心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理干預(yù)在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果觀察

陳麗 曹春燕 許芬

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，郴州市 423000

心力衰竭是因各種因素造成心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化或其正常功能出現(xiàn)障礙，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的疾病[1]。在世界范圍內(nèi)，全人群的心力衰竭發(fā)病率約為1%～3%，而在70歲及以上的人群中，心力衰竭發(fā)病率為10%左右[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，心力衰竭的防治取得了重大進(jìn)展，但全球的心力衰竭發(fā)病率和病死率仍然很高，患者生活質(zhì)量也不理想[3]。有研究指出，運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量[2]。此外，有指南[4]建議對心力衰竭患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并將該方式作為治療途徑的一個(gè)組成部分。有證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對紐約心臟病協(xié)會(huì)分級Ⅱ～Ⅲ級穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者有益[5]。不少隨機(jī)對照試驗(yàn)表明體力活動(dòng)有助于改善慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量、心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐受情況[2,6]。頻繁的癥狀惡化和住院治療導(dǎo)致慢性心力衰竭患者心理壓力大，情緒狀態(tài)不佳，患者生活質(zhì)量下降。因此，心理干預(yù)對慢性心力衰竭患者病情的控制和預(yù)后的改善有十分重要的意義。本研究探討心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理干預(yù)在慢性心力衰竭患者中應(yīng)用的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2019年1月1日至2021年1月1日到我院治療的60例慢性心力衰竭患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎等功能正常；(3)病情穩(wěn)定；(4)患者對本研究知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因身體原因如骨折等無法參加康復(fù)訓(xùn)練；(2)在研究期間進(jìn)行介入治療或者需要進(jìn)行手術(shù)；(3)植入左心室輔助裝置；(4)惡性腫瘤患者。將研究對象隨機(jī)分成對照組和觀察組，每組30例。對照組患者中男性21例，女性9例；年齡54～67(61.24±7.31)歲；病程3～10(4.50±1.92)年。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡53～65(60.52±8.45)歲；病程2～10(4.33±1.78)年。兩組性別、年齡、病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組患者根據(jù)有關(guān)指南[4]進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)：叮囑患者遵照主治醫(yī)師的要求按時(shí)吃藥，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，控制飲食，戒煙戒酒，飲食清淡有節(jié)制。此外，護(hù)理人員應(yīng)注意患者的心理健康，給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)：經(jīng)常與患者溝通，安撫緩解患者的焦慮不安等負(fù)面情緒，增加患者的治療信心；通過與家屬溝通，指導(dǎo)家屬有效地開導(dǎo)患者，給予支持和安慰，轉(zhuǎn)移不良情緒等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(1)根據(jù)患者病情、身體狀況、心肺運(yùn)動(dòng)測試結(jié)果，主治醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師共同討論并設(shè)計(jì)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方案，包括選擇合適的運(yùn)動(dòng)種類和強(qiáng)度，以及患者訓(xùn)練的時(shí)間和頻率。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)類型可以根據(jù)患者的自身興趣，經(jīng)濟(jì)和文化情況等來決定，康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如打太極、騎自行車、健身操或快走等，盡量提高患者的依從性。(2)患者有氧運(yùn)動(dòng)過程中的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)以使患者在運(yùn)動(dòng)過程中盡量達(dá)到目標(biāo)心率為準(zhǔn)[目標(biāo)心率=(最大心率-運(yùn)動(dòng)前心率)/2+運(yùn)動(dòng)前心率)，最大心率=220-年齡]，且維持目標(biāo)心率時(shí)間超過15 min，每次運(yùn)動(dòng)30～60 min，每周3～5次。(3)在康復(fù)訓(xùn)練開始前應(yīng)先進(jìn)行熱身活動(dòng)，訓(xùn)練過程中需要監(jiān)測患者血壓，心率和患者的狀態(tài)等，當(dāng)患者感覺到身體不適時(shí)則停止鍛煉并休息；在康復(fù)訓(xùn)練過程中根據(jù)患者表現(xiàn)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)需要有專人陪護(hù)，且準(zhǔn)備好急救物品，防止意外產(chǎn)生。兩組患者均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心臟功能 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，應(yīng)用多導(dǎo)聯(lián)心電分析系統(tǒng)(北京麥迪克斯科技有限公司，型號MECG-300)檢測兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)。

1.3.2 肺功能 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，應(yīng)用意大利科時(shí)邁Quark PFT ergo肺功能儀，參照心肺運(yùn)動(dòng)測試指南[8]中的連續(xù)遞增功率方案評估兩組患者的肺功能，指標(biāo)包括無氧閾、最大攝氧量、氧脈搏、最大通氣量。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)耐力 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用6 min步行測試評估兩組患者的運(yùn)動(dòng)耐力。在平直走廊上設(shè)置起始位置和終止位置，總長30 m，讓患者以盡可能快的速度往返行走，記錄患者6 min內(nèi)步行距離。

