血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合小劑量重組人尿激酶原在老年急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI中的應(yīng)用價(jià)值

王 慧，李永健

天津市南開醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300110

隨著生活水平的提高，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）逐年增加，且有年輕化趨勢，嚴(yán)重影響人們生命安全及生活質(zhì)量。而對于STEMI最積極有效的治療是急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI），它能及時(shí)有效地開通堵塞血管，恢復(fù)心外膜大血管血流，挽救患者生命，改善生活質(zhì)量。但近年研究發(fā)現(xiàn)，部分患者PCI術(shù)后出現(xiàn)了慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，影響了PCI治療效果，這一部分患者心肌梗死面積明顯增大、心力衰竭和死亡發(fā)生率明顯增加［1］。慢血流及無復(fù)流已成為PCI近期預(yù)后和遠(yuǎn)期心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。而這一現(xiàn)象與心?；颊吒哐ㄘ?fù)荷相關(guān)。介入醫(yī)生們采用了血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，但其只能抽出大塊血栓，一些微血栓仍會導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙。重組人尿激酶原（recombinant human prourokinase， rh-proUK）是新一代特異性纖維酶原激活劑，其特異性結(jié)構(gòu)雙鏈尿激酶作用于血栓，使其表面的纖溶酶原成為纖溶酶，纖溶酶能夠溶解血栓纖維蛋白，并產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)，放大溶栓效果，促使閉塞血管再通［3］。目前臨床中多使用20 mg rh-proUK冠脈內(nèi)溶栓，但考慮患者使用多種抗血小板、抗凝藥物，出血風(fēng)險(xiǎn)高，治療費(fèi)用高，故本研究觀察小劑量（10 mg）rh-proUK聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管在STEMI患者PCI中應(yīng)用的有效性及安全性，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析天津市南開醫(yī)院2019年2月—2020年2月確診并行急診PCI的STEMT的90例老年患者（年齡≥60歲）。按治療方法，分為兩組，觀察組（血栓抽吸導(dǎo)管+10 mg rh-proUK+PCI），45例。對照組（血栓抽吸導(dǎo)管+PCI），45例。兩組患者在性別、年齡、比較具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟病學(xué)會（ACCF/AHA）制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）發(fā)病時(shí)間≤12 h。（3）同意進(jìn)行PCI術(shù)并且簽署知情同意書。（4）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有凝血功能異常及嚴(yán)重血小板減少癥。（2）嚴(yán)重肝腎功能不全。（3）年齡＜60歲。

1.2 治療方法

所有確診STEMI并擬行急診PCI治療的老年患者，術(shù)前給予拜阿司匹林腸溶片300mg，替格瑞洛180mg，瑞伐他汀20 mg嚼服，并予3 000 iu肝素靜脈慢推肝素化，常規(guī)采用右橈動(dòng)脈入路，行急診冠脈造影檢查，術(shù)中根據(jù)需要追加肝素。準(zhǔn)確定位罪犯血管，根據(jù)病變血管解剖情況，選擇適合的導(dǎo)絲、球囊，并準(zhǔn)確植入支架治療。觀察組患者，術(shù)中提示高血栓負(fù)荷，先送入血栓抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸3～4次，抽出血栓后，于冠脈內(nèi)緩慢注入rh-proUK 10 mg后，植入支架。對照組患者，術(shù)中提示高血栓負(fù)荷，送入血栓抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸血栓3～4次后，植入支架。術(shù)畢用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)，術(shù)后常規(guī)予拜阿司匹林腸溶片100 mgQD，氯吡格雷75 mg，瑞書伐他汀10 mg，依諾肝素鈉0.4～0.6 m L皮下注射，依據(jù)病情加用β-受體阻滯劑，ACEI等藥物常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）再灌注評價(jià)指標(biāo)。術(shù)后2 h ST段回落率:相關(guān)抬高導(dǎo)聯(lián)的ST段在術(shù)后2 h內(nèi)回落超過70%的比例，心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級，TIMI心肌灌注顯影（TIMImyocardial perfusion Grading，TMPG）分級。（2）術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不良心血管事件。再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常與心源性猝死等。（3）出血事件。住院期間及3個(gè)月內(nèi)出血事件，依據(jù)為TIMI出血分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］:大量出血。包括大出血和顱內(nèi)出血，明顯出血使血紅蛋白（Hb）降低≥50 g/L或紅細(xì)胞比容（HCT）降低＞15%。少量出血。包括自發(fā)血尿、嘔血或咯血，可察覺出血，使Hb降低≥30 g/L或HCT降低＞10%，未察覺出血使Hb降低≥40 g/L但≤80 g/L，或HCT降低≥12%但≤15%。不明顯出血指血液丟失未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者一般臨床資料、合并基礎(chǔ)疾病、D to B時(shí)間、冠脈病變支數(shù)與植入支架等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者術(shù)后TIMI血流分級、TMPG及ST段回落情況

