趙文霞教授“四辨”“四分”論治非酒精性脂肪性肝病經(jīng)驗*

劉曉彥 馬素平 張麗慧 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，國家華中區(qū)域(中醫(yī))肝病診療中心，趙文霞全國名中醫(yī)工作室(河南 鄭州， 450000)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，是與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷[1]。近年來我國NAFLD發(fā)病率顯著增加，已成為國內(nèi)當(dāng)前第一大肝病[2，3]。部分NAFLD可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，或誘發(fā)加重高血壓、動脈粥樣硬化等疾病，對患者健康造成多種危害[4]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無“非酒精性脂肪性肝病”病名，根據(jù)其病因病機及臨床表現(xiàn)歸屬于“肝癖”范疇[5]。隨著中醫(yī)藥在治療脂肪肝方面研究不斷深入，逐步形成了更加完善的治療方案[6]。

趙文霞教授長期從事中醫(yī)藥防治肝膽病臨床教學(xué)科研工作。尤其是近30年來，趙文霞教授圍繞中醫(yī)藥防治NAFLD開展了一系列臨床和實驗研究，內(nèi)容涵蓋了該病的病名病機[7]、治則治法[8]、中醫(yī)綜合治療方案[9，10]及療效機制研究[11-13]，并提煉化痰祛濕活血方[14]、消脂護肝膠囊等專方制劑[15]，取得了較為滿意的療效。趙文霞教授認(rèn)為，NAFLD病位在肝，涉及脾、腎等臟腑，病理因素主要為肝郁、脾虛、痰濁、血瘀等，病因病機復(fù)雜，更需要精細辨證、精準(zhǔn)論治，才能切實做到“病證結(jié)合、方證相應(yīng)”。趙教授臨床遵循“辨病因病機、辨病程階段、辨在氣在血、辨證候特征”的“四辨”原則，采取“分因、分期、分類、分型”之“四分”法論治NAFLD，實施中醫(yī)“精準(zhǔn)醫(yī)療”，常獲佳效。其具體內(nèi)容如下：

1 辨發(fā)病原因，分因論治脂肪肝

趙文霞教授近年臨床實踐中發(fā)現(xiàn)， “肝癖病”最常見的病因為肥胖、血脂異常和糖尿病等，由于具體病因不同，脂肪肝的中醫(yī)病機在脾虛、痰濁、血瘀、陰虛的方面各有側(cè)重。所以趙文霞教授主張根據(jù)脂肪肝的不同病因病機分別論治，即“分因論治脂肪肝”。例如，對于因肥胖導(dǎo)致的脂肪肝多以痰濕阻滯為主要病機，治以化痰祛濕方，脾虛濕困者加山藥、扁豆、砂仁等健脾化濕，證屬肝氣郁結(jié)者加香附、佛手、甘松等疏肝解郁；濕熱蘊結(jié)、肝酶升高者，酌加山豆根、垂盆草、水飛薊等清熱利濕；因血脂異常導(dǎo)致的脂肪肝以多以痰濁瘀阻為主要病機，治以滌濁化瘀方，痰濁內(nèi)盛者，酌加澤瀉、山楂、荷葉化痰祛濕；因糖尿病導(dǎo)致的脂肪肝多以陰虛血瘀為主要病機，治以養(yǎng)陰活血方，內(nèi)熱顯著者，酌加生天花粉、黃連等。病情嚴(yán)重者需酌情應(yīng)用降糖藥物，配合適量運動等。這種“病證結(jié)合、分因論治脂肪肝”是中醫(yī)“同病異治”特色思維的具體體現(xiàn)。

