間斷性θ爆發(fā)式磁刺激對缺血性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能、認知功能和皮質興奮性的影響

李丹 王婷婷 申秋月

河南省周口市中醫(yī)院(1 康復病區(qū)，2 神經內科，3 重癥醫(yī)學科)，周口市 466000

缺血性腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，復發(fā)率、致殘率和病死率均較高[1]。缺血性腦卒中患者常伴有吞咽困難等并發(fā)癥，影響患者進食，引發(fā)營養(yǎng)不良，降低患者生活質量。因此，對于缺血性腦卒中患者，改善吞咽功能并提高生活質量具有積極意義。間斷性θ爆發(fā)式磁刺激(intermittent theta burst stimulation, iTBS)是一種新型的重復性經顱刺激技術，通過模擬人腦海馬旁回脈沖頻率，在短時間對大腦皮質層產生強效應刺激，可改善患者腦部皮質興奮性，有耗時短、強度低、作用強的優(yōu)點[2-3]。本文旨在觀察iTBS治療對缺血性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能、認知功能和皮質興奮性的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2020年10月來我院就診的89例缺血性腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：(1)患者均符合缺血性腦卒中診斷標準[4]，首次發(fā)?。?2)患者存在吞咽困難癥狀；(3)患者及其家屬知曉研究內容并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤者；(2)正在使用抗抑郁類藥物者；(3)依從性差、不配合研究者。應用隨機數字表法將患者分為對照組(44例)和觀察組(45例)。對照組患者中男性23例、女性21例；平均年齡(54.32±4.28)歲，平均病程(3.54±1.28)個月；吞咽困難程度[5]：重度12例、中度18例、輕度14例。觀察組患者中男性25例、女性20例；平均年齡(55.37±3.98)歲，平均病程(3.96±1.82)個月；吞咽困難程度：重度9例、中度20例、輕度16例。兩組患者的性別、年齡、病程、吞咽困難程度差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 方法 觀察組行iTBS治療，患者取舒適坐位或臥位。應用磁場刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司，型號：YRD CCY-l)和圓形線圈(直徑為12.5 cm)對患者半球前外側的吞咽肌皮質代表區(qū)實施iTBS。治療儀參數設置[6]：叢內頻率為50 Hz，叢間頻率為5 Hz，刺激強度為70%的健側靜息運動閾值(resting motor thershold，RMT)。連續(xù)刺激2 s后暫停8 s，每次iTBS 600個脈沖，3次/d，每次iTBS間隔15 min，共治療2周。

對照組行假低頻重復經顱磁刺激治療，采用觀察組相同的磁場刺激儀和線圈，將探頭與患者顱骨垂直，使患者在治療時能聽到儀器發(fā)出的“咔噠”聲，但不對患者頭顱產生治療效應。治療儀參數、治療時間等與觀察組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能 分別于治療前、治療2周后，應用標準吞咽功能評價(standardized swallowing assessment，SSA)量表[7]、功能性經口攝食量表(Functional Oral Intake Scale，FOIS)[8]和洼田飲水試驗[8]評估患者吞咽功能。SSA量表包括初步評價、5 mL水吞咽試驗和60 mL水吞咽試驗，量表總分18～46分，分數越高表示患者吞咽功能越差。FOIS將患者的攝食功能分為7個等級，1級至7級分別賦值1～7分，分數越高表示患者吞咽功能越好。洼田飲水試驗：患者取坐位飲30 mL溫開水所用時間和嗆咳情況。1級：患者能1次咽下而不發(fā)生嗆咳；2級：患者分2次咽下且不嗆咳；3級：患者能1次咽下，但是發(fā)生嗆咳；4級：患者能分2次以上咽下，但發(fā)生嗆咳；5級：患者難以下咽且嗆咳嚴重。洼田飲水試驗等級越高表示患者吞咽功能越差。

