張文風(fēng)運(yùn)用“升補(bǔ)化通清”五法辨治難治性偏頭痛

張 燕，曹 方，林雪宇，馬 源，張文風(fēng)

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

難治性偏頭痛是指發(fā)作頻繁、對(duì)預(yù)防性藥物耐受的慢性偏頭痛，是一種影響生活質(zhì)量的致殘性疾病[1-2]。偏頭痛在中醫(yī)學(xué)中屬于 “頭痛”“偏頭風(fēng)”范疇，在《素問·五藏生成篇》中論及頭痛，各臟腑發(fā)生病變都可以引發(fā)頭痛，且表現(xiàn)癥狀不一。頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療主要以口服止痛藥物為主，止痛效果尚可，但病情容易反復(fù)發(fā)作，且長(zhǎng)期口服此類藥物易產(chǎn)生耐藥性。中醫(yī)將頭痛分為外感及內(nèi)傷兩大類，外感頭痛是風(fēng)邪侵襲所致[3]，內(nèi)傷頭痛一般從肝、脾、腎立論，認(rèn)為肝風(fēng)上擾、痰濁蒙竅、腎精不足等為導(dǎo)致頭痛的主要原因[4-5]。張文風(fēng)認(rèn)為偏頭痛日久失治，陽之氣化不足而致陰濁內(nèi)生，痰濁、瘀血阻滯腦絡(luò)而成，故基于“陽化氣、陰成形”理論，運(yùn)用“升補(bǔ)化通清”五法綜合治療難治性偏頭痛，療效明顯。

1 病機(jī)探討

陰陽為萬物之綱領(lǐng)，世間萬物的發(fā)生發(fā)展都離不開陰陽的相互作用。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》認(rèn)為，陽因主動(dòng)而升散的特性可以促使有形物質(zhì)氣化成無形之氣，陰因冷滯而凝聚的特性可以使無形之精微轉(zhuǎn)化為有形之物，陰陽二者互根互用，相互制約[6-7]。陰陽是萬物變化之基本法則，陰陽功能失調(diào)會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生?；颊卟【貌挥?，后天脾失健運(yùn)，清陽不升，元?dú)馓澨搫t推動(dòng)無力，氣不行血而成痰、瘀。張文風(fēng)認(rèn)為瘀能阻痰、痰能生瘀，痰瘀互為因果，又可相合為病，而成痰瘀互結(jié)證，痰瘀互結(jié)于頭部，以致頭痛經(jīng)久不愈。血?dú)庹{(diào)達(dá)流暢，則人體平和而無恙，反之，血?dú)獠皇?，則諸癥叢生。

1.1 病損后天，清陽不升 陰陽二氣在運(yùn)動(dòng)中相互感應(yīng)交合，彼此交感相錯(cuò)，是宇宙萬物賴以生成和變化的根源?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“清陽出上竅”，陽氣特性向上，可以滋養(yǎng)溫煦人體的無形之氣，清陽之氣出于頭竅，濡養(yǎng)腦絡(luò)。脾胃居于中焦為一身氣血陰陽之重要樞紐，若嗜酒肥甘，饑飽無常，或因勞倦、情志失調(diào)，損及脾陽導(dǎo)致脾胃功能失司，則氣血陰陽之升降失常，清濁倒置，頭部得不到清陽之氣濡養(yǎng)反受濁陰之氣困蒙；脾胃虛弱則陽不化氣而無法蒸騰氣化陰津，導(dǎo)致中焦樞機(jī)不利，水濕不化，陽不化氣，陰成形太過，聚而成濕，濕濁困厄中焦，痰飲蒙蔽清陽，使氣機(jī)郁遏不升，腦絡(luò)受擾引發(fā)頭痛。

