仝小林院士治療水厥證驗(yàn)案1例

陳科宇，唐程，高澤正，王涵*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

“厥”是以氣血陰陽不相順接為主要病機(jī)，或突然暈倒、不省人事，或手足逆冷為主要表現(xiàn)的一類疾病。《傷寒論·厥陰病篇》“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”和《素問》“暴厥者，不知與人言”對厥證進(jìn)行了明確定義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中厥證泛指各種原因?qū)е碌臅炟驶蚴肿隳胬浼膊?，主要包括心理性暈厥（癔癥性暈厥等），反射性暈厥（血管迷走性暈厥等），心源性暈厥（瓣膜狹窄等），腦源性暈厥（短暫性腦缺血發(fā)作等）。臨床診療時(shí)，針對有明確病因的暈厥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可采用對癥治療的方式，積極治療原發(fā)病以改善暈厥，如改善心腦血管功能以緩解組織缺氧誘發(fā)的系列暈厥；而對于復(fù)雜病因、不明病因的厥證，在難以準(zhǔn)確針對病灶靶向治療的情況下，中醫(yī)調(diào)態(tài)治療具有顯著優(yōu)勢。本病案是基于仝小林院士“態(tài)靶辨治”理論體系治療水厥證的疑難驗(yàn)案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 典型病案

王某，女，33歲，2018年7月23日初診。形體肥胖，BMI：28.65 kg/m2。主訴：飲水后頭暈1 年半，加重伴飲水后一過性暈厥1 個月。現(xiàn)病史：患者于2017 年1月因工作壓力大、情志不舒后出現(xiàn)飲水后頭暈，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“焦慮癥”“水腫”，予鹽酸舍曲林片、疏肝解郁膠囊、心神寧片治療，未見緩解。1月前因天氣炎熱大量飲水后出現(xiàn)一過性短暫暈厥，意識喪失，不省人事，半分鐘后意識恢復(fù)，自覺頭部昏蒙、胃脘脹滿、惡心，嘔吐清水后癥狀略有緩解。隨后1月間反復(fù)多次出現(xiàn)飲水后頭暈加重，伴一過性暈厥?，F(xiàn)于本門診尋求診療?？滔掳Y：飲水后頭暈，伴一過性暈厥、面腫、頸腫，數(shù)分鐘后自行緩解。自覺發(fā)熱，怕熱多汗。心悸氣短，神疲乏力，焦慮抑郁。小便不利，每日2～3 次，量少，色黃。納呆，脘腹脹滿，惡心欲吐。眠可，大便調(diào)。舌胖大有齒痕，苔白，底瘀，脈弦滑略數(shù)，尺膚潮。否認(rèn)精神類疾病相關(guān)家族史。既往史：輕度脂肪肝5 年。體格檢查：雙下肢中度可凹性水腫，血壓：108/74 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。中醫(yī)診斷：水厥證。處方：茯苓60 g，生白術(shù)45 g，益母草30 g，醋香附24 g，仙茅15 g，陳皮15 g。30 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2018 年8 月27 日二診。服上方1 個月后，期間僅出現(xiàn)飲水后一過性暈厥1 次。飲水后頭暈減輕，已能小口飲水，每日飲水量稍增。面腫、頸腫減輕。口干咽干，咽部灼熱疼痛，痰黃質(zhì)稠。發(fā)熱減輕，心悸氣短，神疲乏力，焦慮抑郁。小便量略增多。納呆、脘腹脹滿減輕。舌胖大有齒痕，苔淡黃微膩，底瘀，脈弦硬滑略數(shù)。雙下肢中度可凹性水腫減輕。血壓：110/69 mm Hg。在上方基礎(chǔ)上加黃連6 g，清半夏15 g，蜜瓜蔞子30 g，炒決明子30 g，生大黃9 g。60 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2018 年10 月25 日三診。服上方2 個月。此2 月間未出現(xiàn)飲水后暈厥。偶有飲水頭暈，每日飲水量增加。飲水后不適癥狀減輕。面腫、頸腫減輕，口干、咽干、咽痛，痰黃質(zhì)稠、發(fā)熱減輕，焦慮抑郁減輕，納呆、腹脹減輕。眠可，大便調(diào)。小便量較前增多。舌暗苔白厚稍干，底瘀。雙下肢中度可凹性水腫減輕。在上方基礎(chǔ)上加入生麻黃6 g，焦檳榔15 g。60 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2018 年12 月27 日四診。服上方2 個月。飲水后頭暈、暈厥消失。能正常飲水，每日飲水量1 000～1 500 mL。飲水后面腫、頸腫消失。咽部腫痛減輕，灼熱感消失。發(fā)熱、心悸氣短消失，乏力減輕。納差消失，時(shí)有反酸。焦慮抑郁減輕。眠可，二便調(diào)。舌暗，底瘀。雙下肢中度可凹性水腫基本消失。血壓正常。在上方基礎(chǔ)上加桔梗9 g，甘草15 g，金銀花15 g，綿茵陳30 g，煅瓦楞子15 g。30 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

