計(jì)劃實(shí)施檢查處置程序?qū)χ匕Y腦出血術(shù)后昏迷患者恢復(fù)進(jìn)程及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響研究

喬麗娜，寧芳藝，周東陽

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院·河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450003

腦出血（CH）占急性腦血管疾病的20%～30%，多發(fā)于50歲以上高血壓或小動脈硬化患者，手術(shù)是解除顱內(nèi)高壓的重要手段，但部分患者術(shù)后可陷入昏迷狀態(tài)，由此誘發(fā)各種感染、深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥，影響患者恢復(fù)［1］。對于重癥CH術(shù)后昏迷患者，促醒護(hù)理與并發(fā)癥干預(yù)對患者預(yù)后有重要意義。計(jì)劃實(shí)施檢查處置（PDCA）程序是管理學(xué)家戴明提出的質(zhì)量管理方法，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處置4個(gè)階段，應(yīng)用在護(hù)理領(lǐng)域，可協(xié)助護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)與解決問題、制定改進(jìn)措施，以提高護(hù)理質(zhì)量［2-3］?；诖?，本研究探討PDCA程序?qū)χ匕YCH術(shù)后昏迷患者恢復(fù)進(jìn)程、并發(fā)癥發(fā)生率的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年9月鄭州大學(xué)人民醫(yī)院收治的100例重癥CH術(shù)后昏迷患者進(jìn)行回顧性研究。常規(guī)組49例予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組51例在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以PDCA程序干預(yù)。常規(guī)組中男27例，女22例；年齡52～73歲，平均年齡（62.17±5.01）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)17例，丘腦14例，小腦7例，腦干6例，其他5例；研究組中男28例，女23例；年齡51～73歲，平均年齡（61.39±5.11）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)18例，丘腦15例，小腦8例，腦干6例，其他4例。兩組基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)顱腦MRI，CT等診斷為重癥CH。（2）有手術(shù)治療指征，無麻醉與手術(shù)禁忌證，行血腫清除治療，術(shù)后行機(jī)械通氣治療，術(shù)后格拉斯哥昏迷量表（GCS）≤8分，昏迷時(shí)間≥24 h。（3）既往無精神障礙史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，術(shù)前無凝血功能異常及靜脈血栓史。（4）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦腫瘤卒中、腦血管畸形、腦梗死。（2）其他外傷導(dǎo)致昏迷。（3）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。（4）既往有肢體功能障礙。（5）合并嚴(yán)重臟器損傷。（6）出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔散大固定。（7）嚴(yán)重心肺功能不全。（8）合并全身感染性疾病。（9）死亡病例或系統(tǒng)治療后仍昏迷。

1.3 方法

常規(guī)組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)。予以圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理操作，監(jiān)測患者生命體征、顱內(nèi)壓、意識狀態(tài)、尿量等，進(jìn)行呼吸道管理、呼吸機(jī)護(hù)理、管道管理、并發(fā)癥護(hù)理，定時(shí)更換體位，進(jìn)行營養(yǎng)支持、口腔護(hù)理，并遵醫(yī)囑用藥，配合醫(yī)生進(jìn)行救治，予以生活護(hù)理等。

研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以PDCA程序干預(yù)。建立管理小組。由本科室護(hù)士長組織實(shí)施，負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督，選擇本科室高年資護(hù)理人員（?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)＞5年，主管護(hù)師及以上職稱）1名作為監(jiān)管員，并選擇3～5名護(hù)理人員（專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)＞3年，護(hù)士及以上職稱者）負(fù)責(zé)計(jì)劃實(shí)施，組織護(hù)理人員培訓(xùn)及考核，共培訓(xùn)4次，保證護(hù)理人員熟練掌握PDCA方法、疾病知識、并發(fā)癥預(yù)防等。PDCA程序計(jì)劃見表1。

表1 PDCA程序計(jì)劃表

1.4 觀察指標(biāo)

（1）恢復(fù)進(jìn)程。統(tǒng)計(jì)比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長、蘇醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)長。（2）意識恢復(fù)情況。使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估，該量表包括語言、睜眼、運(yùn)動3個(gè)維度，分值范圍3～15分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者意識恢復(fù)越好。其中意識清楚15分，輕度意識障礙12～14分，中度意識障礙9～11分，昏迷≤8分，本研究中干預(yù)后無昏迷病例。（3）并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)比較兩組患者繼發(fā)感染、壓瘡、DVT及便秘發(fā)生情況，DVT使用彩超或血管造影判定（陽性為靜脈管徑增寬，不能壓閉，靜脈管腔內(nèi)見實(shí)性低回聲等）。本研究中出現(xiàn)的壓瘡為Ⅰ期或Ⅱ期，Ⅰ期為局部紅、熱、腫、痛，去除壓力30min后，顏色不可恢復(fù)。Ⅱ期為局部顏色由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)、疼痛、水腫及水泡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)進(jìn)程情況

