精神障礙患者急性牙髓炎一次根管治療術(shù)治療效果觀察*

劉文學(xué)，鄒靜秋，張建標(biāo)，季昌軍**

(江蘇省南通市第四人民醫(yī)院1 口腔科，2 精神科，南通 226005)

精神障礙是指一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認(rèn)知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗(yàn)和(或)功能損害[1]。臨床表現(xiàn)多樣，如精神分裂癥患者產(chǎn)生幻覺和妄想，抑郁障礙患者有心境低落的狀態(tài)，廣泛性焦慮障礙患者發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，雙相情感障礙患者可有抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作和混合發(fā)作等。值得注意的是，精神障礙患者中有很多是重癥者，如精神分裂癥，雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙，偏執(zhí)性精神病，分裂情感障礙，精神發(fā)育遲緩(伴發(fā)精神障礙)等，這些患者特別容易導(dǎo)致不同程度的危險(xiǎn)事情發(fā)生[2-3]。急性牙髓炎是口腔科的常見病和多發(fā)病，易給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響他們的工作、學(xué)習(xí)和生活。近年來到口腔科就診的精神障礙患者日益增多，可是國內(nèi)外研究治療或調(diào)查這類群體口腔疾病的文獻(xiàn)極少。筆者經(jīng)過南通市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，嘗試用不同根管治療方法治療有精神障礙患者急性牙髓炎72 例，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月—2021 年4 月南通市第四人民醫(yī)院口腔科門診就診的有精神障礙的急性牙髓炎患者72 例為研究對(duì)象，其中男33 例，女39 例；年齡23～81 歲；器質(zhì)性精神障礙6 例，精神分裂癥65 例，雙相情感障礙1 例；牙位：前牙8 顆，前磨牙20 顆，磨牙44 顆。所有患者精神癥狀控制良好，病情處于穩(wěn)定期。隨機(jī)分組，觀察組36 例，男16例，女20 例；年齡25～80 歲，平均(54.03±14.23)歲；牙位：前牙3 顆，前磨牙10 顆，磨牙23 顆；平均受教育年限為(8.47±3.22)年；器質(zhì)性精神障礙3 例，精神分裂癥33 例。對(duì)照組36 例，男17 例，女19 例；年齡23～81 歲，平均(53.69±14.62)歲；牙位：前牙5 顆，前磨牙10 顆，磨牙21 顆；平均受教育年限為(9.14±2.31)年；器質(zhì)性精神障礙3 例，精神分裂癥32 例，雙相情感障礙1 例。兩組患者在性別、年齡、牙位、文化程度和精神疾病類型等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有病例就診時(shí)均符合急性牙髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同并簽署根管治療同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病急性發(fā)作期或癥狀未控制者；(2)合并他嚴(yán)重全身系統(tǒng)性病變?nèi)缧难芗膊〉?，無法耐受根管治療者；(3)張口嚴(yán)重受限者；(4)廢用牙；(5)有嚴(yán)重牙周疾病和(或)牙體缺損嚴(yán)重者；(6)根管再治療者；(7)不愿簽署根管治療同意書患者。

1.3 治療方法 治療前請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定應(yīng)急方案。術(shù)前拍攝牙全景片，觀察全部牙齒情況，了解患牙根管數(shù)目及彎曲鈣化等情況。選用阿替卡因腎上腺素進(jìn)行局部浸潤麻醉，效果欠佳者再次消毒后加牙周膜內(nèi)注射。去齲，如有充填物，可一起去除。開髓，充分揭頂，去盡冠髓，尋找到根管口后，15 號(hào)擴(kuò)大針探查疏通根管，遇到細(xì)小彎曲根管用10 號(hào)C 銼。采用拔髓針拔除根髓。觀察組：3%過氧化氫和0.9%氯化鈉注射液沖洗各根管，根測儀及插針拍牙片確定根管的長度，馬尼K 銼和H 銼按照工作長度行根管預(yù)備，常規(guī)預(yù)備到比初銼大3 號(hào)，換銼前，用上述兩種藥物交替沖洗，根管銼上涂乙二胺四乙酸二鈉潤滑凝膠。根管預(yù)備滿意后，使用超聲根管蕩洗銼對(duì)各個(gè)根管進(jìn)行蕩洗，約2 min，再用無菌棉捻干燥各個(gè)根管，采用冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)，用AH-Plus 糊劑和牙膠尖進(jìn)行根管充填，拍攝牙片，符合充填要求者用富士玻璃離子墊底，樹脂充填窩洞。對(duì)照組：同上述操作至拔除根髓后，待根管口無明顯滲出物，用無菌棉捻干燥各個(gè)根管，根管內(nèi)置Ca(OH)2暫封，1 周后復(fù)診，無明顯不適者同觀察組確定根管長度，進(jìn)行根管預(yù)備后封Ca(OH)2，1 周后復(fù)診，符合根管充填標(biāo)準(zhǔn)時(shí)同觀察組行根管充填等處理至治療結(jié)束。所有臨床操作均由同一位高年資醫(yī)師按照根管治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.4 療效評(píng)定