1.3.4 不良情緒情況 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，應(yīng)用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)[9]評估兩組患者的焦慮、抑郁情緒。兩個(gè)量表均有20個(gè)條目，得分越高表示患者焦慮或抑郁情況越嚴(yán)重。

1.3.5 生活質(zhì)量 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，應(yīng)用明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)[10]評估兩組患者的生活質(zhì)量。該量表包括身體、情緒和其他3個(gè)方面，共有21個(gè)條目，每個(gè)條目從“最好”到“最差”分別計(jì)0～5分，滿分105分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后的比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后心臟功能的比較 干預(yù)前，兩組LVEF、LVEDD和LVESD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的LVEF高于對照組，LVEDD、LVESD均小于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心臟功能的比較 (x±s)

2.2 兩組干預(yù)前后肺功能的比較 干預(yù)前，兩組無氧閾、最大攝氧量、氧脈搏和最大通氣量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的無氧閾、最大攝氧量、氧脈搏和最大通氣量均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后肺功能的比較 (x±s)

續(xù)表2

2.3 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力的比較 干預(yù)前，兩組6 min內(nèi)步行距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的6 min內(nèi)步行距離長于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力的比較 (x±s，米)

2.4 兩組干預(yù)前后不良情緒情況的比較 干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的SAS、SDS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后不良情緒情況的比較 (x±s，分)

2.5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較 干預(yù)前，兩組MLHFQ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的MLHFQ評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后MLHFQ評分的比較 (x±s，分)

3 討 論

心力衰竭是一種臨床常見的、復(fù)雜的疾病，是心血管疾病患者生命的終結(jié)階段；心力衰竭患者最常見的癥狀是運(yùn)動(dòng)耐受性降低，呼吸短促、困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。心力衰竭的治療通常包括有效的藥物干預(yù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉和飲食療法，而心臟康復(fù)是其中重要的組成部分，基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)訓(xùn)練有助于改善慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量[12-13]。

最大攝氧量與心功能循環(huán)狀態(tài)關(guān)系密切，可用于評價(jià)心力衰竭患者的預(yù)后狀況[14]。無氧閾也是評價(jià)心功能的重要指標(biāo)，可以反映肌肉中線粒體利用氧氣的能力，無氧閾值越低表示心功能越差，而心臟的每搏輸出量可以通過氧脈搏來反映。通氣效率低下是慢性心力衰竭患者死亡的重要影響因素[1]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的LVEF高于對照組，LVEDD、LVESD均小于對照組，無氧閾、最大攝氧量、氧脈搏和最大通氣量均高于對照組，6 min內(nèi)步行距離長于對照組。這提示：心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理干預(yù)能有效地改善慢性心力衰竭心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力。這與楊平等[15]的研究結(jié)果類似。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可通過抑制左心室重構(gòu)，增加心排出量，改善心功能；通過逆轉(zhuǎn)骨骼肌組織異常結(jié)構(gòu)和生理改變，增強(qiáng)局部肌肉的剪切力和提高骨骼肌氧化酶活性，增強(qiáng)骨骼肌耐力和肌力，從而改善慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力[16-17]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療已被證實(shí)可促進(jìn)心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)功能，但目前臨床關(guān)于能使患者最大限度獲益的具體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度未達(dá)成確切統(tǒng)一的定論，因此需要結(jié)合患者實(shí)際情況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，并充分評估其潛在風(fēng)險(xiǎn)，才能酌情實(shí)施。

焦慮和抑郁是慢性心力衰竭患者的常見共病心理障礙，約有24%～40%的患者伴發(fā)焦慮抑郁等情緒障礙，其可增加患者的6個(gè)月再住院率、病死率，不利于患者的預(yù)后[18]。謝霜等[19]認(rèn)為，合并焦慮抑郁、病程長、心功能低下、近1年因心力衰竭住院次數(shù)等均是慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量降低的重要影響因素。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的SAS、SDS、MLHFQ評分均低于對照組。這提示：心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理干預(yù)能有效地改善慢性心力衰竭患者的不良情緒和生活質(zhì)量。由于持續(xù)焦慮、抑郁可能增加機(jī)體交感神經(jīng)張力，使得血小板活性增加，增加不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能有效地改善慢性心力衰竭患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，并一定限度地減少患者的心境低落、活動(dòng)減退等表現(xiàn)[20]。

綜上所述，對于慢性心力衰竭患者，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理干預(yù)能有效地改善心肺功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，緩解不良情緒，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。