此外，NAFLD有原發(fā)者，也有繼發(fā)于其他疾病者。趙文霞教授依據(jù)中醫(yī)“治病求本”理念，對于繼發(fā)脂肪肝，重視原發(fā)病的治療。臨證時，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果并結(jié)合原發(fā)疾病，對患者進行飲食運動等生活調(diào)攝指導(dǎo)。如肥胖型脂肪肝患者，強調(diào)對于體重的監(jiān)測和控制；對于高脂血癥型脂肪肝囑患者低脂肪飲食；對于2型糖尿病型脂肪肝患者重視其血糖的控制情況，要求患者嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病飲食；合并高血壓病患者，規(guī)勸其應(yīng)按時服用降壓藥物，避免情緒大幅度波動，直至病情逐漸好轉(zhuǎn)；藥物相關(guān)性脂肪肝，則應(yīng)盡量停用對肝臟有損傷的藥物。同時強調(diào)糾正不良生活和飲食習(xí)慣，戒除不良嗜好，保持平和心態(tài)，做好長期堅持治療的準(zhǔn)備。

2 辨病機階段，分期論治脂肪肝

趙文霞教授認(rèn)為，隨著NAFLD病程進展，病情由輕到重，不同階段的中醫(yī)病機各有側(cè)重，治法方藥必然有別。

2.1 早期階段，脾虛痰阻 多見于單純性非酒精情肝脂肪變患者。常于體檢時發(fā)現(xiàn)脂肪肝而無明顯自覺癥狀，B超或CT表現(xiàn)為“肝內(nèi)脂肪沉積”或“輕度脂肪肝”，肝功能基本正常。臨床表現(xiàn)：嗜食肥甘厚味，形體肥胖，腹部脹大，多臥少動，乏力身困，舌質(zhì)淡紅，舌體多胖大，苔白膩，脈弦滑或沉滑。為脾失健運、痰濕阻滯之證，治當(dāng)化痰祛濕，兼健脾理氣，方選二陳湯加減。

2.2 中期階段，濕熱蘊結(jié) 多見于非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者。脂肪肝臨床癥狀開始顯露，B超或CT提示“中度脂肪肝”或“重度脂肪肝”，化驗顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高等肝功能異常。癥見：右脅不適或脹痛，口苦口干，善太息，心煩易怒，納呆欲嘔，小便黃赤，大便秘結(jié)或粘滯不爽等，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。證屬痰濕久蘊、郁而化熱，濕熱膠著肝膽脾胃，治當(dāng)清肝利膽、化濕清熱。方選丹梔逍遙散合三仁湯或龍膽瀉肝湯加減。亦有熱象不著而以右脅刺痛或隱痛、脾大，舌暗或見瘀斑、苔膩等痰瘀互結(jié)為表現(xiàn)者，治當(dāng)化痰祛瘀，以膈下逐瘀湯合二陳湯加減。

2.3 晚期階段，瘀血停滯 多見于脂肪肝相關(guān)肝硬化患者。影像學(xué)檢查一般表現(xiàn)為重度脂肪肝，或僅提示肝硬化甚至肝癌，肝功能明顯異常，除肝酶、膽紅素升高外，還可能出現(xiàn)低蛋白血癥、白細胞或血小板減少等情況。臨床表現(xiàn)及治則方藥可參照“積聚”辨治。

3 辨在氣在血，分類論治脂肪肝

非酒精性脂肪肝的發(fā)生主要因濕邪壅滯中焦脾胃，運化失職，痰濁凝滯，氣機不暢，久則氣滯血瘀，肝絡(luò)阻滯，疏泄不及，終至痰濁瘀阻，邪聚于肝而發(fā)病。趙文霞教授認(rèn)為，其病機關(guān)鍵環(huán)節(jié)除痰濁阻滯以外，氣血失和也扮演著重要角色。隋·巢元方在《諸病源候論·痰飲病諸候》指出：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。清·葉天士指出“經(jīng)年累月外邪流著，氣血皆傷，其化為敗血凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”，提出了“久病入絡(luò)”的觀點。以上均說明痰瘀互結(jié)與氣血失和密不可分。

