針?biāo)幝?lián)合“預(yù)培其損”輔治反復(fù)種植失敗辨治思路

王 肖，黃鮮菊，董方莉

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖與遺傳?？漆t(yī)院，鄭州 450052 ）

以體外受精—胚胎移植技術(shù)為代表的輔助生殖技術(shù)在不孕癥的治療中起著舉足輕重的作用，但反復(fù)種植失?。╮epeated implantation failure，RIF）仍是影響輔助生殖技術(shù)臨床妊娠率的瓶頸問題之一，并成為生殖醫(yī)學(xué)研究的熱點[1]。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)參與輔助生殖技術(shù)，多項臨床及實驗研究表明中醫(yī)藥能改善機(jī)體脾腎不足狀態(tài)及子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高臨床妊娠率[2-6]。《景岳全書·婦人規(guī)》[7]在治療上提倡“以培養(yǎng)氣血為主，而預(yù)為之地”，筆者遵循“預(yù)培其損”理論，結(jié)合RIF 患者“脾腎兩虛、沖任不固”的特點，予針?biāo)幝?lián)合補(bǔ)腎健脾、固攝沖任，現(xiàn)報告如下。

1 發(fā)病機(jī)制：脾腎兩虛、沖任損傷，胎元不固

反復(fù)種植失敗屬中醫(yī)“胎元不固、滑胎”等范疇。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“未病先防”，《景岳全書·婦人規(guī)》云[7]：“凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法無出于此”，強(qiáng)調(diào)了孕前防治的重要性。所謂預(yù)培其損，即針對婦人特殊生理病理特點，對引起“腎—天癸—沖任—胞宮軸”失調(diào)的潛在病理因素提前進(jìn)行調(diào)治，在未妊娠之際，益腎健脾，疏肝調(diào)血，調(diào)理沖任，以期使胞宮氣血充盈，胎有所系所養(yǎng)，自能穩(wěn)固胎元。胎元不固多為虛證，辨證應(yīng)著重于臟腑、氣血、陰陽，其主要病機(jī)是脾腎兩虛、氣血損傷、沖任不固。患者經(jīng)多次超促排卵助孕后，消耗了大量天癸精微，腎中精氣受損，腎之陰陽失衡；先天之腎精不足，不能滋養(yǎng)后天，且肝郁乘脾，使脾胃運化失健，氣血運化乏源，胞宮氣血不足，胎元難以攝養(yǎng)[8]?；颊咭蚨啻吻筢t(yī)奔波，且反復(fù)移植失敗，經(jīng)受社會及家庭等壓力，往往肝氣郁結(jié)，氣郁血瘀，胞脈瘀滯，胎元不固。腎主生殖，為封藏之本，藏先天生殖之精，主系胎固胎；脾為后天之本，氣血生化之源，為妊養(yǎng)胎兒之源；脾五行屬土，土載萬物，胚胎種植猶萬物扎根于土。沖任二脈皆起于胞中，胎元健固則賴母體腎氣載系，陰血滋養(yǎng)，沖任固托[9]。若腎氣虧損，腎虛受胎不實，脾胃虛弱，脾虛胎失所養(yǎng)，則沖任失守，胎無所系，胎元不固，而屢移屢敗。故腎氣足，根蒂護(hù)，胎元得以固；脾胃健，肝郁疏，胞宮氣血充盈，胎元得以養(yǎng)[10]。

