機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素和預(yù)后措施研究

和銘潔

安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，河南 安陽(yáng) 455000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）為ICU常見(jiàn)感染，發(fā)生率、死亡率較高。統(tǒng)計(jì)顯示，ICU患者中VAP發(fā)生率約為8%～28%，而死亡率在8%～76%左右，若合并VAP其死亡率可增加1～9倍左右，嚴(yán)重危害患者生命安全［1］。病原菌感染、不規(guī)范使用抗菌藥、自身基礎(chǔ)疾病均可能誘發(fā)VAP，如果防控得當(dāng)，可有效降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率，減輕住院負(fù)擔(dān)，改善患者生活質(zhì)量［2］。本研究旨在分析發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床防治VAP提供理論支持，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年5月安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院收治的115例機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，其中女47例，男68例，年齡32～65歲，平均年齡（48.23±8.05）歲。原發(fā)?。耗X出血42例，惡性腫瘤11例，心臟疾病24例，外科大手術(shù)38例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d，年齡≥18歲。（2）符合機(jī)械通氣指征，病原菌學(xué)、影像學(xué)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）消化道出血、消化道手術(shù)史、免疫系統(tǒng)疾病和病原菌學(xué)檢查結(jié)果不明。（2）機(jī)械通氣3 d內(nèi)轉(zhuǎn)院或死亡、機(jī)械通氣時(shí)間＜2 d。（3）妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 方法

（1）病原菌培養(yǎng)。以無(wú)菌吸痰器采集下呼吸道分泌物，采用全自動(dòng)微生物檢測(cè)系統(tǒng)（用法國(guó)梅里埃公司，VITEK-AMS）進(jìn)行細(xì)菌鑒定。（2）分組方法。根據(jù)下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果、《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018版）》［3］標(biāo)準(zhǔn)將115例患者分為VAP組42例、非VAP組73例。（3）調(diào)查方法。記錄兩組患者年齡、性別、血糖、胃液pH值、機(jī)械通氣時(shí)間、急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ），使用H 2受體拮抗劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素時(shí)間，使用抗菌藥物種類(lèi)、腸飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、侵入性操作情況、制酸劑使用情況及意識(shí)障礙情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者感染情況。（2）單因素分析VAP發(fā)生的影響因素。（3）多因素分析VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，通過(guò)logistic進(jìn)行多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP感染情況

115例患者中出現(xiàn)42例VAP感染，感染率為36.52%

（42/115）。

2.2 單因素分析

VAP組性別、使用利尿劑時(shí)間、使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間、腸飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)間與非VAP組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但VAP組年齡、胃液pH值、血糖、機(jī)械通氣時(shí)間、使用H2受體拮抗劑時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、使用抗菌藥物種類(lèi)及侵入性操作、應(yīng)用制酸劑、意識(shí)障礙情況與非VAP組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 單因素分析

2.3 多因素分析

logistic回歸分析結(jié)果顯示，使用抗菌藥物種類(lèi)＞3種、應(yīng)用制酸劑、侵入性操作、意識(shí)障礙為機(jī)械通氣患者VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 多因素分析

3 討論

機(jī)械通氣為常用ICU患者搶救措施，具有創(chuàng)傷輕、操作迅速、簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械輔助呼吸，會(huì)增加患者VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而會(huì)造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，且臨床治療困難、脫機(jī)成功率低［4-7］。因此，針對(duì)機(jī)械通氣VAP患者，積極探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素具有重要價(jià)值。

