快速康復(fù)在斷指再植手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果評價(jià)

馬 越，李 瑩，劉 玲

天津醫(yī)院手顯微外科，天津 300210

快速康復(fù)外科，又稱為加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，簡稱ERAS），是指應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)采取一系列護(hù)理措施，以最大限度地減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和器官損害，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)［1］。目前，ERAS在癌癥手術(shù)、泌尿科及整形科等相關(guān)領(lǐng)域應(yīng)用較多，但是在斷指再植手術(shù)患者中未見相關(guān)應(yīng)用報(bào)道［2］。由于創(chuàng)傷本身對患者的刺激、患者對手指功能預(yù)后的擔(dān)憂以及傷口疼痛，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理壓力增大、焦慮、緊張等負(fù)性情緒，影響患者預(yù)后恢復(fù)［3］。本研究就斷指再植患者給予快速康復(fù)護(hù)理，探討快速康復(fù)護(hù)理在減輕斷指再植患者創(chuàng)傷及促進(jìn)患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月天津醫(yī)院手顯微外科行顯微鏡下斷指再植手術(shù)的50例患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①行顯微鏡下斷指再植術(shù)。②年齡≥18歲。③意識(shí)清晰，無語言溝通障礙。④無其他手術(shù)。⑤單個(gè)手指完全離斷。⑥患者自愿參與，知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓、糖尿病史。②有其它血管閉塞性疾病。按照入院先后順序分為兩組，2018年1—12月行斷指再植的患者25例為對照組， 2019年1月—2019年12月行斷指再植手術(shù)的患者為試驗(yàn)組，每組各25例。對照組：男18例，女7例，平均年齡（39.2±2.4）歲，打架斗毆傷6例、機(jī)器等切割傷19例。試驗(yàn)組：男21例，女4例，平均年齡（44.6±3.7）歲，打架斗毆傷4例、機(jī)器等切割傷21例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

由同一組醫(yī)護(hù)人員對兩組患者實(shí)施手術(shù)，術(shù)后給予抗感染、抗凝等治療，同時(shí)給予心理護(hù)理、營養(yǎng)支持及健康宣教等斷指再植術(shù)后常規(guī)護(hù)理。對照組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，主要護(hù)理內(nèi)容為術(shù)后飲食指導(dǎo)、傷口護(hù)理、術(shù)后活動(dòng)及康復(fù)鍛煉等。試驗(yàn)組術(shù)后給予ERAS護(hù)理措施，主要包括：（1）建立ERAS責(zé)任護(hù)理小組。由5名工作5年以上、責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)士組成，負(fù)責(zé)日常與麻醉專家、護(hù)理專家、康復(fù)治療師及神經(jīng)學(xué)專家的溝通，接受斷指再植術(shù)后患者注意事項(xiàng)、術(shù)后功能鍛煉、日?；顒?dòng)指導(dǎo)及可能的并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。（2）健康教育。在患者術(shù)后由責(zé)任護(hù)士針對患者具體情況制定術(shù)后飲食、活動(dòng)及康復(fù)計(jì)劃等，經(jīng)專家同意后制定護(hù)理計(jì)劃，并發(fā)放給患者做好溝通解釋。同時(shí)，自制斷指再植術(shù)后健康宣講手冊，手冊內(nèi)容包括斷指再植術(shù)后的注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥管理，協(xié)助患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理。（3）術(shù)后護(hù)理。根據(jù)患者自述疼痛程度，遵醫(yī)囑采用肌注、靜脈及口服等途徑進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后6 h早期攝入營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素飲食，保證營養(yǎng)的攝入。傷口處采用改良鵝頸燈持續(xù)照射，照射距離30～45 cm，照射時(shí)間持續(xù)至術(shù)后7～10 d。密切觀察患者斷指的血運(yùn)情況，如毛細(xì)血管回流情況、皮色及皮溫等。（4）心理護(hù)理。斷指再植多是在意外傷害下產(chǎn)生的，患者易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，因此要重視患者的心理護(hù)理?？梢栽趥趽Q藥時(shí)采用可視化宣教，通過語音解說結(jié)合換藥視頻，使患者了解換藥相關(guān)流程，減輕患者不良情緒。（5）康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。每月開展一次斷指再植手術(shù)相關(guān)講座，講座內(nèi)容主要為手部按摩、動(dòng)力支具的使用及運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練技巧等，使患者了解斷指再植術(shù)后的鍛煉方式、學(xué)會(huì)自我鍛煉。ERAS小組根據(jù)患者斷指情況再次評估，制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃。術(shù)后當(dāng)天，使用軟毛刷刷患者健側(cè)手，初步建立視—觸覺反射，采用鏡像治療，每日2次,每次15 min。術(shù)后2周，采用橡皮筋訓(xùn)練法，將橡皮筋編制成篩狀訓(xùn)練網(wǎng)，指引患者借助訓(xùn)練網(wǎng)進(jìn)行患指抓握、屈伸訓(xùn)練，每天2次，每次6～8 min。術(shù)后3周，采用感覺功能訓(xùn)練，用鈍針頭劃摩患指掌側(cè)，患者觀察劃摩行為，然后閉眼體會(huì)患指感受，每天2次，每次10min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：采用疼痛數(shù)字評估量表（NRS-10）評估兩組患者術(shù)后48 h疼痛程度，患者根據(jù)其疼痛強(qiáng)度選擇0～10區(qū)間數(shù)字,“0”表示無痛,“10”表示劇痛，得分越高，疼痛程度越重［4］。（2）再植指功能評分、功能優(yōu)良率恢復(fù)情況：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)患者斷指再植術(shù)后再植指恢復(fù)效果，主要包括運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)、外觀、恢復(fù)工作情況、感覺恢復(fù)以及血液循環(huán)狀況6個(gè)方面，總分為100分，得分越高，再植指功能越好?！翱偡郑?0分”表示優(yōu)。“80分≥總分≥60分”表示良。“60分＞總分≥40分”表示可?！翱偡郑?0分”表示差［5］。（3）生活能力：采用Barthel指數(shù)評價(jià)患者生活能力，包括修飾、進(jìn)食、如廁及清潔等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高，生活能力越好［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后48 h疼痛程度及住院時(shí)間情況

