中國甲真菌病診療指南(2021年版)

甲真菌病指南專家工作組

由中華醫(yī)學會皮膚性病學分會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會共同組織專家組成“甲真菌病指南專家工作組”，對2015年版指南進行了補充和修訂，制定了2021年版中國甲真菌病診療指南。參加制定本指南的專家為(按姓氏筆劃排列)王愛平(北京大學第一醫(yī)院，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心)、冉玉平(四川大學華西醫(yī)院)、占萍(江西省人民醫(yī)院)、劉維達(中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院)、呂雪蓮(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院)、朱紅梅(海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院)、朱敏(復旦大學附屬華山醫(yī)院)、李福秋(吉林大學第二醫(yī)院)、李若瑜(北京大學第一醫(yī)院，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心)、余進(北京大學第一醫(yī)院，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心)、章強強(復旦大學附屬華山醫(yī)院)、溫海(海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院)、潘煒華(海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院)。余進、朱紅梅執(zhí)筆。溫海、李若瑜責任作者。

前 言

甲真菌病(onychomycosis)是皮膚科的常見病，約占所有甲疾病的50%。由于甲真菌病與其他甲病易混淆、治療周期長、復發(fā)率高，甲真菌病的診治仍然存在挑戰(zhàn)。我國在甲真菌病病原學調(diào)查、診斷和治療方面積累了大量經(jīng)驗，于2008年、2010年和2015年相繼推出了“甲真菌病診療指南”和“甲真菌病的診療難點和個體化策略”[1-3]，對臨床工作起到了指導作用。近5年來，國內(nèi)外在甲真菌病診治方面又有新的進展，為進一步規(guī)范甲真菌病的診療，為臨床醫(yī)師提供指導，“甲真菌病指南專家工作組”對2015年版指南進行了更新。

1 定 義

甲真菌病是指由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌(簡稱其他霉菌)侵犯甲板和/或甲床所致的疾病。皮膚癬菌引起的甲真菌病通常稱為甲癬。

2 流行病學

甲真菌病的發(fā)病率占自然人群的2%～18%，全球的發(fā)病率差異較大。20世紀80年代上海11萬人口的調(diào)查結(jié)果顯示，甲真菌病患病率為5.69%。全國多中心流行病學調(diào)查[4]顯示，甲真菌病患者占皮膚科足病就診者的15.7%(n=41 329)。

甲真菌病的發(fā)病與年齡、性別及部位均有關(guān)。老年人發(fā)病率更高，60歲以上的趾甲真菌病患病率是60歲以下的4倍[5]。男性發(fā)病率高于女性，趾甲發(fā)病多于指甲，足拇趾甲罹患率高于其他甲。

糖尿病、外周血管病變、神經(jīng)病變、肥胖、吸煙、足部潮濕多汗等都是甲真菌病的危險因素。手足癬患者更易出現(xiàn)甲真菌病。罹患甲銀屑病可能會增加甲真菌感染風險，國外系統(tǒng)綜述顯示在甲銀屑病患者中甲真菌病發(fā)生率為18%，高于同期對照組及多數(shù)一般人群甲真菌病的發(fā)病率[6]。甲外傷后也易繼發(fā)真菌感染。天然免疫缺陷(例如：CARD9基因突變)或免疫受損(艾滋病、系統(tǒng)性應用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑等)人群易患甲真菌病，且病情較重[7]。

甲真菌病的病原真菌主要來自患者自身，甲癬多由患者本人所患手足癬傳播而來。存在皮膚癬菌感染的患者可以作為傳染源，直接或間接(污染的家庭內(nèi)部或公共區(qū)域環(huán)境)傳播給密切接觸者。有些其他霉菌導致的甲真菌病與患者所處的特殊地理環(huán)境相關(guān)。例如有研究發(fā)現(xiàn)泰國甲真菌病中圓酵母樣亨德遜菌(現(xiàn)名：對半新柱頂孢)是重要病原真菌[8]。

3 病因?qū)W與發(fā)病機制

引起甲真菌病的病原真菌包括皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌。

流行病學資料顯示，甲真菌病病原菌種類可能存在地域(地理氣候)或人群間的差異。全球大部分地區(qū)，皮膚癬菌仍然是甲真菌病最主要的病原菌。

我國甲真菌病病原學綜合調(diào)查[9]顯示皮膚癬菌約占甲真菌病病原菌的65%～70%；酵母菌占10%～30%；其他霉菌所致感染占3%～12%；還存在兩種或兩種以上的病原真菌混合感染。2015年國內(nèi)一項多中心甲真菌病病原菌流行病學調(diào)查[4]結(jié)果表明，病原菌中皮膚癬菌占84.0%，以紅色毛癬菌為主(80.9%)，其次為趾間毛癬菌；酵母菌占11.4%，以念珠菌屬為主；其他霉菌占4.6%。