本研究經(jīng)單因素分析顯示，年齡、血糖、機(jī)械通氣時(shí)間及APACHEⅡ評(píng)分等對(duì)機(jī)械通氣患者出現(xiàn)VAP均有一定影響。分析原因在于隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體免疫力會(huì)逐漸降低，加之心、肺、腦等器官功能衰退，抵抗病原體能力下降，故易出現(xiàn)VAP。高血糖所致血液高滲狀態(tài)可嚴(yán)重影響免疫細(xì)胞吞噬和殺菌能力，從而會(huì)降低機(jī)體抵抗力，增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建立人工氣道會(huì)導(dǎo)致下呼吸道過(guò)濾空氣功能喪失，隨著通氣時(shí)間增加，可延長(zhǎng)外界與氣道直接接觸時(shí)間，故病原菌更易黏附、侵襲下呼吸道，從而引發(fā)VAP［8-10］。而APACHEⅡ評(píng)分高提示患者病情較重，故會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，繼而會(huì)增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外本研究進(jìn)一步經(jīng)logistic回歸分析顯示，使用抗菌藥物種類(lèi)＞3種、應(yīng)用制酸劑、侵入性操作、意識(shí)障礙為機(jī)械通氣患者VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多種抗菌藥聯(lián)合使用雖可一定程度提高感染防治效果，但同時(shí)會(huì)造成機(jī)體正常菌群失衡，增強(qiáng)細(xì)菌耐藥性，出現(xiàn)多重耐藥菌，繼而會(huì)增加治療難度，提高VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。意識(shí)障礙者清除呼吸道分泌物能力較弱，極易出現(xiàn)胃液反流，通常會(huì)選擇制酸劑防治胃潰瘍，從而可造成胃酸堿化，為病原菌侵襲胃腔提供有利條件，因此VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。而接受再次插管、氣管切開(kāi)等侵入性操作可導(dǎo)致患者吞咽反射、咳嗽反射減弱，甚至消失，不利于及時(shí)排出氣道分泌物，故無(wú)法及時(shí)清除氣道中病原菌，更易出現(xiàn)VAP。

綜合上述分析，本研究認(rèn)為制定下述干預(yù)措施對(duì)預(yù)防VAP發(fā)生有重要實(shí)踐意義：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。定時(shí)消毒病房、換氣通風(fēng)，維持室溫15～20°，濕度50%～60%，并每天實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)；醫(yī)務(wù)人員接觸患者、無(wú)菌藥品前后以消毒劑、七步洗手法洗手，同時(shí)每日消毒醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)療器械、患者周邊物品；嚴(yán)控家屬探視，進(jìn)入病區(qū)需穿消毒隔離帽子、衣物、鞋套。（2）強(qiáng)化機(jī)械通氣護(hù)理。進(jìn)食時(shí)抬高床頭30～45°，預(yù)防食物反流，避免出現(xiàn)誤吸，評(píng)估胃管留置必要性，根據(jù)醫(yī)囑盡早拔出胃管。吸痰時(shí)，無(wú)菌布放于呼吸機(jī)螺紋管端口，7 d更換1次呼吸機(jī)管路，若可見(jiàn)明顯分泌物，呼吸機(jī)管路立刻更換，統(tǒng)一配送濕化瓶，無(wú)菌注射用水作為濕化液，依照醫(yī)囑加化痰藥，并及時(shí)更換，定時(shí)進(jìn)行拍背、翻身操作，緩解胃部壓迫，同時(shí)吸痰時(shí)確保動(dòng)作輕柔，避免呼吸道黏膜損傷。（3）口腔清理。常規(guī)檢查口腔，2次/d，以蘸有生理鹽水的棉簽擦拭口腔，防止細(xì)菌滋生，預(yù)防口腔黏膜干燥。（4）藥物干預(yù)。綜合患者病情、病原菌分布、藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥，杜絕濫用，規(guī)范抗生素使用時(shí)間、劑量、用藥方法，防止耐藥菌株產(chǎn)生，伴有應(yīng)激性潰瘍者，采用H2受體抑制劑治療，減少制酸劑使用。

綜上所述，使用抗菌藥物種類(lèi)＞3種、應(yīng)用制酸劑、侵入性操作、意識(shí)障礙為機(jī)械通氣患者VAP的重要危險(xiǎn)因素，臨床需盡早明確上述因素，采取科學(xué)、有效的干預(yù)措施，以減少VAP發(fā)生，改善預(yù)后。