老年髖部骨折術(shù)后慢性疼痛的護(hù)理研究進(jìn)展

劉一儒,李 楷,趙 軍,王興盛,張麗娟,張小娥

(甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷中心，甘肅 蘭州 730000)

骨質(zhì)疏松引起的老年髖部骨折是普遍存在于中老年人群中的一大健康問(wèn)題，老年髖部骨折具有極高的致殘率和死亡率，在影響老年人群生活質(zhì)量的同時(shí)也對(duì)患者生命構(gòu)成威脅。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，老年髖部骨折后30天內(nèi)死亡率為8%～10%，第一年內(nèi)死亡率為20%～ 28%。老年髖部骨折也被譽(yù)為“人生的最后一次骨折”。相關(guān)研究表明[2]，隨著人口老齡化趨勢(shì)的不斷發(fā)展，到2050年全球髖部骨折患者預(yù)計(jì)達(dá)到250萬(wàn)，將為社會(huì)帶來(lái)極大的醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)。而目前手術(shù)成為老年人髖部骨折的主要治療方式[3]，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨近端防旋釘內(nèi)固定術(shù)(PFNA)等，這些治療方法對(duì)患者早期下地鍛煉，減少并發(fā)癥有著極其重要的意義。但老年髖部骨折術(shù)后也普遍存在一個(gè)的問(wèn)題：術(shù)部慢性疼痛，術(shù)部炎性因子的刺激使患者感知疼痛，同時(shí)骨折后患者的心理社會(huì)因素及抑郁狀態(tài)也會(huì)加重慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉[4]。本文對(duì)老年髖部骨折術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素及護(hù)理措施作一綜述，旨在為老年髖部骨折術(shù)后慢性疼痛的治療與護(hù)理提供參考。

1 術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生現(xiàn)狀

老年髖部骨折影響著世界各地的老年人群，文獻(xiàn)報(bào)道[5]，僅在加拿大安大略省，2011～2015年80歲及以上人群中就有大約52000例髖部骨折相關(guān)的住院病例。髖部骨折后為提高患者生活質(zhì)量，通常選擇手術(shù)重建髖部功能，促進(jìn)患者早日下地，減少并發(fā)癥。然而，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，7%～15%的患者表達(dá)對(duì)手術(shù)的不滿(mǎn)意[6]，其主要原因在于術(shù)后疼痛限制了患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的信心和行為。此外，一項(xiàng)對(duì)移位性髖部骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，13%的患者在手術(shù)后一年內(nèi)均出現(xiàn)中度至重度持續(xù)性疼痛[7]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。Atefeh等[8]在對(duì)1441例髖部骨折后行關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，726例患者中有80例(11.0%)報(bào)告中度至重度疼痛，其中患者中位年齡79歲。這些研究表明，老年髖部骨折術(shù)后患者出現(xiàn)慢性疼痛的現(xiàn)象較為普遍，可能與患者年齡、性別、手術(shù)方式的選擇等因素有關(guān)。探討其危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)是非常必要的。

2 術(shù)后慢性疼痛的相關(guān)因素

2.1 基礎(chǔ)因素個(gè)體對(duì)疼痛的耐受力與患者基礎(chǔ)因素有很大關(guān)聯(lián)，包括患者年齡、性別、身體健康狀況等。董曉莉等[9]通過(guò)對(duì)115例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后夜間疼痛與其年齡增長(zhǎng)及患有糖尿病有相關(guān)性，年齡大于55歲的患者疼痛更加顯著，該研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛的發(fā)生在性別上還存在差異，男性主訴疼痛占63.5%，而女性占36.5%。此外，患者術(shù)后疼痛的產(chǎn)生或術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度與患者術(shù)前其他基礎(chǔ)病或長(zhǎng)期的慢性疼痛有關(guān)[10]。一項(xiàng)基于22963例患者的大型注冊(cè)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)顯示，在數(shù)值評(píng)分量表(NRS)上，與沒(méi)有慢性疼痛的患者相比，既往有慢性疼痛的患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度更高[11]。基礎(chǔ)因素參與疾病的全過(guò)程，是決定療效的關(guān)鍵因素之一，臨床中應(yīng)重視基礎(chǔ)因素與疾病的聯(lián)系，從而提高臨床療效。