1.2 生化乏源，元?dú)馓澨?元?dú)馐怯上忍?、后天之精共同化生而成，不僅僅是稟受于父母先天之精，往往會(huì)隨著飲食、勞倦、情緒變化及地域等因素發(fā)生變化，影響人體的生長(zhǎng)發(fā)育及各臟器功能的盛衰。飲食入胃，經(jīng)過胃腐熟與磨化作用后，食物精微部分賴脾氣之升清上輸于肺，經(jīng)肺宣發(fā)肅降滋養(yǎng)五臟，潤(rùn)澤周身，充養(yǎng)先天之精而共同化生元?dú)狻ｋy治性偏頭痛患者病數(shù)十載，因年歲增長(zhǎng)元?dú)馓澨?，病久不愈，損及陽氣，陽氣虧虛無法蒸騰氣化，水谷精微輸布失常，元?dú)馍υ?，可見頭暈、四肢乏力等，病情遷延反復(fù)，則元?dú)馓潛p更甚。

1.3 陰凝不化，痰濕內(nèi)生 人體津液因脾胃功能正常運(yùn)行全身，若嗜酒肥甘，饑飽無常，或勞倦過度、情志失調(diào)，導(dǎo)致“陽化氣、陰成形”功能異常，則脾臟又可以變成“生痰之源”?！段烈哒撗a(bǔ)注》曰：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行”[8]，陽不足以化氣，陰成形太過，氣血津液停滯體內(nèi)，凝聚不化則可以在體內(nèi)形成痰濁，濕勝則陽微，濕屬陰邪，阻遏陽氣，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，上擾清竅，阻塞腦絡(luò)，頭部氣血逆亂，經(jīng)脈不通，阻遏氣機(jī)使臟腑氣機(jī)升降失常，又因痰濕質(zhì)黏，導(dǎo)致病程遷延難愈，這是難治性偏頭痛發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)病機(jī)，也是導(dǎo)致其難治的關(guān)鍵。

1.4 氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)瘀阻 《醫(yī)林改錯(cuò)》指出，“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。經(jīng)絡(luò)為人體氣、血、津液運(yùn)行的通道，氣滯、血瘀、痰凝阻滯經(jīng)絡(luò)，妨礙氣血運(yùn)行，或因陽氣不足，無力推動(dòng)血液，氣血運(yùn)行不暢，血液停積而生瘀，瘀亦能因阻滯氣機(jī)而影響水液運(yùn)行變生痰濁，即所謂“痰瘀同源”。痰瘀互結(jié)，瘀能阻痰、痰能生瘀，痰瘀互為因果，又可相合為病，而成痰瘀互結(jié)證。痰瘀結(jié)聚于臟腑經(jīng)絡(luò)之中，邪氣直犯頭絡(luò)，遂成頭痛。痰瘀阻于絡(luò)又可使得氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致臟腑虛損，加劇元?dú)獾奶撍ァ?/p>

1.5 虛熱內(nèi)生，上擾頭絡(luò) 朱丹溪在《丹溪心法》中曰：“頭痛多主于痰，痛甚者火多”，主張?zhí)禐轭^痛之病因，火邪亢盛者頭痛加劇。陰陽相互資生又相互制約，陽不足為難治性偏頭痛發(fā)病的基本病因，病久失治，陰陽俱損，陰虛無以制陽可生虛熱；陽不足以化氣，元?dú)馓澨摱苿?dòng)力弱，氣機(jī)停滯，郁久可生火；陰成形太過，而生痰濁、成血瘀，諸多病理產(chǎn)物郁滯于內(nèi)無以運(yùn)化，瘀滯日久可化火。《臨證指南醫(yī)案》曰：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變化”，所以在本病的發(fā)展過程中虛陽亢盛無法制約而化風(fēng)，亢逆而動(dòng)，夾痰上行，擾亂清陽，致難治性偏頭痛發(fā)作。

2 “升、補(bǔ)、化、通、清”五法并治

張文風(fēng)認(rèn)為，難治性偏頭痛主因“陽化氣、陰成形”功能失調(diào)所致，本病因虛致實(shí)居多，審求其機(jī)才是治病關(guān)鍵，針對(duì)以上病機(jī)，予以“升、補(bǔ)、化、通、清”綜合治療方法，方可照顧全局，治無遺邪。