此后多次隨訪，患者述飲水后頭暈、暈厥的癥狀未再發(fā)生。每日能正常飲水，飲水量1 000～1 500 mL。納眠可，二便調(diào)，精神可。下肢水腫消失。至此，水厥證治愈。

2 討論

患者體型較胖，既往脂肪肝病史，素有水腫，舌胖大齒痕，苔白，為痰濕之體?；诓∈芳跋嚓P(guān)臨床檢查結(jié)果，排除心腦源性疾病、貧血、低血壓、低血糖、體位性等病因后，結(jié)合精神類藥物治療無效，可知患者暈厥非上述因素誘發(fā)?？紤]其與飲水密切相關(guān)，均在飲水后發(fā)生，故屬于中醫(yī)厥證、水氣病的范疇。然歷代醫(yī)書與相關(guān)文獻(xiàn)中對水厥證鮮有介紹。僅《傷寒論淺注補(bǔ)正》有述：“再言水厥。傷寒手足厥，其證不一，而惟審其心下悸者，為水停于心之下，胃之上，心為陽臟而惡水，水氣乘之，是以悸動。”此水厥指的是《傷寒論》中“傷寒，厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，欲治其厥?！敝械乃闹胬渲?，與此案中的“水厥”非相同概念。鑒于此案例中水厥的含義、病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治法方藥與《傷寒論》中所言“水厥”有所不同，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下“水厥證”概念的擴(kuò)充尤為必要。

2.1 水厥釋義 水厥證屬中醫(yī)厥證的范疇，為患者飲水后出現(xiàn)一過性短暫暈厥之癥，此案中“厥”為“昏仆，昏厥”之意。指因外來水邪擾動中焦伏飲，兩邪相合，上擾清竅致厥，名曰水厥。

2.2 水厥病因病機(jī) 人體正常的水液代謝有賴于五臟系統(tǒng)的正常，臟腑陽氣的氣化，與肺、脾、腎三臟尤為相關(guān)。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！彼嬐ㄟ^胃腸等消化吸收，轉(zhuǎn)為精氣，上輸于脾；脾居中焦，主運(yùn)化，為水液代謝的樞紐，可“為胃行其津液”，使津液上行散布于肺；肺居水之上源，主通調(diào)水道，下輸于腎與膀胱；腎居水之下源，主司開合，可泌別清濁。三臟協(xié)同，水液循環(huán)。三者之中，脾最為關(guān)鍵，起上通下達(dá)之用。《吳鞠通醫(yī)案》云：“三焦俱虛，先建中焦，補(bǔ)土可以生金，腎關(guān)之虛，亦可仰賴于胃關(guān)矣。”若脾胃虛損，氣行無力，氣虛無以推動水行，飲留中焦則生腹脹納呆；土不生金，則肺氣亦虛，通調(diào)水道功能失常，水液內(nèi)停，或聚而成飲，或凝而成痰，甚生咳喘；濕性趨下，飲留下焦則生水腫、癃閉。

本案患者為女性，長期情志不舒，肝木克脾土，致后天失養(yǎng)，脾胃虛弱。脾虛不運(yùn)，氣滯水停，痰濕水飲壅滯中焦。起病時(shí)因情志刺激，水飲入胃無力消化吸收，反與胃中痰濕留飲互結(jié)，二邪相合，阻于中焦，氣機(jī)逆亂，清陽不升，濁陰不降，水飲上逆于清竅，清竅氣血陰陽不相順接而致厥。仝小林院士認(rèn)為，中焦脾胃為中央，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，皆為四旁。中央健則四旁通，中央病則殃及四旁。所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。故凡治病，調(diào)脾胃為第一大法，“中央健則四旁通”。該患者因脾胃虛弱不能運(yùn)化水濕而以濕態(tài)為主，水壅中焦，表現(xiàn)為胃脘脹滿、惡心欲吐，水飲上逆表現(xiàn)為頭暈、一過性暈厥、心悸、氣短，水流下焦表現(xiàn)為水腫、小便不利。查其舌脈，舌體胖大有齒痕，苔白，底瘀，脈弦滑略數(shù)，尺膚潮，皆為脾虛痰濕之象，舌底瘀為水停日久血液停滯，化為瘀血，脈弦為肝郁之象。盡管后期出現(xiàn)舌苔淡黃微膩，為水去熱顯之象，其本為脾虛濕阻，標(biāo)為化熱，故原方不變，稍加清熱祛痰藥以去標(biāo)?；颊呒嬗星榫w抑郁，其因?yàn)樗疄殛幮?，易傷陽氣，陽氣不足則易生“霾病”，其本因在水濕。