2.2 心理因素慢性疼痛可以被認(rèn)為是一種復(fù)雜的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，存在個(gè)體差異，主要取決于疼痛的語(yǔ)境和含義以及人的心理狀態(tài)[12]。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)認(rèn)為疼痛是一種與實(shí)際或潛在損害有關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)。由此可見(jiàn)，心理因素在慢性疼痛中的重要性[13]。文獻(xiàn)報(bào)道，骨折術(shù)后疼痛會(huì)隨著時(shí)間的增長(zhǎng)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，同時(shí)心理彈性與機(jī)體感知疼痛成正比，積極的情緒會(huì)使疼痛隨時(shí)間較快下降，相反，消極情緒會(huì)使疼痛隨時(shí)間下降得慢。因此，骨折術(shù)后患者的心理狀態(tài)決定了患者對(duì)疼痛的耐受程度[14]。此外研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體的疼痛與心理或情緒管理共同被大腦前扣帶皮質(zhì)調(diào)控，疼痛變化與心理變化存在相互影響相互調(diào)節(jié)的關(guān)系。負(fù)面心理往往負(fù)反饋調(diào)控疼痛管理中樞，引起相關(guān)部位的疼痛或使疼痛加重，相反，良性心理變化會(huì)使疼痛減輕或消除[15]。老年患者在骨折后無(wú)論身體還是心理均受到重大創(chuàng)傷，焦慮、恐懼等心理將疼痛擴(kuò)大化，同時(shí)身體疼痛也將加重負(fù)面情緒，形成惡性循環(huán)，從而促進(jìn)慢性疼痛的發(fā)展。

2.3 手術(shù)因素髖部骨折術(shù)后疼痛是臨床中普遍存在的癥狀，產(chǎn)生疼痛的原因有很多，包括固定失敗、內(nèi)固定不穩(wěn)定等，其中手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)的軟組織損傷被認(rèn)為是主要原因，磁共振成像研究表明THA術(shù)后殘留疼痛和髖關(guān)節(jié)軟組織損傷之間存在關(guān)聯(lián)[16]。在髖部骨折手術(shù)過(guò)程中多伴隨神經(jīng)、組織損傷，在術(shù)中及術(shù)后機(jī)體啟動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生大量炎癥因子，致使炎癥因子與抗炎因子之間的偶聯(lián)平衡被打破，反饋調(diào)節(jié)應(yīng)激系統(tǒng)，進(jìn)一步促進(jìn)炎性因子的分泌，形成惡性循環(huán)，加重疼痛[17]。此外，炎性因子可作用于海馬組織，促進(jìn)抗利尿激素、促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放, 引起血管平滑肌收縮，導(dǎo)致局部低灌注，組織缺血低氧，進(jìn)而生成炎性因子, 增加患者術(shù)后疼痛[18]。因此，術(shù)后疼痛的產(chǎn)生與手術(shù)存在密不可分的關(guān)聯(lián)。

3 術(shù)后慢性疼痛的治療與護(hù)理

3.1 藥物治療臨床醫(yī)生通常使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)和阿片類(lèi)藥物來(lái)控制術(shù)后疼痛。在WHO制定的疼痛三階梯療法中將這兩類(lèi)藥物的使用作出規(guī)范，但單一的藥物鎮(zhèn)痛模式，仍不能滿(mǎn)足患者需求，使得急性疼痛控制不佳轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?。因此，多模式藥物?zhèn)痛對(duì)現(xiàn)階段慢性疼痛的管理具有重要意義。多模式藥物鎮(zhèn)痛主要依賴(lài)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片類(lèi)藥物、抑制介導(dǎo)外周疼痛的局麻藥物和NSAIDs類(lèi)藥物，利用不同藥物的作用機(jī)制及相互之間的協(xié)同作用，減少用藥總量，從而減輕藥物引起的不良反應(yīng)[19]。李萍等[20]通過(guò)探討常規(guī)鎮(zhèn)痛模式和多模式鎮(zhèn)痛的療效差異，將80例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者隨機(jī)分為兩組，研究結(jié)果表明多模式鎮(zhèn)痛對(duì)改善術(shù)后疼痛的程度顯著優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛。楊蓉蓉等[21]通過(guò)對(duì)116例髖部骨折患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、不良反應(yīng)、術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為應(yīng)用多模式藥物鎮(zhèn)痛方案可顯著緩解老年髖部骨折術(shù)后疼痛，并且有利于術(shù)后鍛煉及康復(fù)。此外，ERAS聯(lián)合多模式藥物鎮(zhèn)痛更加有利于患者疼痛的緩解及術(shù)后康復(fù)。有學(xué)者[22]通過(guò)對(duì)72例老年髖部骨折患者研究發(fā)現(xiàn)，基于ERAS的多模式鎮(zhèn)痛可顯著緩解老年髖部骨折患者的疼痛，同時(shí)可使患者盡早下床活動(dòng)，從而減少并發(fā)癥。多模式藥物鎮(zhèn)痛療效突出，現(xiàn)已得到臨床工作者的廣泛認(rèn)可。