2 治則：補(bǔ)腎健脾、疏肝養(yǎng)血、調(diào)理沖任

2.1 孕前：辨病與辨證結(jié)合 根據(jù)中醫(yī)“未病先防”的理論，孕前審證求因，在辨證論治的基礎(chǔ)上，隨證化裁，移植前以補(bǔ)腎健脾、疏肝養(yǎng)血、調(diào)理沖任為主，結(jié)合“虛則補(bǔ)之，郁則散之，寒則溫之，熱則清之”等法，使腎氣充實，氣血調(diào)和，肝郁得疏，沖任調(diào)和，孕前根基牢固，胎有所系所養(yǎng)，為移植打下良好根基。并結(jié)合婦科疾病特殊的病因病機(jī)，注重辨病與辨證相結(jié)合，圍繞引起RIF的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如宮腔環(huán)境、卵巢功能、血栓前狀態(tài)、免疫因素、盆腔環(huán)境等，注重整體與局部的關(guān)系，圍繞主病論治，抓住主要矛盾，隨?。ㄗC）加減[11]。如屬內(nèi)膜炎或輸卵管炎性疾病，在主方中加用珍珠透骨草、地錦草、連翹、紫花地丁、金銀花、敗醬草等清熱利濕，祛瘀解毒排膿，改善盆腔炎性環(huán)境；赤小豆、土貝母、土茯苓、薏苡仁、白芷、皂角刺、敗醬草等托毒排膿、消散輸卵管積水；對于癥積，如為子宮肌瘤，常選加神曲、山楂、珍珠母、生牡蠣、生麥芽等消散肉積；卵巢囊腫，常選用澤蘭、澤瀉、土茯苓、土貝母、土鱉蟲、荔枝核、夏枯草、桔梗等化濕消痰散結(jié)；子宮內(nèi)膜異位癥，可選用三棱、莪術(shù)、生雞內(nèi)金、石見穿、土鱉蟲、九香蟲、乳香、沒藥、荔枝核、橘核等破血消癥、通絡(luò)定痛；子宮切口憩室，宜通攝并用，常選用烏賊骨、石榴皮、紫草、馬鞭草、仙鶴草、地錦草、金櫻子、烏梅炭、白及等消炎止血、斂腔生肌使瘡口收斂，憩室漸愈，瘀血去而經(jīng)血調(diào)；多囊卵巢綜合征，合啟宮丸或蒼附導(dǎo)痰湯加減以療血水之結(jié)、散頑痰濕聚；卵巢功能低下，屬陽虛者，合溫胞飲或右歸丸加減，偏陰虛者，合知柏地黃丸或左歸丸加減，陰陽皆虛者，合四二五合湯加減；內(nèi)膜薄者，常選用補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉調(diào)膜，山藥、蓮子養(yǎng)膜，三七花、人參花改善內(nèi)膜血供，適當(dāng)加用鹿角霜、龜甲膠、紫河車等血肉有情之品暖巢養(yǎng)宮助孕。對以上各種存在的因素進(jìn)行綜合分析，分清主要矛盾與次要矛盾，抓住主要矛盾。同時囑患者調(diào)情志，人的精神與形體是一個有機(jī)的整體，神是形的主宰，神安則體內(nèi)真氣和順、氣血調(diào)和。

此類患者往往存在免疫功能異?；蜓ㄇ盃顟B(tài)，正氣不足，瘀血停留，新血不生，氣血不能榮養(yǎng)胎兒，故臨床常選用扶正祛邪、養(yǎng)血活血藥物[12]，可在主方中適當(dāng)加入紅景天、人參、靈芝、當(dāng)歸、三七、雞血藤、川芎、丹參等藥物，月經(jīng)期用生化湯合逍遙散或少腹逐瘀湯等因勢利導(dǎo)以蕩滌瘀血、祛瘀生新、復(fù)原胞宮。《醫(yī)林改錯》[13]更主張“懷胎至兩個月前后，將此方（少腹逐瘀湯）服三五付，或七八付，將子宮內(nèi)瘀血化凈，小兒身長有容身之地，斷不致小產(chǎn)”。一般中藥調(diào)理3 個月后再考慮移植，孕后及早安胎，未病先防。

2.2 孕后：治病與安胎并舉 女子腎脈系于胎，若腎精足，則沖任盛，胎元先天稟賦充足，則胎固胎實。脾主運化，運化正常，則氣血充盛，攝胎有權(quán)；脾氣主升，中氣升提，氣盛載胎，則托胎有力。常予壽胎丸合泰山磐石散加減以補(bǔ)腎固胎、健脾益氣攝胎。方中菟絲子溫而不燥，補(bǔ)而不峻，長于補(bǔ)腎填精，固攝沖任，故重用為君；人參大補(bǔ)元氣以固胎養(yǎng)胎，熟地黃補(bǔ)血滋陰以蔭養(yǎng)胎元，二者配伍以復(fù)沖任氣血不足之本；黃芪益氣升陽，協(xié)人參既可補(bǔ)氣升陽以助胎元之固，又能促水谷運化補(bǔ)后天之本以養(yǎng)胎元，共為臣藥。君臣相伍，益腎健脾，固攝胎元。當(dāng)歸、炒白芍養(yǎng)血調(diào)肝，合熟地黃則補(bǔ)血養(yǎng)胎之功尤著；白術(shù)健脾攝胎，黃芩其性寒涼，可制諸藥溫燥之偏，白術(shù)配伍黃芩亦為安胎要藥；少量砂仁理氣醒脾，既可防大量溫補(bǔ)之品滋膩礙胃，又有安胎之效；桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝益腎，安胎止漏，以載胎養(yǎng)胎，且補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯，俱為佐藥。炙甘草甘味健脾，補(bǔ)血益營，又可調(diào)和諸藥，用以為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎固胎，健脾攝胎，固攝沖任，穩(wěn)固胎元之功[14]。