2.1 升清陽：助脾升陽，促陽化氣 張文風(fēng)認(rèn)為，頭為諸陽之會(huì)，清陽之府，五臟六腑之精氣皆上注于腦部。病久損及后天脾臟功能，導(dǎo)致脾胃陽氣不足是難治性偏頭痛的基本病因。清陽不升，腦竅失于濡養(yǎng)。陽因其主動(dòng)而升散的特性可化氣促進(jìn)萬物的生長(zhǎng)。陽不足無以化氣，無法蒸騰氣化津血，導(dǎo)致痰凝血瘀是其久病難治的關(guān)鍵病機(jī)，故在治療時(shí)應(yīng)注重陽氣的升提，匡扶正陽，促陽化氣，陽氣得化，氣得升清，同時(shí)陽溫水利，痰濁可去，經(jīng)脈得通，達(dá)到去除致病根本的作用。用藥宜選用升提陽氣之升麻、葛根、柴胡等[9]。

2.2 補(bǔ)元?dú)猓航∑⒀a(bǔ)肺，培補(bǔ)元?dú)?張文風(fēng)認(rèn)為，陽不足無以化氣導(dǎo)致的元?dú)馓澨摓楸静“l(fā)病之要。頭為元神之府，諸陽之會(huì)，凡五臟六腑之精華，皆上注于此。經(jīng)絡(luò)為人體氣、血、津液運(yùn)行的通道，氣滯、血瘀、痰凝阻滯經(jīng)絡(luò)，又可使得氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致臟腑虛損，加劇元?dú)馓撍?。元?dú)馓澨摬粌H會(huì)導(dǎo)致病程遷延，也會(huì)導(dǎo)致氣血津液的停滯而成痰化瘀。肺主司一身之氣生成及運(yùn)行，脾為氣的生化之源，故補(bǔ)益元?dú)鈶?yīng)從健脾益肺著手，肺脾調(diào)則元?dú)獾贸洌纹⒑蛣t元?dú)鈺尺_(dá)。治療元?dú)馓澨搼?yīng)以補(bǔ)益肺脾貫穿始終，選藥主要以入肺脾兩經(jīng)之茯苓、陳皮等[10]。

2.3 化痰濁：健脾化痰，祛濁通經(jīng) 張文風(fēng)認(rèn)為，人體的臟腑功能有賴于陽氣的溫養(yǎng)維持，氣血津液的生成、運(yùn)化、輸布有賴于陽氣的氣化推動(dòng)，陽氣不足無以蒸騰、運(yùn)化水液，就會(huì)導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行紊亂，痰濁內(nèi)生，痰濕流竄，導(dǎo)致痰濕蒙竅發(fā)為頭痛，治療時(shí)在扶陽益氣的同時(shí)利濕化濁。且痰濕性黏，痰濁致病易阻滯氣機(jī)?；禎?、順氣機(jī)是難治性偏頭痛治療之必要環(huán)節(jié)，派方遣藥應(yīng)予散結(jié)化痰之半夏、瓜蔞；少量行氣理氣之品川芎、郁金、陳皮等。

2.4 通經(jīng)絡(luò)：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò) 張文風(fēng)認(rèn)為，痰濁阻滯脈道使絡(luò)脈不通，血液遲滯不暢，則停蓄成瘀，痰瘀致病阻滯氣機(jī)，影響經(jīng)脈循行?！疤怠迸c“瘀”可互為因果，亦可相合為病，治療需痰血同治，疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)，血行痰消瘀散病自除矣，用藥可選用補(bǔ)血活血之當(dāng)歸、丹參?！靶傲艚?jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”，久病失治，正氣無力祛邪，絡(luò)脈留瘀，配以通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)痰、走頭面的僵蠶、全蝎等，破血逐瘀、削堅(jiān)散結(jié)之地龍、土鱉蟲等，二類蟲藥辛咸并進(jìn)、升降相因、攻散通絡(luò)，攻通上下一身氣血，攻散留阻于絡(luò)脈的邪氣[11]。

