肝硬化患者不同中醫(yī)證型眼底體征*

李新宇，王靜敏，廖林麗，楊成昊，彭俊，彭清華，

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

肝硬化是由多種因素長期反復(fù)作用引起的，以彌漫性、進行性為特征的慢性肝損害，是肝癌發(fā)病率和病死率增加的危險因素之一[1-2]。肝硬化會造成血流動力學(xué)的改變，而眼底血管可早期反映全身血流動力學(xué)變化，故觀察眼底血管變化有可能對肝硬化的早期防治起到重要作用[3-5]。

肝硬化屬于中醫(yī)“脅痛”“積聚”“癥積”“黃疸”“臌脹”等范疇?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“肝開竅于目?！薄睹貍餮劭讫埬菊摗吩唬骸案斡胁?，則目奪精而眩?！惫矢斡不颊邥霈F(xiàn)眼部變化，而觀察肝硬化患者的眼底改變也屬于中醫(yī)目診范疇。

本研究通過分析肝硬化患者的眼底改變特征，以期為肝硬化的臨床診治賦予新的功能，同時豐富中醫(yī)目診的研究內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2020年10月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科確診為肝硬化的150例患者設(shè)為肝硬化組，同時選取同院體檢中心的健康體檢者70例作為對照組。肝硬化組男110例，女40例；年齡(52.01±8.55)歲。對照組男46例，女24例；年齡(49.37±13.13)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～65周歲；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]、具有眼底?？茩z查(眼底照相)的肝硬化患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺少眼底專科檢查者；②妊娠、哺乳期婦女或者是精神病患者；③合并其他眼病疾病患者(如青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、玻璃體混濁等)；④合并其他原發(fā)性疾病患者(如糖尿病、高血壓等)。

1.3 方法

1.3.1 中醫(yī)辨證分型根據(jù)采集的四診資料，參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[7]及《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[8]，對所有肝硬化患者進行辨證分型。

1.3.2 眼底圖像采集由受過眼科?？茩z查培訓(xùn)的研究生操作日本拓普康免散瞳眼底照相機(TRC-NM6S)、手持免散瞳眼底照相機(芬蘭歐視博，Smartscope Pro)完成眼底圖像采集。采集圖像以單眼為單位，即患者只要單眼符合納入標(biāo)準(zhǔn)即可入選；如雙眼均符合者，以眼底改變顯著者為主要研究眼；如雙眼改變接近者，隨機納入1只眼。

1.3.3 眼底圖像處理將原始的眼底照相調(diào)整為同一像素值，將同一像素值的圖片導(dǎo)入Vessel Calibre Annotation Tool軟件，可測量同一像素值下的血管管徑。分別測量動靜脈血管管徑像素值，計算出視網(wǎng)膜動靜脈管徑比值(retinal arteriolar-tovenular ratio，AVR)。

血管測量原則：①選擇距視盤邊緣0.5～1.0倍視盤直徑(papilla disc，PD)之間的環(huán)形區(qū)域作為測量區(qū)域[9]；②選擇管徑相對均勻，走行無明顯轉(zhuǎn)折的主干眼底血管(顳上、顳下、鼻上、鼻下)進行測量；③避開動靜脈交叉及分叉點；④盡量選擇同級血管，并且血管走行較一致的動靜脈；⑤測量3次取其平均值，3次測量點的位置盡量接近。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者中醫(yī)證型分布情況經(jīng)統(tǒng)計，150例肝硬化患者中實證62例、虛證32例、虛實夾雜證56例，其中實證中濕熱蘊結(jié)證(40例)最多，虛證中脾腎陽虛證(17例)最多，虛實夾雜證為肝郁脾虛證(56例)，在所有證型中人數(shù)最多，具體情況見表1。

表1 肝硬化患者中醫(yī)證型分布

2.2 肝硬化患者眼底血管管徑研究

2.2.1 肝硬化組與對照組患者眼底血管管徑比較將測量所得的150例肝硬化患者的眼底動脈管徑像素值、眼底靜脈管徑像素值及計算所得的AVR與對照組進行比較，結(jié)果為：肝硬化組與對照組的眼底動脈管徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.049<0.05)，眼底靜脈管徑、AVR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。主要變化為：肝硬化組眼底動脈管徑變小、眼底靜脈管徑擴大、AVR變小，詳見表2。

表2 肝硬組與對照組患者眼底血管管徑比較

2.2.2 肝硬化不同中醫(yī)證型組患者眼底血管管徑像素值比較比較實證、虛實夾雜證、虛證3組的眼底血管管徑，結(jié)果顯示：3組的眼底動脈管徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.465>0.05)，眼底靜脈管徑、AVR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；實證組與虛實夾雜證組的眼底動脈管徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.619>0.05)，眼底靜脈顯著擴張、AVR顯著變小(P均<0.01)；實證組與虛證組的眼底動脈管徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.216>0.05)，實證組眼底靜脈擴張較重(P<0.05)，實證組AVR顯著變小(P<0.01)；虛證組與虛實夾雜證組的眼底動脈管徑、眼底靜脈管徑、AVR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表3 肝硬化不同中醫(yī)證型組患者眼底血管管徑像素值比較