2.3 治法方藥 仝小林院士長期致力于中西醫(yī)結(jié)合臨床，擅長用態(tài)靶辨治思維模式治療疑難雜病。此案中，水飲既為脾虛不運(yùn)之病理產(chǎn)物，也是發(fā)病的直接病因。結(jié)合四診，將體內(nèi)水分太多的狀態(tài)辨為濕態(tài)[1]，健脾利濕是治療核心。調(diào)刻下之態(tài)同時(shí)不忘審因，以斷因來路，治其根本，患者因情志不舒起病，辨因態(tài)為郁態(tài)，氣機(jī)不暢亦可造成水液運(yùn)行停滯，故在健脾利濕的同時(shí)，兼顧理氣活血，以得壅開陽升，氣血上榮，神明自清。

2.4 調(diào)態(tài) 從患者既往就診經(jīng)歷可知，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，此病非器質(zhì)性病變，亦無明確病因，單純中西醫(yī)打靶治療療效不佳。仝小林院士認(rèn)為，對于此類疾病，可根據(jù)當(dāng)下臨床癥狀宏觀辨態(tài)，識態(tài)，調(diào)態(tài)治療[2]。

患者飲水后頭暈，伴一過性暈厥，為脾虛不運(yùn)，外來水邪引動中焦痰濕，兩邪相合上逆蒙蔽清竅所致，其脈弦滑略數(shù)，自覺發(fā)熱，并非表證，而是“水郁發(fā)熱”之太陽經(jīng)氣不宣之象[3]。因此不治熱而利其水，取苓桂術(shù)甘湯中茯苓、白術(shù)二味健脾利濕，加益母草調(diào)其濕態(tài)[4]。仝小林院士認(rèn)為，茯苓健脾同時(shí)擅利中焦水濕，生白術(shù)健脾益氣，外可利水濕之邪，內(nèi)可除痰濕水飲，表里兼顧，升清降濁，從中焦脾胃調(diào)節(jié)水液代謝。然濕態(tài)愈久，瘀血越重，血活則濕難聚，腸胃通則氣血活，氣血活則經(jīng)絡(luò)暢。故在茯苓、白術(shù)的基礎(chǔ)上，加入益母草活血利水，三者配伍，健脾活血利水，水道得通，中焦得運(yùn)，清陽得升，厥證自除。方中香附、仙茅為仝小林院士調(diào)節(jié)郁態(tài)的要藥?！侗静菥V目》云香附“利三焦，解六郁，消飲食積聚，痰飲痞滿肘腫”，可疏肝解郁、理氣寬中，常用以治療郁證[5]；仙茅辛溫，可溫腎助陽，常用于治療抑郁低落等腎陽不足之證，“益火之源，以消陰翳”[6]。陳皮辛燥濕溫，理氣化痰，運(yùn)中焦氣機(jī)，為全方動力藥。諸藥配伍，共奏調(diào)濕態(tài)，解郁態(tài)之功。二診患者水飲漸去，內(nèi)熱漸生，壅態(tài)顯現(xiàn)，以壅態(tài)靶方小陷胸方以清熱消壅。三診加入生麻黃發(fā)汗宣肺利水，檳榔下氣逐水，兩者與前方大黃配伍，通利上中下三焦，使氣機(jī)升降有序，水濕邪氣有路可出。

2.5 打靶 縱觀患者病程，無異常之臨床指標(biāo)，而以飲水后暈厥、水腫以及長期焦慮等癥狀表現(xiàn)為要，因此，治療此水厥之證，在宏觀調(diào)其水郁二態(tài)的基礎(chǔ)上，亦要聚焦其暈厥、水腫、焦慮抑郁等關(guān)鍵癥狀的靶向治療。