皮膚癬菌嗜角蛋白，可侵犯人或動物的皮膚、毛發(fā)和甲板，在侵入甲板過程中釋放各種酶，包括蛋白水解酶和酯酶。皮膚癬菌感染甲時也可以形成生物膜[10]，生物膜中的真菌往往毒力更強，而且對治療抵抗。

慢性皮膚黏膜念珠菌病是一種慢性反復性的皮膚、甲及黏膜的念珠菌感染。目前證實此類患者存在Th 17細胞功能相關(guān)的免疫缺陷，對念珠菌易感，甲是其重要累及部位。艾滋病(AIDS)患者存在獲得性免疫缺陷，易出現(xiàn)念珠菌性甲真菌病等多種感染。念珠菌導致的慢性甲溝炎可以累及甲板。

盡管可以從甲中分離到其他霉菌，但其對甲的致病性一直存在爭議。近期研究發(fā)現(xiàn)病甲甲板上存在其他霉菌形成的生物膜[11]。我國學者體外實驗證實在一定條件下，其他霉菌也能直接侵犯甲板[12]。這些研究提示其他霉菌能夠侵襲甲板，導致甲感染。

甲對來自外界的破壞因素具有一定防御能力，可以通過近端甲皺襞以及遠端甲板與甲床的緊密連接形成機械屏障防止微生物侵入。甲外傷、甲小皮受損或者其他甲病導致甲機械屏障破壞，易出現(xiàn)繼發(fā)真菌感染。甲具備一定的天然免疫功能，通過產(chǎn)生抗菌肽對入侵微生物進行殺傷。但總體來說，甲缺乏細胞免疫功能，對真菌易感，甲板適宜真菌長期生存。

4 臨床表現(xiàn)及分型

甲真菌病累及甲板和甲床時，可以出現(xiàn)甲下角化過度、甲下碎屑、甲分離及甲縱行條帶等；病變累及甲母質(zhì)時，可以出現(xiàn)近端甲變色、甲生長緩慢等。皮膚癬菌感染一般不伴有甲溝炎，念珠菌感染時甲溝炎常見。

目前甲真菌病的主要臨床類型如下[13]：

4.1 淺表白斑型甲真菌病(superficial white onychomycosis，SWO)

真菌從甲板表面直接侵入。病變位于甲板表淺層。甲板出現(xiàn)白色、邊緣清楚的斑或橫溝，質(zhì)地較松脆易碎。

4.2 遠端側(cè)位甲下型甲真菌病(distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)

甲遠端和/或側(cè)緣臨近皮膚感染的真菌，逐漸蔓延至甲。出現(xiàn)甲下角質(zhì)過度增生，甲分離，甲板污濁，脆性增加，極易破損或呈蟲蛀狀。

此型臨床最常見，致病真菌多為紅色毛癬菌。甲板出現(xiàn)黃色縱行條紋或圓形白斑時提示形成皮膚癬菌瘤(dermatophytoma，是甲真菌感染時真菌成分聚集在一起形成的堅實團塊，是一種真菌球)。

4.3 近端甲下型甲真菌病(proximal subungual onychomycosis，PSO)

真菌由近端甲邊緣的甲小皮角質(zhì)層入侵。甲板近端白斑起始于甲半月及周圍，隨甲板生長可逐漸向遠端推移擴大，受累甲板多數(shù)無增厚。

4.4 甲板內(nèi)型甲真菌病(endonyx onychomycosis, EO)

損害僅局限在甲板，不侵犯甲下。甲板呈白色或灰白色，無明顯增厚或萎縮，無明顯炎癥。此型臨床少見。

4.5 全甲毀損型甲真菌病(total dystrophic onychomycosis，TDO)

上述各類型繼續(xù)加重累及全甲。全甲板受到侵蝕、破壞、脫落，甲床異常增厚。

同一患者不同甲可以出現(xiàn)不同類型的損害。

4.6 其他類型

念珠菌性甲真菌病(onychomycosis caused byCandida) 念珠菌導致近端和側(cè)位甲皺襞慢性炎癥，進而累及到甲，引起甲改變。表現(xiàn)為甲增厚、變色、變形，常伴有甲溝炎及甲小皮缺失。甲皺襞的炎癥呈輕度暗紅色慢性腫脹，一般無化膿。慢性黏膜皮膚念珠菌病的患者可為20甲全甲甲板增厚變色，伴有黏膜和皮膚損害。

