心臟瓣膜手術手同術期的行療房效顫及改安良全雙性極研射究頻*消融迷宮Ⅲ型

李文通，余文娟，余俊鍵，巫光華，劉子由

贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000

心房顫動簡稱房顫，是臨床上常見且危害嚴重的心律失常，據(jù)統(tǒng)計，心臟病患者合并房顫的比例高達60%［1］。房顫可明顯影響患者心臟功能，血液容易在心房內淤滯而形成血栓，誘發(fā)嚴重并發(fā)癥如體循環(huán)栓塞或腦栓塞等造成更大危害［2］。心臟瓣膜病是較為高發(fā)的心臟病變，患者由于受瓣膜功能和血流動力學的影響，更易引起房顫，據(jù)統(tǒng)計，約30%的房顫患者合并有瓣膜疾病［3］。以往對于合并有心房顫動的患者，藥物是主要手段，但存在難以康復或容易復發(fā)的情況［4］。隨著近年來心臟外科的不斷發(fā)展，手術已成為治療此類房顫的首選方法。經典的迷宮Ⅲ型（MazeⅢ）手術是外科房顫治療的金標準［5］，但對于瓣膜病合并房顫患者，該術式技術復雜、手術時間長，加上瓣膜置換可使心肌缺血時間大幅度延長，從而對患者術后恢復造成不利的影響［6］。近年來，雙極射頻消融技術應用于迷宮術中，具有創(chuàng)傷小、連續(xù)性好、手術難度相對低等優(yōu)勢，使瓣膜手術同時接受迷宮術治療房顫成為可能［7］。本研究針對心臟瓣膜病合并房顫患者采用心臟瓣膜手術同期行房顫改良雙極射頻消融MazeⅢ手術，探討其臨床效果及安全性，旨在為該療法的臨床應用提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年5月贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的心臟瓣膜病合并房顫患者78例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各39例。研究組中男21例，女18例，年齡33～68歲，平均年齡（50.54±5.29）歲，心臟瓣膜病程5～49年，平均病程（18.37±3.61）年；房顫病程4～156個月，平均房顫病程（47.49±8.74）個月，病變部位：二尖瓣17例，三尖瓣7例，主動脈瓣10例，多瓣膜5例。對照組中男23例，女16例，年齡32～69歲，平均年齡（51.38±5.64）歲，心臟瓣膜病程4～50年，平均病程（17.80±3.97）年，房顫病程6～147個月，平均房顫病程病程（48.17±9.06）個月，瓣膜病變部位：二尖瓣20例，三尖瓣6例，主動脈瓣9例，多瓣膜4例。兩組患者均符合心臟瓣膜病變的診斷標準，經超聲心動圖確診為中度以上狹窄或關閉不全，動態(tài)心電圖證實為陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，意識清醒，自愿參加研究并簽署知情同意書。排除既往心臟手術治療史，合并先天性心臟病、病態(tài)竇房結綜合征，意識、認知或溝通障礙，甲狀腺及肝腎功能嚴重異常者。兩組患者一般情況具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

研究組在瓣膜手術同期行改良雙極射頻MazeⅢ手術?；颊呷⊙雠P位，行靜脈復合麻醉，胸骨正中劈開切口，連接心臟替代裝置以建立體外循環(huán)，灌注心肌保護液進行心肌保護。射頻消融采用美國AtriCure公司生產的Isolator Synergy雙極消融系統(tǒng)。消融路徑具體為：心臟停搏前行右心房Maze術，自右心耳及近下腔靜脈處剪開右房壁，經右房游離壁、上下腔靜脈連線、三尖瓣峽部等消融線行迷宮狀透壁射頻消融，每條線路消融2次，心臟停搏后行左心房Maze術，沿房間溝切開左心房，經肺靜脈隔離、肺靜脈連線、左肺靜脈左心耳連線等消融線行迷宮狀透壁射頻消融，每條線路消融2次，再行常規(guī)行心臟瓣膜置換。心臟復跳后復溫、止血、停循環(huán)與關胸，術畢常規(guī)留置心外膜臨時起搏導線，予常規(guī)應用胺碘酮3～6個月。對照組給予單純瓣膜手術。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：包括體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術后當日房顫轉復率、機械通氣時間、監(jiān)護室停留時間和住院時間。（2）心臟結構指標變化：兩組患者均隨訪1年，觀察術前和術后6個月、12個月心臟結構指標變化，包括左心室舒張末期內徑（LVEDD）和左室射血分數(shù)（LVEF）。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括中大量心包積液、血栓栓塞、惡性心律失常和心源性猝死等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標情況