故趙文霞教授強調(diào)，論治脂肪肝，在重視化痰祛濕同時，臨證當(dāng)詳辨在氣、在血或氣血失和，區(qū)分“治氣、治血、氣血并治”之重點以遣方用藥。如病在氣者，實證常見脅肋脹痛、煩躁易怒等肝氣郁結(jié)或肝胃氣滯表現(xiàn)，治以柴胡疏肝散、四逆散加減理氣解郁；虛證多為脾氣虧虛或脾腎兩虛，常見乏力倦怠、腰膝酸軟、大便稀溏等癥，治以四君子湯或合腎氣丸加減健脾益腎；如病在血者，血虛者常見面色萎黃、爪甲蒼白、心慌氣短等癥，當(dāng)養(yǎng)血補血，用四物湯、當(dāng)歸補血湯類；血瘀者可見兩脅刺痛或積塊，舌暗瘀斑等，當(dāng)活血祛瘀，用膈下逐瘀湯或桃紅四物湯等。如為氣血失和者，表現(xiàn)為氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣血兩虛，對于脂肪肝患者而言，前者多見，后兩者少見。氣滯血瘀者治當(dāng)行氣祛瘀，常用逍遙散合桃紅四物湯加減。正如《傷寒論》所言：“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。 依據(jù)“氣行則血行，氣滯則血瘀”的病理機制，趙文霞教授治療脂肪肝時，在化痰祛濕的基礎(chǔ)上，疏肝理氣、調(diào)和氣血之法常常貫穿治療始終。

4 辨證候特征，分型論治脂肪肝

2017年《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見》將NAFLD中醫(yī)證候分為濕濁內(nèi)停、肝郁脾虛、濕熱蘊結(jié)、痰瘀互結(jié)、脾腎兩虛五個證型分別施治。趙文霞教授尤為重視對于NASH的及時治療，強調(diào)該階段是NAFLD病情進展至肝纖維化/肝硬化乃至肝癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。趙文霞教授牽頭制定了《非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療指南》，2022年4月由中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布(T/GD2022-24頁)。該指南將NASH分為以下3個證型。

4.1 濕濁內(nèi)停型 以脅肋脹滿為主癥。兼見形體肥胖，周身困重，倦怠乏力，胸脘痞悶，頭目昏懵，干嘔欲吐，大便溏泄。舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，舌苔白膩：脈弦滑。治法：祛濕化濁。方選胃苓湯(《丹溪心法》)或自擬方健脾化濕方加減[16]。形體肥胖，周身困重等濕濁明顯者，加薏苡仁、藿香、佩蘭；胸脘痞悶者，加佛手、香櫞、香附。

4.2 濕熱蘊結(jié)型 以脅肋脹滿主癥。兼見口苦，口黏，面部油垢，胸脘痞悶，周身酸困，大便黏滯，小便黃赤。舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱利濕。方選茵陳五苓散(《金匱要略》)或滌濁湯(自擬方)、茵陳蒿湯、三仁湯、龍膽瀉肝湯等加減。惡心嘔吐明顯者，加姜半夏、竹茹：黃疸明顯者，加虎杖、金錢草等；胸脘痞滿、周身困重等濕邪較重者，加豆蔻、草果；便秘腹脹滿者，加枳實、大黃。

4.3 痰瘀互結(jié)型 以脅肋脹滿或脅肋刺痛主癥。次癥：口干舌燥；口中發(fā)苦；胸脘痞悶；面色晦暗；手掌赤紅；蛛絲紋縷。舌質(zhì)暗淡，或有瘀斑，舌苔白膩，舌下脈絡(luò)顯露，脈弦滑或澀。治法：活血化瘀，祛痰散結(jié)。方選膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)、消脂護肝方(自擬方)、滌濁化瘀方(自擬方)加減。右脅肋刺痛者，加丹參、紅花；面色晦暗等瘀血明顯者，加莪術(shù)、郁金；胸脅痞悶者，加浙貝、荔枝核。