繼發(fā)性甲真菌病(secondary onychomycosis)

指在非真菌性甲病基礎(chǔ)上繼發(fā)真菌感染，真菌侵入甲板及周圍組織。常見于銀屑病和外傷性甲疾病，一般可見到原發(fā)病的特征。繼發(fā)性甲真菌病的確診需要真菌學檢查證據(jù)。

5 病原學檢查

甲真菌病的病原學檢查主要包括真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)和組織病理。分子生物學檢測可以作為輔助檢查手段。

5.1 真菌學檢查

取材 甲屑標本的采集非常關(guān)鍵。合格的標本是獲得正確檢驗結(jié)果的前提。甲標本應盡可能從甲板病變區(qū)與正常區(qū)的交界部位取材。甲板增厚時，取材應達到一定深度，盡可能多刮取甲下角質(zhì)碎屑。

真菌鏡檢 刮取足量甲屑，經(jīng)10%～20%氫氧化鉀(KOH)溶液制片后鏡檢。熒光染色方法可以使真菌菌絲和孢子發(fā)出淺藍色或綠色熒光，更易辨認，提高了甲標本直接鏡檢的陽性率[14]。真菌鏡檢出現(xiàn)可疑酵母菌或其他霉菌的形態(tài)表現(xiàn)時，應進一步做甲真菌培養(yǎng)或甲病理檢查，綜合判斷是否為致病菌。

真菌培養(yǎng) 真菌培養(yǎng)可以輔助診斷甲真菌病，并且明確致病真菌種類。真菌培養(yǎng)可以采用試管法。為了有助于皮膚癬菌菌落生長，培養(yǎng)基中添加抗生素(氯霉素或慶大霉素)用以抑制細菌生長；添加放線菌酮可以抑制非致病性的霉菌和酵母菌生長。如果懷疑非皮膚癬菌感染，建議應用平皿多點培養(yǎng)方法，培養(yǎng)基中不加放線菌酮。如果無法預判致病真菌種類，可以同時采用添加和不添加放線菌酮的兩種培養(yǎng)基進行培養(yǎng)。

將培養(yǎng)基置25～28℃培養(yǎng)2～3周。培養(yǎng)結(jié)果如為皮膚癬菌，則甲真菌病診斷確立。如培養(yǎng)結(jié)果為酵母菌或其他霉菌，且菌落數(shù)較多(4～6個接種點均為同一種真菌)[15]，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、真菌鏡檢和甲病理檢查結(jié)果綜合判斷是否為致病菌。

我國皮膚癬菌耐藥罕見，尚未發(fā)現(xiàn)印度報告對特比萘芬耐藥的印度毛癬菌[16]，所以目前不需要對導致甲真菌病的皮膚癬菌常規(guī)做體外藥敏實驗，對于治療失敗病例可酌情進行檢測。對于確認為甲真菌病致病真菌的酵母菌和其他霉菌，可根據(jù)菌種選用適當?shù)目拐婢幬?，必要時做體外藥敏實驗。

甲組織病理 對于懷疑非皮膚癬菌感染或臨床表現(xiàn)不典型的疑難特殊病例可以做甲病理檢查。病理檢查樣本可以是剪除的遠端病甲或者手術(shù)中獲取的甲及甲周組織。甲病理需要同時進行蘇木精伊紅染色和針對真菌的特殊染色(過碘酸希夫氏染色、六胺銀染色或熒光染色)。

病甲組織標本中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲和/或孢子，則甲真菌病的診斷確立；當真菌培養(yǎng)結(jié)果為酵母菌或其他霉菌時，甲組織病理檢查也見到相應的真菌結(jié)構(gòu)，也可確認其為病原菌。

分子生物學診斷 目前多用于臨床科研中。這些技術(shù)方法快速靈敏、特異性強，但仍存在一定的假陽性與假陰性。基質(zhì)輔助激光解析飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)可用于對培養(yǎng)出的致病真菌進行鑒定[17]。