試驗(yàn)組患者術(shù)后48 h NRS-10疼痛得分為（3.18±0.94）分，低于對照組的（4.73±1.26）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.530，P＜0.05）。試驗(yàn)組患者住院時(shí)間為（10.28±2.16）d，短于對照組的（15.41±1.70）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.050，P＜0.05）。

2.2 兩組患者再植指功能恢復(fù)情況

試驗(yàn)組患者再植指功能評分為（91.71±3.26）分，高于對照組的（86.83±2.61）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.830，P＜0.05）。試驗(yàn)組患者再植指功能優(yōu)良率為92.00%，高于對照組的76.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.170，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月生活能力評分情況

試驗(yàn)組患者生活能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月生活能力評分情況

3 討論

斷指再植術(shù)是治療手指離斷傷的常見手術(shù)，術(shù)后再植指功能恢復(fù)情況除與手術(shù)密切相關(guān)外，與術(shù)后護(hù)理也有一定關(guān)系［7］。近年來，隨著快速康復(fù)護(hù)理理念的提出，其應(yīng)用領(lǐng)域也逐漸在拓展，但在斷指再植術(shù)中的研究相對較少［8］，本研究探討快速康復(fù)理念在斷指再植手術(shù)中應(yīng)用，希望能夠減輕患者創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、加快患者康復(fù)。

本研究結(jié)果表明，ERAS干預(yù)在改善斷指再植患者術(shù)后疼痛程度、再植指術(shù)后功能恢復(fù)及加速患者康復(fù)等方面均有較好的臨床效果。分析原因如下：（1）手指離斷傷多為意外傷害，發(fā)生后患者指功能會(huì)受到直接影響，同時(shí)隨著意外的發(fā)生以及患者對預(yù)后功能及康復(fù)情況的不了解，極易出現(xiàn)術(shù)后心理創(chuàng)傷及焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，直接影響患者的生理代謝、疼痛忍耐度及康復(fù)鍛煉配合度。因此，通過ERAS護(hù)理開展心理教育及相關(guān)健康教育，不僅能提高患者對手術(shù)的認(rèn)知，同時(shí)可以提高患者鍛煉配合度，促進(jìn)恢復(fù)。（2）術(shù)后早期飲食，適量補(bǔ)充能量，針對性給予鎮(zhèn)痛措施，有助于減輕患者不適感，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)傷口愈合，在一定程度上也能提高患者免疫力，預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。（3）盡早地開始康復(fù)功能鍛煉，是促進(jìn)患者再植指功能恢復(fù)的關(guān)鍵。ERAS護(hù)理結(jié)合患者再植指恢復(fù)情況，盡早開始康復(fù)功能鍛煉，通過鏡像鍛煉、橡皮筋訓(xùn)練及功能訓(xùn)練等方式，使患者進(jìn)行再植指的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)指功能的恢復(fù)。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理用于斷指再植患者術(shù)后護(hù)理中，對促進(jìn)再植指功能恢復(fù)、減輕傷口疼痛、改善患者生活能力、減少住院時(shí)間及提高臨床療效，具有積極意義。