非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療指南*

中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會

非酒精性脂肪性肝病包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝細胞癌。非酒精性脂肪性肝炎是在非酒精性肝脂肪變基礎(chǔ)上形成的，出現(xiàn)血清生化酶學(xué)超過正常值上限，或(和)肝穿刺病理組織學(xué)顯示肝細胞脂肪變>5%，伴有炎癥及肝細胞損傷(如氣球樣變)，并除外導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因，如大量飲酒、長期應(yīng)用促脂肪形成藥物或單基因遺傳紊亂等的疾病[1]。非酒精性脂肪性肝炎是向肝纖維化、肝硬化乃至肝細胞癌發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，相關(guān)研究顯示非酒精性脂肪性肝病患者中非酒精性脂肪性肝炎占41.4%～54.0%，合并肥胖、高脂血癥、2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝病患者通常肝組織學(xué)損傷嚴(yán)重，非酒精性脂肪性肝炎和進展性肝纖維化檢出率高[2]。2016年數(shù)據(jù)顯示，中國的非酒精性脂肪性肝炎病例為3261萬，相關(guān)建模預(yù)計2030年發(fā)病率將增長48%，達到4 826萬[3]。非酒精性脂肪性肝炎已經(jīng)成為21世紀(jì)肝病領(lǐng)域第二大肝臟疾病，預(yù)計未來十年非酒精性脂肪性肝炎可能逐漸成為終末期肝病、肝移植和原發(fā)性肝癌主要的致病因素之一[4]。非酒精性脂肪性肝炎的診斷、治療已成為代謝疾病領(lǐng)域的研究熱點，目前仍缺乏針對性治療藥物，中醫(yī)藥治療本病取得了顯著進展，而目前現(xiàn)行的指南、共識皆是針對非酒精性脂肪性肝病的，沒有單獨列出中醫(yī)藥診療非酒精性脂肪性肝炎這一關(guān)鍵節(jié)點的內(nèi)容。為進一步提高非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療水平，迫切需要制定《非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療指南》(以下簡稱“本指南”)。

本指南組織了全國19家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、相關(guān)肝病重點?？频?5位臨床權(quán)威專家，按照《中華中醫(yī)藥學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》、《中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)指南制定技術(shù)方案》、《中醫(yī)臨床診療指南編制通則》5-8等相關(guān)要求，制定了具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)診療指南。

1 范圍

本指南規(guī)定了非酒精性脂肪性肝炎的術(shù)語和定義、診斷、中醫(yī)辨證、治療、療效評價和預(yù)防調(diào)攝。本指南適用于16周歲以上人群非酒精性脂肪性肝炎患者的中醫(yī)臨床診療。本指南適用于綜合醫(yī)院中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科，中醫(yī)院肝病科、消化科，基層醫(yī)院等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。

2 術(shù)語和定義

2.1 非酒精性脂肪性肝炎 在非酒精性肝脂肪變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血清生化肝臟酶學(xué)超過正常值上限，或(和)肝穿刺病理組織學(xué)顯示肝細胞脂肪變>5%，伴有炎癥及肝細胞損傷(如氣球樣變)，并除外導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因，如大量飲酒、長期應(yīng)用促脂肪形成藥物或單基因遺傳紊亂等[1,2]。

2.2 穴位埋線 將可吸收性縫線植入相應(yīng)經(jīng)絡(luò)循行部位的穴位皮下組織內(nèi)，利用線對穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以防治疾病的方法。

3 診斷

3.1 西醫(yī)診斷 臨床診斷非酒精性脂肪性肝炎，依據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查，并除外導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因，如大量飲酒、長期應(yīng)用促脂肪形成藥物、或單基因遺傳紊亂等。

3.1.1 病史[9]富含飽和脂肪酸和果糖的高熱量膳食結(jié)構(gòu)，以及久坐少動的生活方式。無飲酒史或飲酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)。

3.1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀：可見右上腹不適或脹滿、肝區(qū)隱痛、全身乏力、腹部脹滿、大便粘滯等，或無明顯癥狀。體征：無明顯體征。

3.1.3 相關(guān)檢查 肝臟酶學(xué)檢測：血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT為主，可伴有GGT、AST等增高。