5.2 其他輔助檢查

皮膚鏡是輔助甲真菌病診斷和鑒別診斷的良好工具。甲真菌病皮膚鏡特征性表現(xiàn)[18-19]包括：遠端甲邊緣不整齊、甲顏色改變常出現(xiàn)污黃色或暗褐色、甲下角化過度伴甲下碎屑，云霧狀白色渾濁區(qū)。特征性模式有短刺狀模式、縱向條紋模式、近端甲參差不齊鋸齒樣邊緣、遠端不規(guī)則終止模式。

皮膚超聲、反射式共聚焦激光掃描顯微鏡、X線檢查也可以用于甲真菌病的鑒別診斷。

6 診斷與鑒別診斷

6.1 診斷

甲真菌病的診斷依靠典型臨床表現(xiàn)、真菌學檢查(真菌鏡檢和真菌培養(yǎng))以及甲病理檢查。皮膚癬菌導致甲癬依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)和甲病理中任一檢查陽性，可以診斷。酵母菌和其他霉菌導致的甲真菌病，以及混合感染導致的甲真菌病，在診斷時需要綜合臨床表現(xiàn)、真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)，以及必要時的甲病理檢查進行判斷。

需要注意的是，由于真菌鏡檢采用熒光染色技術(shù)后，大大提高了真菌成分的檢出率，有時樣本中可以發(fā)現(xiàn)單個或少數(shù)孢子，這些少量孢子很可能是局部定植的酵母類真菌，無致病意義。

6.2 鑒別診斷

甲真菌病鑒別診斷的主要依據(jù)應以真菌學檢查為主，同時參考其臨床表現(xiàn)、皮膚鏡表現(xiàn)以及其他輔助檢查方法。需要鑒別的甲病包括銀屑病、扁平苔蘚、濕疹、斑禿、毛發(fā)紅糠疹等疾病引起的甲改變，綠甲綜合征，甲下疣，外傷甲，甲腫瘤等。

此外，甲真菌病可繼發(fā)于其他甲病，例如甲銀屑病繼發(fā)甲真菌病、甲外傷繼發(fā)甲真菌病。病原學相關(guān)檢查可有助于診斷。

7 治療方法

甲真菌病治療包括口服藥物治療、外用藥物治療和其他輔助治療。

口服藥物治療中特比萘芬和伊曲康唑為一線藥物，氟康唑為二線藥物。外用治療藥物有阿莫羅芬搽劑等。其他輔助治療方法包括外科拔甲、封包聯(lián)合修甲、激光或光動力治療等。

7.1 口服藥物

特比萘芬 特比萘芬對皮膚癬菌的MIC值(最小抑菌濃度)低，抗菌活性高。對酵母菌和部分其他霉菌也有抗菌活性?？诜乇容练椅樟己?>70%)，食物不影響其吸收?？诜?2周后，藥物在甲板中可存留6～9個月。

推薦連續(xù)療法治療甲真菌??；成人劑量250 mg，1次/d；療程一般指甲真菌病為6～8周，趾甲真菌病為12～16周。

不良反應發(fā)生率低，癥狀性肝損傷罕見。

特比萘芬經(jīng)由多種細胞色素P450酶代謝，包括1A2、3A4、2C8、2C9、2C19、2D6。藥物相互作用較少。有合并用藥時，可參考藥品說明書。

伊曲康唑 伊曲康唑具有廣譜抗真菌活性，對于皮膚癬菌、酵母菌、其他霉菌均有抗菌作用。伊曲康唑膠囊在脂餐后即服或餐時服用，須整個吞服。伊曲康唑連續(xù)或沖擊時，停藥后藥物在甲中可保留6～9個月。

推薦間歇沖擊療法治療甲真菌?。怀扇藙┝?200 mg/次，2次/d，連續(xù)服用1周后停藥3周為1個療程，總療程一般手指甲2～3個療程，足趾甲3～4個療程。

不良反應發(fā)生率低，癥狀性肝酶升高罕見。

伊曲康唑由肝臟細胞色素P450酶的同工酶3A4代謝，可競爭性抑制細胞色素 3A4、2C9、2C19酶。與許多經(jīng)由細胞色素3A4酶催化的藥物有相互影響，建議用藥前參考藥物說明書。

氟康唑 氟康唑?qū)τ谄つw癬菌、念珠菌有抗菌活性；其他霉菌對氟康唑不敏感?？诜樟己茫皇苁澄镉绊?。終止治療后氟康唑可在指甲甲板中存在4個月，在趾甲中存在6個月。