1.4.1 疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[5]：Ⅰ級(jí)，0 分，無疼痛；Ⅱ級(jí)，1～3 分，有輕度疼痛，輕度咬合痛和(或)叩痛，可自行緩解；Ⅲ級(jí)，4～6 分，有中度疼痛，咬合有影響，有叩痛，調(diào)牙合或口服止痛藥可以緩解；Ⅳ級(jí)，7～10 分，有重度疼痛，劇烈難忍，不能咬合，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腫脹。Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)統(tǒng)計(jì)為有疼痛反應(yīng)。

1.4.2 焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)與抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS) 兩個(gè)表均包含20 個(gè)項(xiàng)目，調(diào)查20 個(gè)癥狀，分為4 級(jí)，總分為100 分。正常，<50 分；輕度焦慮、抑郁，50～60 分；中度焦慮、抑郁，>60～70 分；重度焦慮、抑郁，>70 分。

1.4.3 滿意度 非常滿意：患者對(duì)咀嚼功能恢復(fù)、癥狀控制情況很滿意；滿意：患者對(duì)咀嚼功能恢復(fù)、癥狀控制情況兩者中一項(xiàng)滿意；不滿意：患者對(duì)咀嚼功能恢復(fù)、癥狀控制情況兩者均不滿意。非常滿意和滿意統(tǒng)計(jì)為滿意。

1.4.4 根管治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]成功：患者無不適，有完整咬合關(guān)系且咬合功能正常，攝片示根管恰填、充填嚴(yán)密，根尖周、牙周膜間隙和骨硬板正常；或患者無不適，咬合功能正常，攝片示根尖透射區(qū)陰影縮小，密度增加。失?。阂Ш嫌胁贿m，X 線片示根尖透射區(qū)陰影變化不大；或癥狀體征較明顯，不能正常咀嚼，X 線片示根尖陰影增大或出現(xiàn)新的陰影。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度比較 治療結(jié)束后7 d 疼痛情況見表1，兩組疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組根管治療結(jié)束后7 d 疼痛程度比較(n,%)

2.2 SAS、SDS 評(píng)分比較 根管治療前后SAS、SDS評(píng)分情況見表2，觀察組治療前后SAS、SDS 評(píng)分變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療前兩組間SAS、SDS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后兩組間SAS、SDS 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表2 兩組治療前后SAS、SDS 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組治療前后SAS、SDS 評(píng)分比較(,分)

2.3 滿意度與治療效果比較 術(shù)后觀察組非常滿意23 例，滿意11 例，滿意度為94.44%，對(duì)照組非常滿意14 例，滿意10 例，滿意度為66.67%，兩組患者滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.867,P<0.01)。根管治療結(jié)束后12 個(gè)月觀察組治療成功33 例(91.67%)，對(duì)照組治療成功30 例(83.33%)，治療成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.508,P>0.05)。

3 討論

精神障礙是一種致殘率很高且易反復(fù)發(fā)作的疾病，重型者如精神分裂癥終身發(fā)病率約13.47%[6]，我國15 歲以上人口各類精神障礙患者已超過1 億人[7]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，工作節(jié)奏越來越快，人們的生活壓力也越來越大，這類患者也會(huì)日益增多，臨床各科伴有精神障礙的患者也會(huì)不斷增加。非精神科醫(yī)師進(jìn)行臨床治療前多和精神科醫(yī)師溝通，治療后及時(shí)做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，供同行參考。