2.5 清虛熱：祛熱清邪，補(bǔ)陰制陽 張文風(fēng)認(rèn)為，難治性偏頭痛多因虛導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，血?dú)獠皇?，陽氣不足日久，陽損及陰則無法制約虛火；又因陰成形太過而生痰瘀之邪，停滯凝聚于經(jīng)絡(luò)，瘀久亦可生虛熱。故患者病久，不止因虛致熱，也兼夾邪瘀生化之火，故在治療時(shí)針對(duì)其病因給予升補(bǔ)清陽、化痰通絡(luò)等藥物的同時(shí)應(yīng)予清熱消導(dǎo)之品以制約虛熱，如生地黃、桑葉、菊花、大黃等。

3 半夏白術(shù)天麻湯消補(bǔ)兼施

3.1 半夏白術(shù)天麻湯“虛、熱、痰”并治證治機(jī)理 脾虛生濕，濕聚成痰，脾土虧虛則肝木亢盛，肝陽化風(fēng)，夾痰上擾清陽。方用半夏白術(shù)天麻湯。本方由二陳湯加白術(shù)、天麻演化而來。二陳湯從痰的發(fā)生機(jī)制及痰邪特點(diǎn)著手，治以實(shí)脾土、燥脾濕。半夏白術(shù)天麻湯方中半夏、茯苓、橘紅、甘草燥濕化痰、理氣和中，加白術(shù)健脾燥濕，天麻平肝息風(fēng)，生姜、大棗和胃理中。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，法以“健脾、燥痰、息風(fēng)”，并治“虛、痰、熱”，使脾胃健運(yùn)，痰濁自化，肝風(fēng)平息而頭痛、眩暈得以緩解。

3.2 半夏白術(shù)天麻湯相關(guān)藥物 半夏辛，溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)的功能。脾氣虛則生濕，濕聚成痰，痰上沖于頭而為病。半夏味辛而善行，可散開郁結(jié)、溫化水飲、化痰散瘀。白術(shù)性味甘、苦、溫，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎之功。脾土健運(yùn)則元?dú)馍性?，水濕運(yùn)行流暢，水谷精微上奉清陽。白術(shù)味甘，甘能助壅，在頭痛治療中配伍蔓荊子以清利頭目。茯苓性味甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾寧心的功能。茯苓不僅能補(bǔ)益元?dú)?，使脾胃健運(yùn)，還能行利水濕，其淡滲之功，使邪從小便利而有所出路，但《脾胃論》曰：“時(shí)暫從權(quán)而祛濕也，不可常用?！避蜍唠m健脾益氣，且能利濕，但利久反而致虛。橘紅性味辛、苦，溫。歸肺、脾經(jīng)，可散寒，燥濕，利氣，消痰。陳皮相較于橘紅，偏于入脾經(jīng)，健脾和胃較好，橘紅偏于入肺經(jīng)，止咳化痰更佳，且橘紅的性質(zhì)更為溫燥。本病病機(jī)主要由于脾虛而引起的元?dú)馓澨?，陳皮健脾燥濕，理氣化痰。天麻甘、平，歸肝經(jīng)，具有平肝息風(fēng)止痙的功能。脾虛而肝木亢盛或陰虛無法制陽，肝陽亢盛，肝風(fēng)乃陽氣之變動(dòng)，肝陽亢而化風(fēng)，故以平肝息風(fēng)之要藥天麻治療。肝風(fēng)夾痰上行是難治性偏頭痛發(fā)病之核心病機(jī)，癥狀嚴(yán)重時(shí)可配以鉤藤，使平肝息風(fēng)之功加倍。

4 病案舉例

孫某，男，67 歲。初診，主訴：頭痛40 年，加重2 年?，F(xiàn)病史：頭痛，呈悶痛，痛甚則嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，吐后緩解；伴頭暈，身痛，無發(fā)熱，無口干、口苦，不喜飲水，納食可，夜寐可，大便2～3日1 行，便干，便前無腹痛，小便量少，每日1～2 次。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。體征：舌淡胖，脈弦濡。查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。頭顱CT未見明顯異常。西醫(yī)診斷：難治性偏頭痛；中醫(yī)診斷：頭痛（脾虛濕盛，痰瘀上擾證）。方藥組成：姜半夏10 g，陳皮10 g，天麻15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，蔓荊子15 g，鉤藤20 g（后下），全蝎5 g，白芷10 g，生大黃5 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，桑葉20 g，生地黃15 g，地龍10 g，葛根15 g，知母15 g，郁金10 g，藁本15 g，菊花5 g（后下），7 劑，水煎，早晚餐后溫服，囑忌生冷油膩辛辣刺激之品。