若陰道流血者，加艾葉炭、棕櫚炭、蒲黃、山茱萸以收澀止血；少腹墜痛甚者，重用人參、黃芪、炒白芍，加升麻、柴胡以益氣升陽，緩急止痛；兼嘔吐者，加姜竹茹、炙烏梅、炒白扁豆安胎止嘔；嘔吐甚傷津者，加北沙參、麥冬、石斛、玉竹等養(yǎng)陰潤肺；兼陰虛者，少用砂仁以防辛溫助熱，加女貞子、旱蓮草、生地黃、知母、白薇等滋陰清熱安胎；兼陽虛者，加杜仲、巴戟天、肉桂、鹿角霜補(bǔ)腎助陽；血虛甚者，酌加枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉滋腎養(yǎng)血，濡養(yǎng)胞脈；氣滯者，加香附、陳皮等理氣行滯；若瘀血阻滯較甚者，加丹參、川芎等活血祛瘀；腎虛腰酸甚者，加杜仲、巴戟天、補(bǔ)骨脂、鹿角膠補(bǔ)腎強(qiáng)腰；胸脅或乳房脹痛者，酌加青橘葉、絲瓜絡(luò)、醋香附、瓜蔞等疏肝通絡(luò)止痛；頭脹而暈者，加菊花、鉤藤、夏枯草以清熱平肝；便秘者，宜去木香、砂仁等溫燥之品，加肉蓯蓉、胡麻仁等養(yǎng)陰潤腸通便之品；心悸失眠者，酌加酸棗仁、龍眼肉、大棗、五味子養(yǎng)血寧心安神。

3 針灸助陣

在前期的臨床研究中，筆者已證實“預(yù)培其損”針灸療法可改善RIF 患者腎虛證候及臨床妊娠結(jié)局[15]，患者于移植前予針灸治療2 個月，每周1 次，每次留針30 min，腹部和腰骶部2 組穴位交替使用，常選取中極、關(guān)元、太溪（雙）、腎俞穴（雙）、八髎穴、子宮（雙）、足三里（雙）、天樞（雙）、血海（雙）、三陰交（雙）、太沖（雙）、百會等穴位調(diào)理沖任、補(bǔ)腎健脾、疏肝安神。中極、關(guān)元均為足三陰經(jīng)與任脈交會穴，有培補(bǔ)先天腎精、調(diào)理沖任之功；太溪、腎俞穴亦為補(bǔ)腎填精之要穴，配合中極、關(guān)元加強(qiáng)補(bǔ)先天之力；八髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)，屬膀胱絡(luò)腎，有調(diào)理腎—天癸—沖任—胞宮軸的作用。子宮屬經(jīng)外奇穴，針灸此穴可調(diào)理女子胞氣血，《針灸大成》曰[16]：“子宮，治婦人久無子嗣?！?。足三里為補(bǔ)益后天脾胃之要穴，脾胃健旺，胞宮氣血自能充盈。天樞屬大腸之募穴，為天之樞紐，可通調(diào)脾胃，調(diào)理胞宮脈絡(luò)氣血。血海為脾經(jīng)所生之血聚集之處，女子以血之本，為婦科要穴。三陰交為肝脾腎三經(jīng)之交會穴，可調(diào)理三經(jīng)之氣血。太沖、百會疏肝解郁，寧心調(diào)神。諸穴共奏調(diào)理沖任、補(bǔ)腎健脾、疏肝安神之功。多項臨床及實驗研究也發(fā)現(xiàn)針灸能調(diào)節(jié)腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能，助胎種成孕、穩(wěn)固胎元之功[17]。

RIF 患者的“損”不僅要“培”，更需“預(yù)培”。孕前“未病先防”，針?biāo)幝?lián)合，以補(bǔ)腎健脾、疏肝養(yǎng)血、調(diào)理沖任為主，并結(jié)合婦科疾病特殊的病因病機(jī)，辨病與辨證相結(jié)合；孕后補(bǔ)腎固胎，益氣攝胎，治病與安胎并舉；同時囑患者暢情志，慎起居，節(jié)制房事，防患于未然，將中醫(yī)治未病思想貫穿于RIF的防治始終，總之，針?biāo)幝?lián)合“預(yù)培其損”輔治反復(fù)種植失敗豐富了中醫(yī)治未病理論，對臨床研究具有指導(dǎo)意義。