5 典型病例

5.1 病例1 患者閆某，男，42歲，因“右脅不適、兩目酸澀5年余”于2020年5月7日來診。刻下癥：右脅悶脹不適，兩眼酸澀，納可，眠淺，大便日2次，質(zhì)稀溏，小便調(diào)。舌暗紅，可見瘀斑，舌體胖大，苔白膩，舌下脈絡(luò)增粗，脈沉細澀。身高175 cm，體重105 kg。BMI：34.28 kg/m2。既往高脂血癥、高血壓病史10余年。無大量飲酒史。肝功能：ALT 91.2 U/L，AST 84.5 U/L，TG 4.70 mmo1/L。肝臟瞬時彈性檢測：肝臟脂肪變≥67%，CAP值353 dB/m，肝臟硬度值6.5 kPa，處于F0-1期。西醫(yī)診斷：NASH；高脂血癥。中醫(yī)診斷：肝癖病，中期，證屬痰瘀互結(jié)證。以化痰祛瘀為治則，自擬滌濁化瘀方加減。處方：炒薏苡仁、炒冬瓜子、谷精草各30 g，蘆根、澤瀉、丹參、煅龍骨、煅牡蠣、青葙子各15 g，醋郁金12 g，荷葉20 g，土鱉蟲10 g，浙貝母9 g，北柴胡、蟬蛻各6 g。14劑，日1劑，分2次水煎服。并配合銅砭刮痧治療，2周1次。囑患者低脂飲食，節(jié)制食量，增加運動，減輕體重。

二診(2020年6月15日)：上方調(diào)理1個月，兩眼酸澀較前好轉(zhuǎn)，右脅悶脹不適減輕，減輕體重5 kg，自覺乏力，仍便溏，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉緩。復(fù)查肝功能：TBil 23.8 μmol/L，DBil 14.6 μmol/L，余正常。TG:2.89 mmol/L。肝臟瞬時彈性檢測：肝臟脂肪≥67%，CAP值342 dB/m， 肝臟硬度值5.0 kPa處于F0期。上方去谷精草、青葙子、蟬蛻、冬瓜子，加黨參、茯苓各20 g，炒白術(shù)15 g，清半夏9 g，陳皮12 g，以健脾益氣，化濕泄?jié)幔?4劑，服法同前。

三診(2020年10月19日)：上方為主調(diào)理3個月，諸癥皆消，繼續(xù)減重約10 kg，BMI：29.87 kg/m2。復(fù)查肝功能、血脂基本正常。肝彈性：肝臟脂肪變>34%， CAP值265 dB/m，肝臟硬度值4.3 kPa，處于F0期。繼續(xù)服消脂護肝膠囊以善后。

按：該患者平素飲食不節(jié)，中焦?jié)窭?，痰濁?nèi)生，氣痰瘀阻，結(jié)合舌脈，舌下脈絡(luò)增粗，脈沉細澀，辨為痰瘀互結(jié)證。病位在肝，故見右脅不適；“肝開竅于目”，肝病則外竅不利，故見“兩目酸澀”之癥；脾主水液，主運化，脾虛不能運化飲食水谷，故見納差、便溏等癥狀。因此首診選用自擬方滌濁化瘀湯化裁，以行蕩滌痰濁，活血化瘀之功，方中薏苡仁、冬瓜子、蘆根、澤瀉共奏淡滲利濕，健脾滌濁之效，再加郁金、丹參、土鱉蟲活血化瘀，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；浙貝母可化痰散結(jié)，配合丹參助其化瘀，配澤瀉助其降泄，配荷葉助其降脂，并入柴胡，引藥歸經(jīng)。二診時，患者體重較前下降，肝彈性檢查提示肝脂肪變程度減輕，但乏力、便溏，考慮仍與脾虛有關(guān)，故治以四君子湯合二陳湯，以增健脾化濕濕之力。三診時患者體重較二診下降，肝彈性檢查、膽紅素均較前好轉(zhuǎn)，故效不更方。另外配合銅砭刮痧、穴位埋線等中醫(yī)外治法，控制飲食、加強鍛煉，最終獲效。