茯苓、白術(shù)是改善飲水后頭暈、一過性暈厥、水腫的癥靶藥?，F(xiàn)代研究表明，茯苓利水滲濕的功效主要在于關(guān)鍵活性成分茯苓素，作為多組分的四環(huán)三萜類化合物，其可于體內(nèi)結(jié)合到大鼠腎胞漿膜醛固酮受體上，拮抗醛固酮活性，提高尿中Na+/K+值，促進(jìn)水液通過尿液排出體外，同時(shí)其也能改善心肌的運(yùn)動，提高機(jī)體水液代謝，以減輕水腫[7]。白術(shù)所含的粗糖組分、石油醚組分和揮發(fā)油組分是其健脾燥濕利水的物質(zhì)基礎(chǔ)，可改善脾虛水停大鼠模型脾失健運(yùn)狀態(tài)，促進(jìn)水液代謝[8]。二藥配伍，在如上述調(diào)機(jī)體水濕內(nèi)阻之態(tài)的同時(shí)，也可作為態(tài)靶同調(diào)之藥，健脾利濕改善水腫癥狀。

香附、仙茅是改善焦慮抑郁的癥靶藥。研究表明，香附乙醇提取物的乙酸乙酯部位和正丁醇部位能夠有效提高小鼠大腦額葉皮質(zhì)中的五羥色胺和多巴胺含量，起到抗抑郁作用[9]，并呈量效關(guān)系[10]。仙茅中活性成分仙茅苷，具有顯著改善電刺激應(yīng)激小鼠抑郁癥狀及記憶退化的作用[11]，同時(shí)仙茅苷還可以通過降低神經(jīng)興奮性毒性，降低細(xì)胞內(nèi)活性氧（ROS）產(chǎn)生，顯著抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡壞死，從而實(shí)現(xiàn)全面的神經(jīng)保護(hù)作用[12]。二藥配伍，疏肝理氣的同時(shí)，在改善短期暈厥和長期焦慮等癥狀方面發(fā)揮了重要作用。

除此以外，隨著診療的推進(jìn)，患者的癥狀不斷變化，其癥靶之藥也會隨之調(diào)整。如二診咽部灼熱疼痛之癥，以黃連苦寒清其熱，其主要成分小檗堿可有效抑制急慢性炎癥反應(yīng)[13]；四診所用的煅瓦楞子為反酸的癥靶藥，所含的碳酸鈣和氫氧化鈣可制酸止痛，有效保護(hù)大鼠急性胃黏膜損傷[14]。

2.6 量-效整體把握 合理的量效關(guān)系是臨床療效的關(guān)鍵。仝小林院士認(rèn)為，在疾病的急性期，用“精方”，用藥少且藥量大，以求速效；在疾病的慢性期，用“圍方”，用藥多而廣，藥少力緩，以求“維穩(wěn)”[15]。所謂“精方”，藥少而精，藥專力宏，適于急危重難癥，故多用重劑，以求速效。所謂“圍方”，藥多而廣，藥緩力散，靶點(diǎn)眾多，適于慢性病調(diào)理，故用量平和，意在長期調(diào)理，緩慢見功。

此案患者開始發(fā)病時(shí)病情急重，此時(shí)宜用精方。茯苓、白術(shù)是濕態(tài)的態(tài)靶同調(diào)藥，藥物安全性好，故用大劑量茯苓60 g 配伍生白術(shù)45 g 健脾利濕，靶點(diǎn)明確專一，直利中焦水飲；益母草臨床用量＜30 g 則活血，＞30 g 則破血[16]。方中用至30 g，為活血之大劑量，三者配伍以求藥專力宏；在患者癥狀緩和之后，用圍方，考慮全面，顧及多個靶點(diǎn)，藥味增多，如四診時(shí)在上方基礎(chǔ)加桔梗、甘草、金銀花清熱利咽，靶點(diǎn)在患者咽喉；加茵陳清熱利濕，靶點(diǎn)在患者脂肪肝，用煅瓦楞子制酸，靶點(diǎn)在患者食后反酸，多點(diǎn)打靶，以求廣絡(luò)原野。

3 小結(jié)

本文通過對仝小林院士治療水厥證一案的系統(tǒng)回顧，擴(kuò)充了厥證的現(xiàn)代疾病范疇，并基于“態(tài)靶辨治”思想為臨床上治療水厥證提供了一種新的思路。水厥證屬于臨床少見病，疑難病，通過分析水厥的“態(tài)”，以及背后的病因病機(jī)，轉(zhuǎn)以調(diào)“濕態(tài)”為基，兼打“癥靶”，態(tài)靶同調(diào)最終取得滿意療效。