二診，患者自述頭痛較前明顯減輕，無口干、口苦，不喜飲水，大便2 日1 行，小便次數(shù)少。方藥組成：姜半夏10 g，陳皮10 g，天麻15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，蔓荊子15 g，鉤藤20 g（后下），全蝎5 g，白芷10 g，當(dāng)歸20 g，丹參15 g，桑葉20 g，葛根15 g，生地黃20 g，藁本10 g，川芎15 g，菊花10 g（后下），郁金15 g，石決明20 g，知母15 g，7 劑，水煎早晚餐后溫服。1個(gè)月后隨訪，患者諸癥皆愈，病未再發(fā)。

按：患者服14 劑即愈，張文風(fēng)派方遣藥基于患者癥狀，引經(jīng)立論，密切結(jié)合臨床實(shí)際，因人、因時(shí)、因地制宜，靈活運(yùn)用，隨機(jī)加減化裁。升清陽：葛根性辛涼，味甘而入脾、胃、肺經(jīng)，主升脾胃清陽之氣而達(dá)到將水谷之精微轉(zhuǎn)輸至全身，保證機(jī)體功能正常。補(bǔ)元?dú)猓喊仔g(shù)補(bǔ)脾益氣、燥痰濕，脾氣健則津液行；茯苓健脾滲濕，使?jié)袢テ⒔?，痰無由而生，調(diào)和脾胃，使痰濕之邪有去路。患者因虛致實(shí)，日久可傷及陽氣，反之加重元?dú)獾奶澨?。二藥合用，意在以甘溫補(bǔ)其中氣，促進(jìn)受損的元?dú)饣謴?fù)，方能使疾病痊愈?；禎幔河冒胂男翜匦栽?，既能燥濕化痰，又可和胃降逆；用通竅止痛之白芷，散風(fēng)除濕；藁本辛溫，祛風(fēng)散寒，除濕止痛，可散留滯之邪，除瘀滯之濕；郁金、川芎不僅能行氣以調(diào)暢氣機(jī)、助痰消導(dǎo)，又可活血化瘀。通經(jīng)絡(luò)：痰阻日久，瘀滯經(jīng)絡(luò)，藥用當(dāng)歸、丹參活血祛瘀，使瘀滯之血得以化散；全蝎、地龍以通經(jīng)活絡(luò)，增強(qiáng)痰瘀同治的疏散氣血之功。清虛熱：天麻、鉤藤、菊花平息肝陽；桑葉、石決明清肝明目；蔓荊子清利頭目。上六味藥物均入肝經(jīng)，平息肝風(fēng)、潛鎮(zhèn)肝陽。大黃苦寒清熱，清熱消導(dǎo)；配以甘寒之生地黃、知母清熱瀉火；與葛根相伍滋陰以助脾有津可行，又可制約甘溫之健脾化痰、辛溫之理氣燥濕之品的溫?zé)嶂??！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“脾苦濕，急食苦以燥之?！狈街杏每嘈翜刂惼ぃ饶芾須饨∑?，又能燥濕化痰，和胃降逆，使氣順而痰消，諸藥補(bǔ)而不滯、祛濕化痰之效倍增。全方運(yùn)用“升補(bǔ)化通清”等五法并治難治性偏頭痛。

5 小結(jié)

綜上所述，難治性偏頭痛病因復(fù)雜，筆者結(jié)合跟隨張文風(fēng)出診所得臨證體會(huì)，闡述了“陽化氣、陰成形”功能失調(diào)為辨治難治性偏頭痛的基本病因病機(jī)，其治療從升清陽、補(bǔ)元?dú)庵?，改善陽不足以化氣的基本病機(jī)，以化痰濁、通經(jīng)絡(luò)、清虛熱等療法調(diào)節(jié)陰成形太過導(dǎo)致的病理情況，以“升、補(bǔ)、化、通、清”等五法綜合治療，療效明顯。