影像學(xué)檢查：①腹部超聲：彌漫性脂肪肝在腹部超聲圖像上有獨特表現(xiàn)。輕度脂肪肝：肝實質(zhì)回聲密集增強；中度脂肪肝：肝內(nèi)血管顯示不清，膈肌回聲顯示中斷；重度脂肪肝：肝臟后部分回聲明顯衰減，肝內(nèi)血管及膈肌回聲無法顯示[10]。②瞬時彈性成像：通過檢測受控衰減參數(shù)(CAP)無創(chuàng)定量診斷脂肪肝，其可對肝臟脂肪含量及硬度進行測量，輕度脂肪肝：238≤CAP<259 db/m對應(yīng)脂肪含量等級11%～33%；中度脂肪肝：259≤CAP<292 db/m對應(yīng)脂肪含量等級34%～66%；重度脂肪肝：CAP≥292 db/m對應(yīng)脂肪含量等級≥67%[2]。③CT：CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0者為輕度脂肪肝；肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度脂肪肝；肝臟密度顯著降低甚至呈負值，肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見者為重度脂肪肝[11]。④MRS：采用3D-DIXON全肝脂肪定量掃描，5%≤脂肪體積分數(shù)(fatvolumefractions，F(xiàn)VF)<15%為輕度脂肪肝；15%≤FVF<25%為中度脂肪肝；FVF≥25%為重度脂肪肝[12,13]。⑤肝臟病理學(xué)檢查：參考Pierre Bedossa等在2012年建立的SAF(steatosis-activity-fibrosis)積分系統(tǒng)進行評估：肝臟脂肪變(S：1～3分)、炎癥活動度(A：0～4分)和肝纖維化(F：0～4分)，其中肝臟活動度包括氣球樣變(0～2分)和小葉炎癥(0～2分)。根據(jù)FLIP算法，當(dāng)S≥1及A≥2時即可診斷為非酒精性脂肪性肝炎[14,15]。

推薦意見：代謝綜合征、血清ALT和細胞角蛋白-18(CK-18)(M30和M65)水平持續(xù)增高，提示非酒精性脂肪性肝病患者可能存在非酒精性脂肪性肝炎，需要進一步的肝活組織檢查結(jié)果證實[16]。肝臟活組織檢查依然是診斷非酒精性脂肪性肝炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是目前唯一可以區(qū)分單純性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎的可靠依據(jù)，但是肝活檢為侵入性檢查，價格昂貴且存在取樣誤差，因此，只有病因不明或懷疑同時存在其他慢性肝病時才推薦進行肝活檢[17]。影像學(xué)檢查是目前診斷本病常用的檢查方法，其中腹部CT所測肝脾CT比值或基于FibroScan的振動控制瞬時彈性成像技術(shù)檢測的受控衰減參數(shù)(CAP)結(jié)合肝臟生物化學(xué)指標(biāo)作為擬診非酒精性脂肪性肝炎的首選方法。

3.2 中醫(yī)診斷 非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)古籍中無確切的病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“肝癖”范疇，是因嗜食肥甘厚味，勞逸失度，情志失調(diào)，他病傳變等，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運，痰濕瘀互結(jié)，壅滯肝絡(luò)，體內(nèi)肥濁之氣過多地蓄積于肝臟所引起的以脅肋脹痛為主要表現(xiàn)的病證[18,19]。

4 中醫(yī)辨證

4.1 濕濁內(nèi)停證 主癥：①脅肋脹滿；次癥：①形體肥胖；②周身困重；③倦怠乏力；④胸脘痞悶；⑤頭目昏懵；⑥干嘔欲吐；⑦大便溏泄。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，舌苔白膩；脈弦滑[20]。

4.2 濕熱蘊結(jié)證 主癥：①脅肋脹滿；次癥：①口中發(fā)苦；②口黏不爽；③面部油垢；④胸脘痞悶；⑤周身酸困；⑥大便粘滯；⑦小便黃赤。舌脈：舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)[17,18,20]。

4.3 痰瘀互結(jié)證 主癥：①脅肋脹滿或脅肋刺痛；次癥：①口干舌燥；②口中發(fā)苦；③胸脘痞悶；④面色晦暗；⑤手掌赤紅；⑥蛛絲紋縷。 舌脈：舌質(zhì)暗淡，或有瘀斑，舌苔白膩，舌下脈絡(luò)顯露，脈弦滑或澀。