觀察兩組患者術(shù)后TIMI血流分級及TMPG發(fā)現(xiàn)：觀察組TIMI血流3級、TMPG 3級較對照組比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者ST段回落＞70%比例較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后TIMI血流分級、TMPG及ST段回落情況 例

2.3 兩組患者主要心血管事件

觀察組患者在心絞痛、心力衰竭發(fā)生率方面低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、猝死等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組猝死1例病例考慮為心臟破裂，見表3。

表3 兩組患者主要心血管事件 例

2.4 兩組患者隨訪出血事件

觀察住院期間及3個(gè)月內(nèi)出血事件發(fā)現(xiàn)，兩組患者均發(fā)生不明顯出血事件，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者隨訪出血事件 例

3 討論

目前，直接PCI仍是STEMI最直接、有效的治療方式，但臨床發(fā)現(xiàn)，其效果并不是完美的，它的療效受諸多因素影響，其中，無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象就制約了PCI術(shù)后效果，臨床研究表明每年P(guān)CI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流和慢血流的概率約為5%～25%，而此現(xiàn)象直接導(dǎo)致了左室重構(gòu)（室壁瘤、心臟破裂）、心功能下降、主要心血管不良事件、惡性心律失常、心源性休克、重復(fù)住院率、病死率增加，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后［6］。目前臨床已采用冠脈內(nèi)注射硝普鈉、硝酸甘油、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、血栓抽吸技術(shù)來降低其發(fā)生率，臨床效果顯著［7］。隨著研究進(jìn)展，逐漸發(fā)現(xiàn)，高血栓負(fù)荷在STEMI中占有重要地位，而在球囊擴(kuò)張及植入支架時(shí)可造成微血栓形成，導(dǎo)致遠(yuǎn)端微血管栓塞，從而發(fā)生無復(fù)流或慢血流［8］。血栓抽吸是機(jī)械操作，只能抽出大塊血栓，對于微小血栓治療效果欠佳，臨床常用替羅非班為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，主要對血小板的聚集和血栓形成產(chǎn)生抑制作用，直接針對血栓溶栓作用欠佳。冠脈內(nèi)直接注入溶栓藥物在高血栓負(fù)荷的STEMI患者PCI術(shù)中的治療價(jià)值越來越大。

本研究中使用的注射用重組人尿激酶原，它是尿激酶的前體，同時(shí)也是一種具有高特異性的纖溶酶原激活劑，其主要靠激活與血栓纖維蛋白Y/E片段相連合的纖溶酶原，促進(jìn)血栓纖維蛋白的溶解，其中部分溶解產(chǎn)物又可促發(fā)尿激酶原級聯(lián)反應(yīng)，增強(qiáng)其溶栓效果。指南中亦提出普佑克可用于高血栓負(fù)荷冠脈內(nèi)溶栓，對預(yù)防無復(fù)流具有一定的療效［9］。姚朱華等［10］的研究發(fā)現(xiàn)rh-proUK對于游離纖溶酶原無激活作用，可顯著減少或避免凝血系統(tǒng)過敏、細(xì)胞毒性、全身性出血等嚴(yán)重不良事件，冠脈再通率較高［10］。

本研究結(jié)果顯示，在高血栓負(fù)荷的STEMI患者施行PCI時(shí)，在血栓抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸基礎(chǔ)上，聯(lián)合冠脈內(nèi)緩慢推注重組人尿激酶原，患者ST段回落率、TIMI血流3級、TMPG 3級均明顯優(yōu)于對照組，再發(fā)心絞痛、心衰發(fā)生率明顯低于對照組，且不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，帶來樂觀的臨床獲益。考慮患者均為老年高齡，合并糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)疾病多，PCI術(shù)前及術(shù)后均予雙聯(lián)抗血小板藥物，術(shù)中予肝素抗凝，術(shù)后亦給予數(shù)天低分子肝素抗凝，術(shù)者仍擔(dān)心患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，遂采用小劑量（10 mg）rh-proUK冠脈內(nèi)溶栓，以提高療效，且盡可能降低出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以減輕患者治療費(fèi)用等多方面的治療目的，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，小劑量亦能收到良好療效。

綜上所述，對于高血栓負(fù)荷的STEMI患者，在直接PCI中，聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管和冠脈內(nèi)注射重組人尿激酶原，可以使其各自發(fā)揮優(yōu)勢，減少無復(fù)流及慢血流發(fā)生率，提高療效，在臨床中有重要指導(dǎo)意義，但本研究為回顧性研究，收錄病例來源于單中心，納入樣本量偏少，隨訪時(shí)間較短。結(jié)論還需要增大樣本量、聯(lián)合多中心、增加相關(guān)基礎(chǔ)研究及增加隨訪時(shí)間等進(jìn)一步證實(shí)。