18個(gè)，包括脾俞、腎俞、胃脘下俞等；其次為任脈，使用68次，涉及12個(gè)腧穴，主要為中脘、關(guān)元、氣海等；足陽(yáng)明胃經(jīng)居第3位，使用67次，涉及7個(gè)穴位，主要為足三里、天樞、豐隆等，見(jiàn)表3。

表3 推拿治療2型糖尿病腧穴歸經(jīng)分布

2.4 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則高頻腧穴共33條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中兩個(gè)腧穴組合8條、3個(gè)腧穴組合24條、4個(gè)腧穴組合1條?！白闳铩I俞”支持度最高(62.22%)，“足三里→三陰交”置信度最高(100.00%)，“足三里→腎俞”提升度最高(1.92)。高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則見(jiàn)表4，關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)見(jiàn)圖1。

表4 推拿治療2型糖尿病高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 推拿治療2型糖尿病高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

2.5 聚類分析對(duì)26個(gè)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，可聚成3類。第1類：膈俞、膽俞、肝俞、三焦俞、氣海、上脘、三陰交、血海、天樞、梁門、肺俞、胃俞；第2類：豐隆、陰陵泉、脊柱、合谷、曲池、涌泉、太溪；第3類：中脘、關(guān)元、腹、脾俞、胃脘下俞、腎俞、足三里。高頻腧穴聚類樹(shù)狀圖見(jiàn)圖2。

圖2 推拿治療2型糖尿病高頻腧穴聚類分析樹(shù)狀圖

3 討論

糖尿病屬中醫(yī)消渴、脾癉、消癉范疇，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》載：“治上消者，宜潤(rùn)其肺，清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，益滋其腎，兼補(bǔ)其肺。”指出病變臟腑為肺、脾、腎，尤以脾、腎為重[7]。2型糖尿病主要可分為脾癉、消癉兩大類。脾癉患者多喜食肥甘，缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致攝入飲食水谷不消，濕熱積聚，脾運(yùn)不及，繼而生病。消癉患者多形體消瘦，以臟腑柔弱、情志怫郁或衛(wèi)分郁熱為發(fā)病因素，以氣分熱盛為核心病機(jī)[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，推拿治療2型糖尿病最常用的腧穴是足三里、脾俞、腎俞、腹、胃脘下俞。其中足三里穴選用頻率最高，足三里為胃之下合穴，具有健脾和胃，調(diào)中補(bǔ)虛之功[10-11]。《靈樞·五邪》載：“邪在脾胃，則病肌肉痛；陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑；陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛；陰陽(yáng)俱有余，若俱不足，則有寒有熱，皆調(diào)于三里。”所以熱中善饑、脾胃功能不足的2型糖尿病常用此穴。脾俞、腎俞為脾、腎之背俞穴，可治療相應(yīng)臟腑的疾病。脾主運(yùn)化，能將水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向四周輸布，滋潤(rùn)四周臟腑組織；腎主水，腎氣能夠使得膀胱水液向上輸布滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)。刺激脾俞、腎俞能夠通過(guò)影響調(diào)節(jié)人體水液代謝，改善2型糖尿病患者由于津液輸布異常導(dǎo)致的燥熱傷津。腹為小兒推拿特定穴，亦常運(yùn)用在成人推拿之中，具有調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，恢復(fù)臟腑正常生理功能的作用[12]。《厘正按摩要術(shù)》載：“如得左回右轉(zhuǎn)三七，和氣如用，要用身內(nèi)一百一十三法，回轉(zhuǎn)三百六十骨節(jié)，動(dòng)脈搖筋，氣血布澤，二十四氣和潤(rùn)，臟腑均調(diào)?！毖芯勘砻鳎颇酶共靠筛纳?型糖尿病大鼠糖脂代謝，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，其作用機(jī)制可能與通過(guò)調(diào)整腸道菌群促進(jìn)膽汁酸代謝有關(guān)[13]。胃脘下俞別名胰俞，是治療糖尿病之經(jīng)驗(yàn)穴[14-16]?！肚Ы鹨矸健份d：“消渴咽喉干，灸胃管下俞三穴各百壯。”現(xiàn)代研究也表明，胃脘下俞具有調(diào)節(jié)人體糖脂代謝，調(diào)節(jié)胰島素分泌，改善胰島素抵抗，保護(hù)胰島β細(xì)胞及抑制其凋亡等多種作用[17]，所以胃脘下俞常用于治療2型糖尿病。

從腧穴分布部位來(lái)看，選穴以腰背部為主，其次為下肢部。胸腹部屬陰，腰背部屬陽(yáng)，2型糖尿病多以陰虛為本，燥熱為表?！吧浦侮幷撸瑥年?yáng)引陰”。通過(guò)推拿手法調(diào)整腰背部陽(yáng)經(jīng)氣血經(jīng)絡(luò)，使陰陽(yáng)氣血恢復(fù)為平衡的狀態(tài)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。這也體現(xiàn)了“臟腑腹背，氣相通應(yīng)”的腰背部主治規(guī)律[18]。