1.3.2 認知功能 分別于治療前、治療2周后，應用簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental Status Examination, MMSE)量表[9]、蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)量表[10]評估患者的認知功能。MMSE量表包含定向、記憶、語言、執(zhí)行、注意和計算等方面的20個條目，總分30分，得分越低表示患者認知功能障礙越嚴重。MoCA量表包含注意力、流暢性、命名、視空間功能等8個方面，總分為30分(若受教育年限為12年則總分加1分)，得分越低表示患者認知功能障礙越嚴重。

1.3.3 皮質興奮性 分別于治療前、治療2周后，應用肌電圖儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：Nevrocare-c)檢測患者患側RMT、運動誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后吞咽功能的比較 治療前，兩組SSA量表評分、FOIS評分、洼田飲水試驗分級的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療2周后，觀察組的SSA量表評分、洼田飲水試驗分級均低于對照組，FOIS評分高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后吞咽功能的比較 (x±s)

2.2 兩組治療前后認知功能的比較 治療前，兩組MMSE、MoCA量表評分的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05) 。治療2周后，觀察組的MMSE、MoCA量表評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后認知功能的比較 (x±s，分)

2.3 兩組治療前后皮質興奮性的比較 治療前，兩組患側RMT、MEP的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療2周后，觀察組的患側RMT、MEP均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后皮質興奮性的比較 (x±s)

3 討 論

缺血性腦卒中為老年人常見腦血管疾病，吞咽困難是缺血性腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在19%～81%之間，而吞咽困難可導致患者營養(yǎng)不良的發(fā)生風險增加，不利于改善預后[11]。缺血性腦卒中患者常發(fā)生認知功能障礙，有注意力下降等表現，影響患者康復[12]。因此，對缺血性腦卒中后吞咽困難患者進行積極有效的干預，改善吞咽功能，提高患者認知，可促進疾病恢復。假低頻重復經顱磁刺激是臨床上常用于治療吞咽困難的方法，通過磁刺激儀器和線圈對患者頭顱進行假刺激，患者能聽到機器發(fā)出的聲音，但磁刺激儀器不對患者產生任何刺激作用，可對患者吞咽功能有一定的改善作用，但其治療效果欠佳。iTBS為新型的重復性經顱刺激技術，可直接作用于大腦皮質，誘發(fā)長時程增強效應以提高大腦皮質的興奮性，對改善吞咽困難和吞咽功能障礙有積極作用[13]。

本研究結果顯示，治療2周后觀察組的SSA量表評分、洼田飲水試驗分級均低于對照組，FOIS評分高于對照組，提示iTBS治療可改善缺血性腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能。正常人體兩側大腦半球的興奮性是平衡的，而缺血性腦卒中患者健側大腦半球興奮性增高，患側大腦半球興奮性受健側大腦半球抑制，加重吞咽功能障礙；iTBS使大腦舌骨上肌群皮質興奮性發(fā)生改變，促進患側大腦半球的神經功能重塑，調節(jié)咽部肌肉運動，進而改善吞咽功能[14]。

認知功能障礙是影響缺血性腦卒中患者生活質量提高和運動功能恢復的重要因素[15]。本研究結果顯示，治療2周后觀察組的MMSE、MoCA量表評分均高于對照組。這提示iTBS治療可改善缺血性腦卒中后吞咽困難患者的認知功能。缺血性腦卒中患者大腦半球損傷后興奮性降低，iTBS可能通過促進損傷神經元再生或恢復突觸的連接達到重塑功能的效果[16]。

RMT和MEP能夠反映患者皮質脊髓束和皮質內興奮性[17]。本研究結果顯示，治療2周后觀察組的患側RMT、MEP均大于對照組。這提示iTBS治療可改善缺血性腦卒中后吞咽困難患者的皮質興奮性。缺血性腦卒中與額葉病變密切相關，半球皮質興奮性下降導致患者認知功能障礙，iTBS作用于前額葉背外側皮質可誘導突觸傳遞長時程增加，調節(jié)皮質興奮性，促進神經功能重組[17]。

綜上所述，iTBS治療缺血性腦卒中后吞咽障礙患者效果良好，可改善患者吞咽功能、認知功能和皮質興奮性，值得臨床推廣應用。