本研究結(jié)果顯示，一次根管治療術(shù)和分次根管治療術(shù)后7 d 疼痛反應(yīng)率接近，術(shù)后12 個(gè)月治療效果總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組治療前后焦慮、抑郁評(píng)分增加程度顯著高于觀察組；治療結(jié)束后觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組。說明兩種治療術(shù)治療后疼痛反應(yīng)和初步療效相當(dāng)，但分次根管治療術(shù)增加了精神障礙患者的焦慮、抑郁程度，降低了患者對(duì)治療的滿意度。急性牙髓炎治療方法首選根管治療，傳統(tǒng)的方法為多次復(fù)診、分步治療，其優(yōu)點(diǎn)為每次操作時(shí)間較短，適合張口度小、不能長時(shí)間張口者，也適合身體有其他疾患，如脊柱疾病不能長時(shí)間平躺的患者，多個(gè)牙同時(shí)治療或復(fù)雜根管治療需要超長時(shí)間者。但多次就診，反復(fù)打開髓腔，易造成唾液及口腔微生物等進(jìn)入牙體窩洞內(nèi)，增加了根管感染的概率。一次根管治療術(shù)成功率較以前有所提高，主要?dú)w因于：規(guī)范的根管預(yù)備、有效的機(jī)械沖洗(包括超聲蕩洗)、沖洗藥物消毒殺菌和不斷改進(jìn)的根充材料有良好的封閉和持續(xù)消毒作用[5]。一次根管治療術(shù)節(jié)省了患者的往返時(shí)間，減少了對(duì)患者心理刺激的次數(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)及醫(yī)師的勞動(dòng)強(qiáng)度，降低了醫(yī)療耗材成本，提高了醫(yī)患雙方的滿意度。本研究9 例患者治療失敗，攝片示根尖透射區(qū)增大，拔除6 例后見根尖有微裂紋，說明根管系統(tǒng)的復(fù)雜性和根尖裂紋等具有不可預(yù)見性[8]。對(duì)照組有2例患者在第3 次復(fù)診時(shí)出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀發(fā)作(治療后評(píng)分顯示重度焦慮抑郁)，口服抗精神病藥物好轉(zhuǎn)，最終完成治療。

精神障礙患者即使病情穩(wěn)定，治療前也要請(qǐng)精神?？漆t(yī)師會(huì)診評(píng)估，做好應(yīng)急預(yù)案。圍術(shù)期間時(shí)刻觀察患者情緒和精神狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題先兆立即停止操作、及時(shí)處置，防止精神障礙惡化，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。兩組患者治療前的SAS、SDS 評(píng)分為50～60 分，說明患者均有輕度焦慮和抑郁情緒，牙髓炎疼痛和需要做牙齒治療的信息已經(jīng)影響到患者的精神狀態(tài)，這就是牙科焦慮癥(dental anxiety,DA)，也稱牙科畏懼癥，是指一般患者對(duì)與牙齒治療相關(guān)的刺激等所表現(xiàn)出來的害怕、緊張甚至焦慮的一種心理疾病，在具體行為上可表現(xiàn)為疼痛敏感性增高、耐受性出現(xiàn)降低、甚至發(fā)生拒絕治療的現(xiàn)象[9-10]。DA 是第四大焦慮癥，僅次于對(duì)蛇、高空及對(duì)身體進(jìn)行傷害時(shí)因恐懼所引起的焦慮，各個(gè)年齡段和所有人群都可出現(xiàn)[11]。病因包括內(nèi)因和外因[10]，內(nèi)因如原有精神障礙疾病，外因如拔牙、種植牙、備牙等外來刺激。DA 的治療主要是藥物治療(如使用鎮(zhèn)靜劑笑氣吸入等)和非藥物治療(如心理干預(yù)和護(hù)理干預(yù)等)[12]。觀察組治療前后SAS、SDS 評(píng)分輕度增加，考慮手術(shù)治療等外來刺激對(duì)患者的情緒也有一定影響，所以減少術(shù)中刺激有一定意義。治療中麻醉要充分，做到無痛操作。為減少藥物氣味對(duì)患者的刺激，術(shù)中未使用次氯酸鈉溶液沖洗。為減少器械刺激，未使用根管馬達(dá)，使用器械時(shí)輕拿輕放，動(dòng)作輕柔。溝通時(shí)語速緩慢、語氣平和，多加安慰和鼓勵(lì)。另外，精神障礙患者口腔衛(wèi)生一般較差，條件允許時(shí)建議局麻無痛后先潔牙，再做根管治療，減少髓腔根管內(nèi)污染，提高療效。由于精神障礙患者自理能力差，口腔衛(wèi)生狀況不容樂觀，易導(dǎo)致牙齒表面軟垢、菌斑和結(jié)石的附著，損傷牙和牙周組織，牙表面形成弱酸的環(huán)境，時(shí)間稍長就形成齲病，進(jìn)一步侵犯牙本質(zhì)和牙髓，引起急性牙髓炎。牙周組織損傷后，產(chǎn)生牙齦炎導(dǎo)致出血，口腔衛(wèi)生會(huì)更難處理，牙周病牙周袋變深到一定程度，引起逆行性牙髓炎。所以，精神障礙患者除了幫助他們正常刷牙外，有必要定期潔牙。

綜上所述，一次根管治療術(shù)對(duì)精神障礙患者療效確切，安全系數(shù)和滿意度高，建議口腔科醫(yī)師使用。