腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者免疫功能指標(biāo)與營養(yǎng)指標(biāo)的影響

梅雪 沈劉艷

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院普外科，江蘇省無錫市 214000

重癥急性胰腺炎是臨床常見急腹癥的一種，病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，病死率較高，需及時(shí)救治。重癥急性胰腺炎患者機(jī)體處于高應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，糖原異生、蛋白質(zhì)分解、脂肪動(dòng)員均處于較高水平，致使機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，引發(fā)營養(yǎng)不良，不利于患者病情恢復(fù)。相關(guān)研究顯示，重癥急性胰腺炎患者早期得不到充分的營養(yǎng)支持，患者機(jī)體可出現(xiàn)負(fù)氮平衡，免疫功能難以恢復(fù)、胰液滲出難以減少，可發(fā)生胰周感染、胰周組織壞死等，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。因此，當(dāng)前臨床上對(duì)重癥急性胰腺炎患者主要展開綜合治療，營養(yǎng)支持為其中的重要環(huán)節(jié)，以往臨床上多選擇腸外營養(yǎng)支持，但該法與人體生理過程不符合，容易引發(fā)腹脹、肺部感染等不良反應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可為重癥急性胰腺炎患者提供營養(yǎng)支持，還可刺激腸道蠕動(dòng)，減少腸道中的細(xì)菌生長，并促進(jìn)內(nèi)臟血流量增加，有效地緩解患者病情[2]。本研究探討腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者免疫功能指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)水平的影響，旨在為臨床重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持方案的選擇提供一定參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年11月至2021年11月在我院接受治療的86例重癥急性胰腺炎患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[3]中重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>18歲；(3)發(fā)病至入院時(shí)間<10 h；(4)符合2020年《歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)急慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)指南》[4]中的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證；(5)患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，并配合簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于其他疾病終末期；(2)合并消化道活動(dòng)性出血，或消化道完全梗阻；(3)對(duì)本研究所用藥物與營養(yǎng)劑過敏；(4)惡心、嘔吐癥狀無法控制；(5)合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙和惡性腫瘤。對(duì)照組患者中男性23例，女性20例；年齡38～65(51.50±7.85)歲；病因：17例為酒精性，12 例為膽源性，10例為高甘油三酯血癥性，4例為高血鈣性。觀察組患者中男性22例，女性21例；年齡37～65(51.12±7.83)歲；病因：18例為酒精性，12例為膽源性，9例為高甘油三酯血癥性，4例為高血鈣性。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后，兩組均給予液體復(fù)蘇、胃腸減壓、預(yù)防細(xì)菌移位、鎮(zhèn)靜、解痙攣、止痛等基礎(chǔ)治療。

在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，對(duì)照組行腸外營養(yǎng)支持。每日能量目標(biāo)設(shè)置為：非蛋白質(zhì)熱卡(20±2)kcal/kg，氮量0.2 g/kg。統(tǒng)一配置營養(yǎng)組分后將腸外營養(yǎng)液置入容量為3 L的袋中，經(jīng)中心靜脈勻速輸注，連續(xù)輸注10～12 h，輸注速率為25 mL/h。

觀察組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，每日能量目標(biāo)設(shè)置為：非蛋白質(zhì)熱卡(20±2)kcal/kg，氮量0.2 g/kg。入院72 h內(nèi)留置鼻腸營養(yǎng)管，置管當(dāng)天經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管緩慢注入5%葡萄糖氯化鈉溶液500 mL，輸注速率為25 mL/h，對(duì)腸道進(jìn)行適當(dāng)刺激；置管第2 d經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管緩慢注入百普力(紐迪希亞制藥有限公司，H20010285)，輸注速率為30 mL/h，持續(xù)24 h。

兩組患者均依據(jù)病情緩解情況決定營養(yǎng)支持時(shí)間，病情穩(wěn)定后，逐漸減少營養(yǎng)支持劑量，并鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食，直至完全停止?fàn)I養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥控制情況 分別于治療前、治療7 d后，采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心5min，取血清。采用免疫過濾膠體金顯色反應(yīng)法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6水平。

1.3.2 免疫功能指標(biāo) 分別于治療前、治療7 d后，采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，應(yīng)用免疫透射比濁法檢測(cè)兩組外周血免疫球蛋白 (immunoglobulin，Ig)A、IgG水平，并應(yīng)用流式細(xì)胞儀(Beckman Coulter Epics XL)檢測(cè)兩組外周血CD3+、CD4+水平。

1.3.3 營養(yǎng)指標(biāo) 分別于治療前、治療7 d后，采集兩組患者空腹外周靜脈血4 mL，3 000 r/min離心5 min，取上層血清。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)兩組患者血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。