3.2 物理治療物理治療在術(shù)后疼痛的管理上也是有顯著療效的。一項(xiàng)研究表明[23]，物理治療可能對(duì)包括疼痛、生活質(zhì)量、身體功能和抑郁在內(nèi)的一系列結(jié)果產(chǎn)生積極影響。目前，臨床中常用的物理治療有電療法、光療法、沖擊波波療法等，均對(duì)術(shù)后疼痛的緩解起到重要作用。黃琳等[24]將60例骨折術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上予以低頻脈沖電療，治療后評(píng)估患者疼痛情況發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組VAS評(píng)分及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，表明低頻脈沖電療可顯著降低患者骨折術(shù)后疼痛，縮短患者住院時(shí)間。有學(xué)者[25]將60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛的患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組在常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上予以發(fā)散式體外沖擊波治療，通過(guò)評(píng)價(jià)治療后VAS評(píng)分及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分發(fā)現(xiàn)，與單一康復(fù)鍛煉比較，康復(fù)鍛煉聯(lián)合發(fā)散式體外沖擊波治療能更好的緩解術(shù)后慢性疼痛，促進(jìn)患者功能康復(fù)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)療法對(duì)術(shù)后慢性疼痛也有顯著效果。一項(xiàng)關(guān)于音樂(lè)療法對(duì)骨折術(shù)后患者疼痛影響的Meta分析發(fā)現(xiàn)[26]，音樂(lè)療法能有效降低骨折術(shù)后患者的疼痛疼痛及焦慮評(píng)分，而且安全性可靠。但音樂(lè)療法的具體作用機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步探討研究。

3.3 中醫(yī)適宜技術(shù)中醫(yī)適宜技術(shù)是一種簡(jiǎn)便效廉的中醫(yī)藥技術(shù)，包括中藥、針灸、艾灸、拔罐、刮痧、穴位貼敷、耳穴壓丸等多項(xiàng)技術(shù)種類(lèi)，具有活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)等功效，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。顧柳華等[27]對(duì)160例老年髖部骨折術(shù)后患者分別予以常規(guī)護(hù)理和中醫(yī)適宜技術(shù)(腕踝針、耳穴壓丸、穴位貼敷)進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)觀(guān)察患者術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)適宜技術(shù)可有效緩解老年髖部骨折術(shù)后的疼痛癥狀，并有利于患者術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，有學(xué)者[28]對(duì)60例老年髖部骨折患者應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)針刺療法可有效緩解患者術(shù)后的疼痛程度，并發(fā)現(xiàn)中醫(yī)適宜技術(shù)具有明確的長(zhǎng)期療效。在臨床中，往往將兩種或多種中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用，療效更為顯著[29]。中醫(yī)適宜技術(shù)具有副作用小、不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中療效也較為顯著，值得推廣應(yīng)用。

3.4 心理護(hù)理心理社會(huì)因素是引起或加重患者術(shù)后疼痛的主要原因之一[30]，Liu等[31]報(bào)道，當(dāng)家庭護(hù)理人員的心理健康狀況較差時(shí)，患者術(shù)后因疼痛導(dǎo)致的功能康復(fù)可能達(dá)到較差的結(jié)果。因此，心理護(hù)理對(duì)髖部骨折術(shù)后患者的康復(fù)尤為重要。在圍手術(shù)期和術(shù)后全程進(jìn)行心理護(hù)理，可以改善患者的疼痛感知。有學(xué)者[32]將136例老年骨折術(shù)后患者分為常規(guī)護(hù)理組和心理護(hù)理組，通過(guò)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)心理護(hù)理組焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理組，且VAS評(píng)分也顯著低于常規(guī)治療組，表明老年骨折術(shù)后通過(guò)心理護(hù)理可改善患者在骨折治療過(guò)程中焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，并有效緩解術(shù)后疼痛，有利于康復(fù)鍛煉。錢(qián)孟林[33]對(duì)80例老年股骨頸骨折患者進(jìn)行研究，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以疼痛和心理護(hù)理，干預(yù)30 d后發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組焦慮、抑郁、疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明心理及疼痛護(hù)理可有效緩解老年股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛，顯著提高護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，心理護(hù)理對(duì)醫(yī)護(hù)人員也有較高的要求[34]。因此，加強(qiáng)心理護(hù)理實(shí)施者心理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，對(duì)提高心理護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。

4 小結(jié)與展望

老年髖部骨折術(shù)后慢性疼痛是一個(gè)普遍存在的臨床問(wèn)題，嚴(yán)重影響老年患者的身心健康及生活質(zhì)量。目前已針對(duì)術(shù)后疼痛的病因已開(kāi)展了多項(xiàng)研究，制定出藥物治療、物理治療、中醫(yī)適宜技術(shù)、心理治療等多種方案，雖然這些治療方案在臨床中均具有一定臨床效果，但尚未形成一個(gè)規(guī)范化、流程化的階梯治療模式，未能實(shí)現(xiàn)其臨床價(jià)值最大化。筆者認(rèn)為導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要問(wèn)題還在于慢性疼痛的階梯管理模式需要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，融入更多的治療元素，如中醫(yī)適宜技術(shù)、心理療法等，同時(shí)階梯管理模式的時(shí)間應(yīng)大于患者慢性疼痛的時(shí)間，從而貫穿圍術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)過(guò)程。相信隨著循證醫(yī)學(xué)及信息化醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，這一問(wèn)題將很快得到解決，切實(shí)降低老年髖部骨折術(shù)后患者慢性疼痛的發(fā)生率，加速康復(fù)，提高生活質(zhì)量。