研究組患者體外循環(huán)時間明顯長于對照組、術后當日房顫轉復率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者主動脈阻斷時間、機械通氣時間、監(jiān)護室停留時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標情況

2.2 兩組患者術前和術后6個月、12個月心臟結構指標變化

兩組患者術前LVEDD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后6個月、12個月LVEDD明顯低于術前，LVEF明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組術后6個月、12個月LVEDD明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前和術后6個月、12個月心臟結構指標變化（s）

表2 兩組患者術前和術后6個月、12個月心臟結構指標變化（s）

組別研究組（n=39）對照組（n=39）時間術前術后6個月術后12個月術前術后6個月術后12個月LVEDD（mm）58.82±7.91 44.68±6.16 40.61±6.47 57.72±7.89 51.55±8.57 47.59±6.65 LVEF（%）39.68±4.95 48.64±5.59 58.62±6.76 39.28±4.51 43.06±5.51 48.03±6.40

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

隨著近年來社會老齡化進程的不斷加劇，房顫逐漸成為臨床研究焦點之一［8］。MazeⅢ是外科治療房顫的金標準，術中通過對左、右心房的“切”和“縫”，使肺靜脈、心房組織隔離，從而阻斷心房內的大折返環(huán)，恢復竇性心律［9］。但因其術中大量“切”“縫”的手術步驟，造成技術復雜、手術時間長、術后并發(fā)癥多，與心瓣膜置換等同步進行必然加大手術風險，應用具有一定局限性。隨著近年來射頻消融技術的不斷發(fā)展，越來越廣泛地應用于房顫的治療中。它可以將電流迅速轉化為熱能，形成透壁、連續(xù)的消融線，以線性切割心房組織，從而阻斷產生和維持房顫的微折返回路，達到消除房顫的目的。其操作簡單、創(chuàng)傷小、技術難度低，還可保留竇房結功能，維持心房的傳送功能。雙極射頻消融則是一種新型的射頻消融技術，采用干式雙夾結構，能充分實現(xiàn)消融徑線的透壁性、連續(xù)性，從而保證快速產生心房的透壁損傷，同時降低釋放能量，有效避免心臟的副損傷。本研究在心臟瓣膜手術同期行房顫改良雙極射頻消融MazeⅢ手術，以其產生的線性透壁病損替代了手術切口，降低了手術難度、減少了手術創(chuàng)傷。同時，相較于傳統(tǒng)MazeⅢ手術，改良手術為左肺靜脈、右肺靜脈開口的分別隔離，保留了房間隔組織，且不切除左、右心耳，從而為左、右肺靜脈之間的大面積左房組織保留了電活動的傳入，保護了竇房結及其滋養(yǎng)動脈，有助于左房泵功能的維持，進而降低房顫復發(fā)率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結果顯示，研究組患者體外循環(huán)時間明顯長于對照組、術后當日房顫轉復率明顯高于對照組，兩組患者主動脈阻斷時間、機械通氣時間、監(jiān)護室停留時間，提示改良雙極射頻消融MazeⅢ手術效果顯著，與同期單純瓣膜置換手術組相比，雖延長了體外循環(huán)時間，但并不會影響術后恢復時間。進一步研究發(fā)現(xiàn)，研究組術后6個月、12個月LVEDD明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，進一步表明該術式效果確切，能有效改善患者心功能。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，證實該操作可減少心肌損傷，預防相關并發(fā)癥。

綜上所述，心臟瓣膜手術同期行房顫改良雙極射頻消融MazeⅢ手術臨床效果顯著，安全性高，值得臨床推廣。