證候診斷：主癥+次癥2項，參考舌脈特點，即可診斷[18,20]。

5 治療

5.1 治療原則 在科學(xué)飲食和運動指導(dǎo)的原則下，辨證施治，根據(jù)現(xiàn)代臨床研究證據(jù)級別和推薦強度選擇合適的中藥方，納入說明書明確標(biāo)注適應(yīng)癥適用于非酒精性脂肪肝/脂肪肝的中成藥，配合穴位埋線中醫(yī)外治方法。

5.2 科學(xué)飲食原則 改變不良生活方式，減少體質(zhì)量和腰圍是預(yù)防和治療非酒精性脂肪性肝炎及其合并癥最重要的治療措施?？刂粕攀碂崃繑z入。建議采用低能量平衡飲食，每日總熱量攝入減少500～1 000 kcal，旨在半年內(nèi)體重下降10%左右[21]。提倡平衡膳食結(jié)構(gòu)。保證能量和氮質(zhì)正平衡，并補充維生素和微量元素。

5.3 運動指導(dǎo)原則 運動治療方案應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、病情、生活方式和習(xí)慣，以全身耐力為基礎(chǔ)，制定個體化的運動處方。

運動種類：宜低強度、長時間的有氧運動，如慢跑、騎自行車、中快速步行(115～125步/min)等，或者選擇八段錦、太極拳、游泳、跳舞等。非酒精性脂肪性肝炎患者肝酶升高者不宜進行籃球、足球、馬拉松等劇烈運動[22]。

運動強度：運動時心率增加，微微出汗或運動后疲勞感于10～20 min消失為宜。每周進行2～3次輕或中度阻力性肌肉運動(舉啞鈴、俯臥撐、彈力帶等)，長期堅持，增加骨骼肌質(zhì)量和防治肌少癥[22]。

運動持續(xù)時間：每次30～60 min，每周3次以上累積時間150～250 min，推薦下午或晚上。

5.4 辨證方藥

5.4.1 濕濁內(nèi)停證

治法：祛濕化濁

方藥：胃苓湯(《丹溪心法》)加減[21]。蒼術(shù)、陳皮、厚樸、甘草、澤瀉、豬苓、赤茯苓、白術(shù)。加減：形體肥胖，周身困重等濕濁明顯者，加薏苡仁、藿香、佩蘭；胸脘痞悶者，加佛手、香櫞、香附。

5.4.2 濕熱蘊結(jié)證

治法：清熱利濕

方藥：茵陳五苓散(《金匱要略》)加減[21]。茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓、白術(shù)。加減：惡心嘔吐明顯者，加姜半夏、竹茹；黃疸明顯者，加虎杖、金錢草等；胸脘痞滿、周身困重等濕邪較重者，加豆蔻、草果；便秘腹脹滿者，用枳實、大黃。

5.4.3 痰瘀互結(jié)證

治法：活血化瘀，祛痰散結(jié)

方藥：膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減[18,21]。桃仁、赤芍、延胡索、炙甘草、川芎、五靈脂、枳殼、半夏，茯苓、生姜。加減：右脅肋刺痛者，加丹參、紅花；面色晦暗等瘀血明顯者，加莪術(shù)、郁金；胸脅痞悶者，加浙貝、荔枝核。

5.5 方藥推薦

5.5.1 化痰利濕活血方[23](證據(jù)級別：Ⅰ級；強推薦)

方藥組成：澤瀉、決明子、丹參、山楂、柴胡，根據(jù)兼證加用脾虛濕盛方(黨參、薏苡仁)、肝膽濕熱方(茵陳、荷葉)、肝腎陰虛方(枸杞子、懷牛膝)相應(yīng)顆粒劑。

適應(yīng)病癥：右脅不適或隱痛或脹痛，身困乏力,脘悶腹脹，舌質(zhì)暗或瘀點或瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀，屬于非酒精性脂肪性肝炎痰濕瘀阻證。

5.5.2 清肝化痰活血方[24](證據(jù)級別：Ⅱ級；強推薦)