5.2 病例2 程某，男，58歲，因“右脅不適、乏力、腰酸1年余”于2016年12月28日初診。既往脂肪肝、2型糖尿病病史10余年，未治療?？滔掳Y：右脅不適，乏力身困，腰酸膝軟，兩目干澀，視物不清，口干欲飲，大便溏瀉或秘結(jié)。無飲酒史。形體肥胖，身高168 cm，體重82 kg，BMI 29.1 kg/m2，舌質(zhì)淡暗，苔少，脈沉弦細，尺脈沉弱。肝功能：TBil 22.1 μmol/L，ALT 65 U/L，TG 4.2 mmol/L，GLU 6.8 mmol/L，彩超提示中度脂肪肝。肝臟瞬時彈性檢測CAP值：289 dB/m。西醫(yī)診斷：NASH；2型糖尿病。中醫(yī)診斷：肝癖，辨證肝腎虧虛證，治宜滋養(yǎng)肝腎、補益精血，方選六味地黃湯加減：熟地黃、枸杞子、川牛膝、懷牛膝各20 g，山茱萸、山藥、炒當(dāng)歸各10 g，菟絲子、炒白芍各15 g，炙甘草5 g。14劑，水煎服，日1劑。囑患者低糖飲食，適量運動，減輕體重。

二診(2017年1月20日)：服藥2周，體力稍增，口干好轉(zhuǎn)，舌苔白，仍覺右脅脹滿。上方加柴胡10 g，枳殼15 g。用法同前。

三診(2017年3月22日)：治療2月余，脅肋脹悶、乏力、腰酸等癥大減，體重減輕6 kg。復(fù)查肝功：TBil 13.5 μmol/L，ALT 40 U/L，TG 2.1 mmol/L，GLU 5.5 mmol/L，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)增粗、曲張，苔白，脈沉緩。化驗血黏度偏高。上方增加丹參、紅花、赤芍等化瘀之品。

繼續(xù)調(diào)理2月余，諸癥皆消，體重又降4 kg,復(fù)查肝功及血脂血糖均正常。彩超：肝臟輕度脂肪沉積，余未見異常。肝臟瞬時彈性檢測CAP值：246 dB/m。臨床治愈。

按語：該患者年近六旬，肝腎俱虧，復(fù)加運動過少，氣虛痰阻，留滯肝脈，發(fā)為脂肪肝。病機在于肝腎虧虛，陰津不足。肝陰虛則兩目干澀，視物不清；腎陰虛則腰酸膝軟，口干欲飲；肝脾不調(diào)，則大便溏瀉或秘結(jié)。肝之特點為“體陰而用陽”，肝陰虧虛，則肝用失常。腎為肝之母，此案趙教授根據(jù)“虛則補其母”原則，滋補腎精以“養(yǎng)肝體、強肝用”，恢復(fù)肝臟正常功能。以六味地黃湯滋補腎陰，加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，菟絲子、枸杞子補腎益精、養(yǎng)肝明目，川牛膝、懷牛膝活血化瘀，引血下行，補肝腎，強筋骨。復(fù)診時加柴胡、枳殼疏肝理氣。待肝腎得養(yǎng)，正氣來復(fù)，調(diào)整治則以益腎活血為主，后期加丹參、紅花、赤芍等活血化瘀之品，化瘀通絡(luò)。最終使精血得充，瘀血得行，則肝腎得養(yǎng)，肝脂得消，肝功復(fù)常。

6 結(jié)語

綜上所述，NAFLD病因病機復(fù)雜，病程纏綿難愈，趙文霞教授主張臨證需精準(zhǔn)辨別其發(fā)病原因、病機階段、在氣在血、證候特點，“分因、分期、分類、分型”論治，才能達到中醫(yī)精準(zhǔn)治療NAFLD的目的，取得最佳治療效果。