2.3 肝硬化患者眼底體征研究

2.3.1 肝硬化患者眼底改變情況150例肝硬化患者中有133例出現(xiàn)眼底改變，占88.67%。肝硬化患者的眼底改變出現(xiàn)頻率依次為：血管迂曲(87.33%)>AVR變小(68.00%)>眼底靜脈擴張(63.33%)>血管粗細(xì)不均(46.67%)>眼底動脈變細(xì)(30.00%)>視網(wǎng)膜滲出(20.67%)>視盤旁靜脈螺旋狀彎曲(16.00%)，見表4。

表4 肝硬化患者眼底改變情況 例

2.3.2 肝硬化不同中醫(yī)證型的眼底體征分布情況眼底動脈變細(xì)(33.87%)、眼底靜脈擴張(74.19%)、AVR變小(72.58%)在實證中所占比例最高；血管粗細(xì)不均(87.50%)、視盤旁靜脈螺旋狀彎曲(21.88%)、視網(wǎng)膜滲出(34.38%)在虛證中所占比例最高，且出現(xiàn)頻率均為虛證>虛實夾雜證>實證；血管迂曲(91.07%)在虛實夾雜證中所占比例最高，詳見表5。

表5 眼底體征的中醫(yī)證型分布

2.3.3 眼底改變程度在肝硬化不同中醫(yī)證型中的分布實證組的眼底動脈變細(xì)、眼底靜脈擴張、AVR變小程度最高；虛實夾雜證組的視盤旁靜脈螺旋狀彎曲程度最高；虛證組血管粗細(xì)不均、血管迂曲、視網(wǎng)膜滲出程度最高，詳見表6。

表6 眼底改變程度在不同中醫(yī)證型的分布

3 討論

肝硬化的病機總體屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜，病位多在肝、脾、腎，故所收集的病例中肝郁脾虛證出現(xiàn)頻率最高。有研究發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛、濕熱瘀血互結(jié)為乙型肝炎后肝硬化的核心病機[10]。肝郁脾虛證為Ⅰ、Ⅱ期丙型肝炎輕度肝纖維化的主要中醫(yī)證型[11-12]。故納入的150例肝硬化患者中肝郁脾虛證最多，這一分布規(guī)律基本符合事實。

早期研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者眼底血管有一定異常，主要表現(xiàn)以視網(wǎng)膜靜脈擴張、彎曲、動脈變細(xì)、AVR變小為主，少數(shù)患者出現(xiàn)視盤旁靜脈呈螺旋狀彎曲、視網(wǎng)膜滲出，且眼底血管變化與肝功能呈負(fù)相關(guān)，與門脈高壓、門靜脈內(nèi)徑、肝纖維化、食管靜脈曲張破裂出血率呈正相關(guān)[13-15]。本研究通過手持免散瞳眼底照相機發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者眼底變化比例為88.67%，眼底改變以血管迂曲、AVR變小、眼底靜脈擴張、血管粗細(xì)不均、眼底動脈變細(xì)為主，少數(shù)患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜滲出和視盤旁靜脈螺旋狀彎曲，這與早期研究的結(jié)果相符，可作為普遍規(guī)律應(yīng)用于臨床。

通過對實證、虛實夾雜證、虛證3組患者的眼底血管管徑比較發(fā)現(xiàn)，實證組患者的眼底改變以眼底血管管徑改變?yōu)橹?，主要表現(xiàn)為眼底動脈變細(xì)、眼底靜脈擴張、AVR變小；虛實夾雜證組的眼底血管形態(tài)改變最為顯著，表現(xiàn)為重度的視盤旁靜脈螺旋狀彎曲、血管迂曲(以中度為主)；虛證組的眼底改變最多，包括高頻率的血管粗細(xì)不均、視盤旁靜脈螺旋狀彎曲(以輕度為主)、視網(wǎng)膜滲出、重度的血管迂曲。

目前，關(guān)于肝硬化不同證型的眼底體征研究較少，以上研究證明肝硬化的眼底體征與中醫(yī)證型有一定的關(guān)系，但其規(guī)律尚不足以作為普遍規(guī)律應(yīng)用到臨床，有待于進一步挖掘。肝硬化的目診研究涵蓋了眼表體征、眼底血管以及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜厚度變化[16-17]。但目前對視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的相關(guān)研究較少，有待于進一步深入研究。擴大病例數(shù)量、通過大數(shù)據(jù)研究、結(jié)合數(shù)字化平臺是推動肝硬化中醫(yī)證型的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的有效方法，也是中醫(yī)目診研究的必經(jīng)之路。

目診是一種通過觀察眼部神態(tài)、形狀、色澤、分泌物和贅生物等改變來診查全身疾病的診斷方法，為中醫(yī)望診的重要組成部分，體現(xiàn)了“司外揣內(nèi)”“見微知著”的基本原理[10]。眼底作為活體可直接觀察到的唯一終末血管組織，是目診最重要的觀察內(nèi)容，是客觀反映機體生理、病理狀況的重要指標(biāo)[11]。眼底體征是中醫(yī)目診的延伸。本研究也發(fā)現(xiàn)眼底體征在肝硬化患者中的分布是有一定規(guī)律的，進一步證明了目診對肝硬化的臨床價值。