研究組患者機(jī)械通氣時(shí)長、蘇醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)長均較常規(guī)組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)進(jìn)程情況（s） d

表2 兩組患者恢復(fù)進(jìn)程情況（s） d

組別研究組（n=51）常規(guī)組（n=49）t值P值機(jī)械通氣時(shí)長12.45±3.04 15.02±4.11 3.565＜0.001蘇醒時(shí)間11.38±2.97 14.15±3.12 4.548＜0.001 ICU住院時(shí)間14.02±4.13 16.97±3.85 3.691＜0.001總住院時(shí)長20.02±4.16 24.35±5.04 4.693＜0.001

2.2 兩組患者意識恢復(fù)情況

干預(yù)后，研究組患者意識恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者意識恢復(fù)情況 例（%）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者繼發(fā)感染、壓瘡、DVT、便秘發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

CH患者術(shù)后可因傷及腦干、腦皮質(zhì)、軸索等出現(xiàn)意識喪失情況，恢復(fù)過程中需長時(shí)間臥床，易發(fā)生DVT等并發(fā)癥，延長恢復(fù)時(shí)間，及時(shí)喚醒對患者預(yù)后有重要意義［4-5］。對于此類陷入昏迷的患者而言，需采取有效且對應(yīng)的護(hù)理措施以促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，而常規(guī)護(hù)理干預(yù)多是臨床護(hù)士經(jīng)驗(yàn)護(hù)理，護(hù)理范圍廣泛但缺乏針對性，臨床效果有提高空間。隨著臨床護(hù)理質(zhì)量要求的提高，探索新型質(zhì)量管理工具是護(hù)理領(lǐng)域的研究重點(diǎn)，PDCA循環(huán)模式追求質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，在動態(tài)循環(huán)計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處置各階段過程中，提高護(hù)理流程的系統(tǒng)化與條理化，使護(hù)理人員明確監(jiān)測指標(biāo)，以提高護(hù)理效果［6-8］。有研究將PDCA循環(huán)應(yīng)用于神經(jīng)外科昏迷患者，可降低患者壓力性損傷發(fā)生率［9-11］。重癥CH術(shù)后昏迷患者昏迷時(shí)間越長，機(jī)體發(fā)生DVT、壓瘡等并發(fā)癥的幾率更大，而予以早期評估與預(yù)防，降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義［12-15］。本研究結(jié)果顯示，研究組繼發(fā)感染、壓瘡、DVT及便秘發(fā)生率均低于常規(guī)組，提示PDCA程序干預(yù)可提高護(hù)理干預(yù)條理性，通過專業(yè)護(hù)理人員施護(hù)，保證干預(yù)質(zhì)量，通過了解患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，予以對應(yīng)管理，在動態(tài)實(shí)施下保證護(hù)理措施的合理性與執(zhí)行力度，準(zhǔn)確把控干預(yù)計(jì)劃，使繼發(fā)感染、DVT等并發(fā)癥得到有效預(yù)防，從而降低其發(fā)生率。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組意識恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)組，機(jī)械通氣時(shí)長、蘇醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)長均短于常規(guī)組，在PDCA程序?qū)嵤┻^程中，不僅注重并發(fā)癥預(yù)防，還通過皮膚刺激、語言喚醒或音樂喚醒等刺激，調(diào)動機(jī)體神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)腦部軸突生長與神經(jīng)系統(tǒng)重組，改善機(jī)體微循環(huán)，進(jìn)而改善患者神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)質(zhì)量，并在動態(tài)分析、總結(jié)和改進(jìn)過程中促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，PDCA程序應(yīng)用于重癥CH術(shù)后昏迷患者，在促進(jìn)患者意識恢復(fù)、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及縮短患者恢復(fù)時(shí)間方面更具優(yōu)勢，此外，在臨床應(yīng)用中應(yīng)注重提高護(hù)理人員獨(dú)立解決問題的能力，并培養(yǎng)護(hù)理責(zé)任感，以提高干預(yù)質(zhì)量。