腧穴歸經(jīng)前3位分別是膀胱經(jīng)、任脈、胃經(jīng)。膀胱經(jīng)被選作主穴最多。這是因?yàn)槠⒂?、腎俞、胃脘下俞等背俞穴頻繁被選用的緣故?！额惤?jīng)》有“十二俞皆通于臟氣”的說(shuō)法，表明選用這些腧穴可以治療相應(yīng)臟腑，體現(xiàn)了治病求本的治療原則?，F(xiàn)代研究中也顯示，胰腺傳入神經(jīng)的背根神經(jīng)節(jié)與胃脘下俞、脾俞、腎俞脊神經(jīng)后支分布區(qū)域存在交匯重疊，刺激相應(yīng)腧穴可以刺激胰腺的傳入神經(jīng)，進(jìn)而刺激胰腺，改善患者糖脂代謝[19]。任脈主任一身之陰，任脈貫通胸腹并在此與六陰經(jīng)相交，刺激任脈腧穴可以補(bǔ)充人體陰之不足，體現(xiàn)了“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的近治作用[20-21]。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫消渴論》載：“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴。”張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“元?dú)獠簧?，大氣下陷，脾不散精?！庇捎谄⑽高\(yùn)化水谷能力減弱，精微物質(zhì)無(wú)法散布全身，肺失滋養(yǎng)則生燥熱，則會(huì)產(chǎn)生消渴的癥狀。在治療中刺激足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴有助于提升機(jī)體脾胃功能，提高津液輸布能力，治療2型糖尿病，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的原則[22-24]。

對(duì)推拿治療2型糖尿病的高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，支持度最高的腧穴穴對(duì)為：脾俞→胃脘下俞；腎俞→足三里；胃脘下俞→脾俞；胃脘下俞→腎俞；胃脘下俞，脾俞→腎俞。足三里→三陰交置信度最高(100.00%)，說(shuō)明在高頻腧穴出現(xiàn)的處方中，足三里出現(xiàn)的腧穴處方一定會(huì)出現(xiàn)三陰交穴。足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，具有調(diào)脾和胃、補(bǔ)中益氣的作用。三陰交穴是足太陰脾經(jīng)腧穴，是肝脾腎三經(jīng)的交會(huì)點(diǎn)。《針灸甲乙經(jīng)》曰：“飧泄補(bǔ)三陰交，上補(bǔ)陰陵泉，皆久留之，熱行乃止。”故三陰交具有健脾調(diào)肝補(bǔ)腎，滋陰益氣清熱之功。刺激足三里聯(lián)合三陰交治療2型糖尿病患者具有補(bǔ)脾益血、補(bǔ)中益氣、調(diào)補(bǔ)肝腎之功[25-26]。

高頻腧穴可聚為3類。聚類方Ⅰ為：中脘、關(guān)元、腹、脾俞、胃脘下俞、腎俞、足三里。中脘為胃經(jīng)募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，足三里為胃之下合穴，脾俞為脾之背俞穴，腹為小兒特定穴。此4穴合用可健脾益氣，和胃化濁。腎俞為腎之背俞穴，關(guān)元為小腸募穴，兩穴同用可培腎固本、補(bǔ)益元?dú)?，胃脘下俞為治?型糖尿病之經(jīng)外奇穴。此聚類方腧穴同用可補(bǔ)腎益氣、健脾化濁，正應(yīng)脾癉患者“中滿內(nèi)熱”之癥。聚類方Ⅱ?yàn)椋弘跤?、膽俞、肝俞、三焦俞、氣海、上脘、三陰交、血海、天樞、梁門、肺俞、胃俞。肝俞配膽俞可疏肝利膽，安神定志；肺俞、氣海、三焦俞、上脘、膈俞合用，可行氣寬中；三陰交健脾利濕；血海可滋陰補(bǔ)血；梁門、天樞、胃俞穴可健脾理氣祛濕。此聚類方腧穴合用可疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰，正應(yīng)消癉患者臟腑柔弱之癥。聚類方Ⅲ為：豐隆、陰陵泉、脊柱、合谷、曲池、涌泉、太溪。豐隆配陰陵泉可補(bǔ)脾利濕化濁；合谷配曲池可清腑瀉熱；涌泉配太溪可固攝腎氣、滋陰清熱；脊柱為小兒特定穴，臨床操作以捏脊為多，有調(diào)陰陽(yáng)、理氣血、和臟腑、培元?dú)庵?。此聚類方腧穴合用可滋陰清熱、培元化濁，正?yīng)消癉患者衛(wèi)分郁熱之癥。

綜上，本研究通過(guò)對(duì)推拿治療2型糖尿病的臨床規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)足三里、脾俞、腎俞、腹、胃脘下俞是推拿治療2型糖尿病使用頻率最高的腧穴，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴使用頻率最高，推拿主要選取了腰背部和下肢部腧穴。通過(guò)聚類分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，我們推薦：中脘、關(guān)元、腹、脾俞、胃脘下俞、腎俞、足三里作為治療2型糖尿病患者中滿內(nèi)熱的腧穴處方；膈俞、膽俞、肝俞、三焦俞、氣海、上脘、三陰交、血海、天樞、梁門、肺俞、胃俞 作為治療2型糖尿病患者臟腑柔弱的腧穴處方；豐隆、陰陵泉、脊柱、合谷、曲池、涌泉、太溪作為治療2型糖尿病患者衛(wèi)分郁熱的腧穴處方。

本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘?qū)ν颇弥委?型糖尿病的現(xiàn)代選穴規(guī)律進(jìn)行分析，其結(jié)果可為臨床選穴提供借鑒和參考。目前，推拿治療2型糖尿病的研究仍存在部分問(wèn)題：對(duì)于推拿治療2型糖尿病的研究還比較少，存在缺乏高質(zhì)量、大樣本試驗(yàn)，結(jié)局指標(biāo)較為單一等問(wèn)題。因此，建議在接下來(lái)的研究中可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，豐富結(jié)局指標(biāo)，以期更好地服務(wù)臨床。