1.3.4 預(yù)后情況 分別于治療前、治療7 d后，使用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE)Ⅱ、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)評(píng)估兩組患者預(yù)后情況。APACHEⅡ總分為0～71分，得分越高表示患者預(yù)后越差[5]；MCTSI總分為0～10分，得分越高表示患者預(yù)后越差[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后炎癥控制情況的比較 治療前，兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療7 d后，兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平均降低，且觀察組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后炎癥控制情況的比較 (x±s)

2.2 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)水平的比較 治療前，兩組外周血IgA、IgG、CD3+、CD4+水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療7 d后，兩組外周血IgA、IgG、CD3+、CD4+水平均升高，且觀察組上述指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)水平的比較 (x±s)

續(xù)表2

2.3 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平的比較 治療前，兩組血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療7 d后，兩組血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均升高，且觀察組上述指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平的比較 (x±s，g/L)

2.4 兩組患者治療前后預(yù)后情況的比較 治療前，兩組患者APACHEⅡ、MCTSI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療7 d后，兩組患者APACHEⅡ、MCTSI評(píng)分均降低，且觀察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后預(yù)后情況的比較 (x±s，分)

3 討 論

重癥急性胰腺炎是胰酶異常激活導(dǎo)致胰腺組織自我消化引發(fā)的局部炎癥反應(yīng)，常伴有多器官功能衰竭，病情兇險(xiǎn)，病死率較高[6]。重癥急性胰腺炎患者除須行相關(guān)對(duì)癥治療外，患者還應(yīng)禁食，因此須行營養(yǎng)支持以穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，控制全身炎癥反應(yīng)，加快胰周壞死組織吸收[7]。以往臨床對(duì)重癥急性胰腺炎患者多采取全腸外營養(yǎng)支持，此法雖可對(duì)患者予以一定的營養(yǎng)補(bǔ)充，但長期實(shí)施腸外營養(yǎng)支持可增加患者腸黏膜屏障損傷、腸內(nèi)細(xì)菌移位等風(fēng)險(xiǎn)[8]。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持經(jīng)鼻導(dǎo)管輸入營養(yǎng)液，可對(duì)腸道蠕動(dòng)產(chǎn)生刺激作用，減少腸內(nèi)細(xì)菌過度生長，保護(hù)腸黏膜的完整性，降低細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)，促使患者病情改善[9]。本研究中，治療7 d后觀察組血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于進(jìn)一步提升重癥急性胰腺炎患者炎癥控制效果。重癥急性胰腺炎患者機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)中，大量炎癥介質(zhì)釋放。腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)液在腸道消化吸收，可維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能穩(wěn)定，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)，并使腸源性感染得到有效的控制，從而提升炎癥控制的有效性[10]。不僅如此，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療7 d后觀察組外周血IgA、IgG、CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持可進(jìn)一步改善重癥急性胰腺炎患者免疫功能。正常情況下，T淋巴細(xì)胞亞群各細(xì)胞因子處于相互協(xié)調(diào)、制約的狀態(tài)，參與免疫應(yīng)答，重癥急性胰腺炎患者機(jī)體處于創(chuàng)傷、感染狀態(tài)，CD4+比例下降，免疫缺陷癥狀出現(xiàn)，致使免疫功能出現(xiàn)紊亂，IgA、IgG等免疫球蛋白水平降低。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可增加患者機(jī)體營養(yǎng)供給，促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)吸收，改善腸道黏膜、肝臟血供，提升消化道免疫功能，并進(jìn)一步提升患者炎癥控制效果，改善免疫紊亂狀態(tài)，促進(jìn)全身免疫功能提升[11]。

重癥急性胰腺炎患者機(jī)體處于高消化、高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)物質(zhì)需求增加，且體內(nèi)處于嚴(yán)重的負(fù)氮平衡狀態(tài)[12]。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后觀察組血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效地改善重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持與人體正常生理需求相符合，營養(yǎng)液進(jìn)入腸道后經(jīng)腸道吸收，可促進(jìn)相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)改善[13]。同時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可對(duì)局部腸黏膜進(jìn)行修復(fù)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、消化液分泌，使患者盡早恢復(fù)正常代謝狀態(tài)，增強(qiáng)其營養(yǎng)吸收功能，從而有效地改善其營養(yǎng)狀態(tài)。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療7 d后觀察組APACHEⅡ、MCTSI評(píng)分均低于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于進(jìn)一步改善重癥急性胰腺炎患者預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效地保護(hù)患者胃腸道黏膜功能，且可刺激患者膽囊收縮和膽汁分泌，有效地控制患者炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)的改善，從而使患者病情得到緩解，最終改善其預(yù)后[14-15]。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者可有效地控制其炎癥反應(yīng)，提升患者免疫功能和營養(yǎng)指標(biāo)，有效地改善預(yù)后。本研究存在樣本量較小、未對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪等不足，后續(xù)需進(jìn)一步開展大規(guī)模研究，以更客觀地探討腸內(nèi)營養(yǎng)支持用于重癥急性胰腺炎患者的臨床價(jià)值。