推薦治療方案：每周1次，劑量為每次150～300 mg，療程12～48周。

不良反應發(fā)生率低，癥狀性肝酶升高罕見。

氟康唑是細胞色素2C9酶的抑制劑，并有輕微抑制細胞色素3A4酶的作用。與一些藥物存在配伍禁忌，存在合并用藥時，需參考藥物說明書。

其他 用于甲真菌病治療的口服新藥包括泊沙康唑[20]、阿巴康唑(albaconazole)[21]、fosravuconazole[22]及奧特康唑(oteseconazole、VT-1161)[23 ]。

新型抗真菌藥物對甲真菌病顯示出良好的療效和安全性，有望未來進入國內(nèi)市場，成為甲真菌病治療新選擇。

7.2 外用藥物

5%阿莫羅芬搽劑[24]阿莫羅芬具有廣譜抗真菌活性，對皮膚癬菌抑制作用強，念珠菌屬對其敏感性存在明顯的種間差異，對其他霉菌的抑菌活性亦不一致。5%阿莫羅芬搽劑能在甲板上形成一層非水溶性的膜，膜中含有高濃度的阿莫羅芬，能快速滲透進甲床，并可在甲上停留1周，形成一個藥物池使之易于被釋放并滲入甲板。在甲真菌病終止治療14 d后，甲板中存留的阿莫羅芬水平仍遠高于藥物對皮膚癬菌和酵母菌的 MIC。

5%阿莫羅芬搽劑每周應用1～2次，療程48周。該藥不良反應少，基本無系統(tǒng)不良反應，局部不良反應主要為用藥區(qū)域皮膚刺激癥狀。

其他外用藥物[25]還包括8%環(huán)吡酮甲涂劑、10%艾氟康唑溶液、5% tavaborole溶液等，這些藥物均在國外上市。

7.3 其他輔助方法

外科拔甲或病甲清除術(shù) 部分甲真菌病，例如縱行黃色條紋甲(可能存在皮膚癬菌瘤)、甲板厚度>2 mm，以及伴有嵌甲時，去除病甲是必要的。去除病甲包括外科拔甲和病甲清除術(shù)。病甲清除術(shù)可先用20%～40%尿素或 20%尿素加 10%水楊酸軟膏封包，待甲板軟化后再予刮除。外科拔甲和病甲清除術(shù)單獨應用效果不佳，通常與外用藥物、口服藥物或激光等聯(lián)合治療。

激光 激光[26]可用于改善甲真菌病病甲外觀，但缺少系統(tǒng)的臨床與實驗研究。目前用于甲真菌病輔助治療的激光包括長脈沖1 064 nm激光、二氧化碳超脈沖激光和近紅外或雙波長半導體激光。

其他治療 還包括光動力治療、等離子治療等，可作為輔助方法用于特殊或疑難病例的治療。

上述輔助療法就目前的臨床效果來看，尚不及口服抗真菌藥物的療效，因此建議僅作為輔助治療或替代治療的選擇。

8 甲真菌病治療原則

甲真菌病以藥物治療為主?？诜幬镏斡矢哂谕庥盟幬铩Ｍ庥盟幬锊涣挤磻?，與其他藥物無相互作用。

口服首選藥物為特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑為二線藥物。確診甲真菌病，無口服藥物應用禁忌癥均可采用口服藥物治療。

局部外用藥物治療是甲真菌病重要治療手段，目前國內(nèi)推薦藥物為5%阿莫羅芬搽劑。應用指征為：無甲母受累的遠端側(cè)位甲下型或淺表白斑型甲真菌病，受損甲板<50%，受累指趾甲數(shù)目<4個，不能耐受口服藥物治療者。局部外用藥物還可與口服藥物聯(lián)合，有研究顯示相較于單用口服藥物，聯(lián)合用藥在提高療效和降低復發(fā)率方面顯示出優(yōu)勢[27]。外用藥物還可以作為口服藥物停藥后維持治療手段，單中心小樣本研究顯示，在甲真菌病治愈3年內(nèi)應用5%阿莫羅芬搽劑組甲真菌病復發(fā)率顯著低于未用藥組[28]。