方藥組成：決明子、柴胡、陳皮、制半夏、郁金、赤芍、山楂、大黃、茵陳。

適應(yīng)病癥：脅肋脹痛，煩躁易怒，舌暗紅或紫暗有瘀斑、瘀點、苔黃厚膩，脈弦滑，屬于非酒精性脂肪性肝炎肝經(jīng)郁熱、痰瘀內(nèi)結(jié)證。

5.5.3 皂術(shù)茵陳方[25](證據(jù)級別：Ⅱ級；弱推薦)

方藥組成：茵陳蒿、大黃、梔子、皂角刺、炒白術(shù)。

適應(yīng)病癥：右脅肋部脹痛或鈍痛，周身困重，脘腹脹滿或疼痛，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑，屬于非酒精性脂肪性肝炎濕熱蘊結(jié)、痰瘀互結(jié)證。

5.6 中成藥

5.6.1 當(dāng)飛利肝寧膠囊[26,27](證據(jù)級別：Ⅱ級；弱推薦)

主要功效：清利濕熱，益肝退黃。

適應(yīng)病癥：脘腹痞悶、口干口苦、右肋脹痛或不適、身重困倦、惡心、大便秘結(jié)、小便黃、舌質(zhì)苔黃膩，脈滑數(shù)，屬于非酒精性單純性脂肪肝濕熱內(nèi)蘊證。

5.6.2 大黃利膽膠囊/片[28,29](證據(jù)級別：Ⅱ級；弱推薦)

主要功效：清熱利濕，解毒退黃。

適應(yīng)病癥：脅痛，口苦，食欲不振，屬于脂肪肝肝膽濕熱證。

5.6.3 強肝膠囊[30](證據(jù)級別：Ⅱ級；弱推薦)

主要功效：清熱利濕、補脾養(yǎng)血、益氣解郁。

適應(yīng)病癥：脅肋不適、口干口苦、倦怠乏力、心煩易怒，屬于慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等。

5.7 中醫(yī)外治療法

5.7.1 穴位埋線[31-34](證據(jù)級別：Ⅱ級；弱推薦)

主穴：天樞、(雙側(cè))中脘、大橫(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、帶脈(雙側(cè))、氣海等；伴隨腹瀉加上巨虛，伴隨脅脹加太沖。

注意事項：埋線過程中應(yīng)保持無菌操作；線體要完全推入體內(nèi)；注意針刺的深度和角度，避免傷及內(nèi)臟、脊髓、大血管和神經(jīng)等重要部位；若發(fā)生暈針應(yīng)立即終止操作。

禁忌癥：禁止皮膚炎癥、破損、潰瘍處埋線；凡患有炎癥皮膚病、炎癥糖尿病及因各種疾病引起的皮膚和皮下組織吸收和修復(fù)功低下者不宜埋線；孕期、哺乳期、生理期慎用穴位埋線。

療程：每2周治療1次，連續(xù)3次為1個療程。

6 預(yù)防調(diào)攝

通過健康宣教，加強自我監(jiān)督，改變不良生活方式和行為習(xí)慣。

改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂，積極控制代謝綜合征，積極治療2型糖尿病、高血壓病等合并疾病。

推薦患者每周測量體重、腰圍，治療期間1～3個月檢測肝功能、血脂和血糖，治療后每6個月進行一次影像學(xué)檢查，建議選擇瞬時彈性成像檢查或腹部CT。

利益沖突聲明

本指南所有成員均已簽署利益沖突聲明，申明無和本指南主題相關(guān)的任何商業(yè)的、專業(yè)的或其他方面的利益，和所有可能被本指南成果影響的利益。

指南制定工作組成員：

指導(dǎo)委員會：李秀惠、季光、高月求、徐春軍、常占杰、盧秉久、賈建偉

專家組：

臨床專家：趙文霞、許二平、王憲波、李曉東、孫克偉、宗亞力、李勇、池曉玲、劉華寶、孫學(xué)華、薛敬東、馬素平、黨中勤、鄒必英、劉曉彥

方法學(xué)專家：劉新燦、邵明義

藥學(xué)專家：劉瑞新

工作組：劉鳴昊、王曉靜、張麗慧(秘書)、劉素彤、銀思涵、徐曦、趙晨露、張峰、顧亞嬌、尚東方

執(zhí)筆人：趙文霞，許二平，王憲波，李曉東，孫克偉，宗亞力，張麗慧