其他輔助治療方法，包括外科拔甲或病甲清除術(shù)、激光治療等，一般不單獨應用，可根據(jù)病情需要，與口服藥物或外用藥物聯(lián)合使用。

甲真菌病不同臨床類型的治療選擇見表1。

表1 甲真菌病不同臨床類型的治療選擇

9 特殊人群甲真菌病的治療

兒童、老年人、妊娠及哺乳期婦女、免疫功能低下者以及肝腎功能異常者作為特殊人群，由于其生理及病理的特殊性，其甲真菌病的治療方案應特別關(guān)注。

9.1 兒童

兒童甲生長速度較快，局部外用藥物治療可取得較好療效。外用藥物可選擇5%阿莫羅芬搽劑。必要時可以選擇口服藥物，包括特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。特比萘芬可用于2歲以上兒童患者，根據(jù)體重選用合適劑量，一般為：體重<20 kg, 62.5 mg/d；體重20～40 kg，125 mg/d；體重>40 kg，250 mg/d。伊曲康唑劑量為5 mg·kg-1·d-1，氟康唑劑量為3～6 mg·kg-1·d-1。

口服藥物對于兒童應用缺乏足夠研究，應權(quán)衡利弊，與患兒家屬充分溝通并獲知情同意后使用。

9.2 老年人

老年人甲生長速度緩慢，病甲程度較重，同時常合并其他系統(tǒng)疾病，這些特點決定了對于老年人的治療更為困難，需要慎重選擇合適藥物或方案，定期監(jiān)測療效和不良反應，療程足夠長以達到治愈目的。外用和/或口服的藥物、劑量及方法與前述相同；但需更加強調(diào)綜合治療、基本療程與個體化相結(jié)合?？诜幬镄枰⒁馀c降壓、降脂和降糖藥物間的相互作用。特比萘芬用于老年人不需要調(diào)整劑量，且藥物相互作用相對較少，對合并口服藥物較多的老年人而言宜優(yōu)先選擇。

9.3 孕婦及哺乳期女性

不推薦使用口服治療。特殊情況時需權(quán)衡利弊。

9.4 免疫受損者

由于存在一定的免疫受損狀態(tài)，合并甲真菌病時甲感染更加嚴重。其治療局部外用和/或口服藥物治療的藥物、劑量及方法與前述相同；但需更加強調(diào)綜合治療、基本療程與個體化相結(jié)合；可適當延長療程。還需要考慮合并用藥的相互作用問題。

9.5 肝腎功能不全者

肝腎功能不全者，外用藥物均可選用。肝功能不全者，可進行保肝治療。肝功能恢復正常，無活動性肝病，權(quán)衡利弊后可口服藥物治療甲真菌病，應用期間定期監(jiān)測肝功能。腎功能不全者，選擇口服藥物也需權(quán)衡利弊，必要時可根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，嚴重腎功能不全者不推薦應用。

10 療效判定

甲真菌病療效判定終點包括臨床治愈(clinical cure)、真菌學治愈(mycological cure)和完全治愈(complete cure)三方面。臨床治愈為甲板外觀完全恢復正常；真菌學治愈為甲真菌鏡檢和培養(yǎng)均陰轉(zhuǎn)；完全治愈為同時具備臨床治愈和真菌學治愈。

影響甲真菌病治療療效的因素包括：診斷是否正確、甲生長速度、患者依從性、甲板內(nèi)藥物濃度(是否存在甲板過厚或皮膚癬菌瘤)等。

甲真菌病治療有效者隨著甲的從近端不斷生長會出現(xiàn)正常的新生甲，將原有病變部分逐漸向遠端推移?？诜幬锆煶逃邢?，部分患者在療程結(jié)束時甲外觀不能完全恢復正常。由于口服藥物在甲中可保留數(shù)月，所以停藥后甲外觀會繼續(xù)改善，需持續(xù)觀察至甲完全恢復正常。也有患者口服藥物服藥期間甲逐漸好轉(zhuǎn)，但療程結(jié)束后，未持續(xù)改善或病變進展，這時可根據(jù)情況外用藥物或再追加口服藥物治療。

甲真菌病治愈患者存在一定復發(fā)或再感染幾率，推薦對完成口服藥物治療的患者持續(xù)應用外用藥物，以降低復發(fā)或再感染幾率。

11 預 防

11.1 減少與傳染源的接觸

積極治療手足癬、體股癬，避免自身傳播。注意個人衛(wèi)生，減少與手足癬、體股癬、甲癬和頭癬患者的直接接觸。避免共用拖鞋、浴巾、寢具等物品，防止間接傳播。

11.2 控制傳播途徑

通過健康教育，提高個人衛(wèi)生習慣，增加自我保健意識。加強公共環(huán)境如浴場、游泳池的消毒抑菌，也是做好甲真菌病預防的重要環(huán)節(jié)。

11.3 去除易感因素

創(chuàng)造不適合真菌生長的局部條件。平時穿鞋不要過緊，保持手足清潔、干燥；避免甲外傷。