針刺聯(lián)合左卡尼汀對心肌梗死伴心律失?；颊進(jìn)MP-9、PⅢNP、Gal-3水平的影響

胡智超,趙華云,王文會(huì),蘆超蘭

（1.佛山市中醫(yī)院,佛山 528000；2.佛山市婦幼保健院,佛山 528000）

心肌梗死伴心律失常指的是冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性堵塞,從而引起部分心肌缺血性壞死的一種嚴(yán)重的冠心病,常會(huì)導(dǎo)致心律失常、休克、心力衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。心率失常指心細(xì)胞電活動(dòng)的發(fā)生與傳播不正常,從而導(dǎo)致整個(gè)心臟或其中一部分的電活動(dòng)過慢或過快,當(dāng)心臟出現(xiàn)功能障礙后,會(huì)引起舒張活動(dòng)、心臟收縮的節(jié)奏發(fā)生異常[2-3]。心肌梗死后一些異常的代謝產(chǎn)物產(chǎn)生或者某些激素分泌增多,體內(nèi)酸堿狀態(tài)會(huì)發(fā)生異常等,這些因素會(huì)間接導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[4]。目前雖尚可通過藥物治療的方法進(jìn)行診治,但臨床缺乏更有效治療心肌梗死伴心律失常的方法。因此,找尋更有效治療心肌梗死伴心律失常的方法具有重要的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年5月在佛山市中醫(yī)院接受治療的心肌梗死伴心律失?；颊?58例作為研究對象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組,每組 79例。兩組性別、年齡以及心動(dòng)過速和胸部疼痛情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表1。本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批號(hào)（2018）倫審第（58）號(hào)]。

表1 兩組一般資料比較 (±s)

組別 例數(shù) 性別（例） 年齡（images/BZ_6_2112_2443_2135_2489.png±s,歲） 心動(dòng)過速（例） 胸部疼痛（例）男 女對照組 79 39 40 64±7 41 38聯(lián)合組 79 40 39 64±6 40 39 χ2/t值 - 0.025 0.025 0.010 0.025 0.025 P值 - 0.873 0.873 0.991 0.873 0.873

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[5]中對心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出現(xiàn)心率失常的癥狀,通過對超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)不同程度的心律失常,且在室間隔穿孔時(shí)伴有震顫；③自愿參與本試驗(yàn),本人和家屬均簽屬知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肺、腎、肝等臟器功能障礙者；②有精神疾病和心臟搭橋史者；③有惡性腫瘤或凝血功能障礙者；④營養(yǎng)不良、智力障礙或藥物過敏者；⑤資料不齊全者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用左卡尼汀靜脈滴注治療。將3 g的左卡尼?。ü枮I松鶴制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20041120,每盒3 g×6支）溶于250 mL 5%葡萄糖溶液中進(jìn)行靜脈滴注,每日1次,14 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)月。

2.2 聯(lián)合組

在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。取內(nèi)關(guān)和神門穴,穴位局部用乙醇棉球消毒,用 0.25 mm×40 mm不銹鋼針灸針對神門直刺 0.2～0.4寸、內(nèi)關(guān)直刺0.5～1.2寸,捻轉(zhuǎn)行針,得氣后留針20 min,留針期間行針4次。每日治療1次,連續(xù)治療5 d后停2 d,共治療2個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metallopeptidase, MMP）-9、內(nèi)皮微顆粒（endothelial microparticles, EMPs）、Ⅲ型前膠原氨基端末肽（N-terminal peptide of type Ⅲ procollagen, PⅢNP）、血管緊張素Ⅱ（Angiotensin Ⅱ, AngⅡ）、血漿氨基末端 B型利鈉肽前體（amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-ProBNP）和半乳糖蛋白 3（galectin-3, Gal-3）水平

分別于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血 4 mL,以半徑5 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min進(jìn)行離心處理10 min,分離出上層血清,在-45 ℃環(huán)境下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測 MMP-9、EMPs、PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP和Gal-3水平。

3.1.2 左心室收縮功能（left ventricular systolic function, LVSF）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室收縮功能不全（left ventricular systolic dysfunction, LVSD）和左室舒張功能障礙（left ventricular diastolic dysfunction, LVDD）水平

分別于治療前后采用心臟彩色超聲檢測。患者取仰臥位,保持安靜狀態(tài),使用超聲探頭檢查心前區(qū)相應(yīng)位置。

3.1.3 中醫(yī)證候評分

參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]對癥狀變化進(jìn)行評分,包括氣滯血瘀和胸陽不通。按嚴(yán)重程度分別計(jì)分,無癥狀的為0分,輕度氣滯血瘀、胸陽不通為2分,中度氣滯血瘀、胸陽不通為4分,重度氣滯血瘀、胸陽不通為6分。分值越高說明癥狀越嚴(yán)重。

3.1.4 不良反應(yīng)

治療過程中觀察失眠、頭暈、高血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:癥狀消失,心電圖恢復(fù)正常,成對室性期間收縮消失。

有效:癥狀均有好轉(zhuǎn),心電圖有所改善,成對室性期前收縮降幅大于 80%,非持續(xù)性室性心動(dòng)過速,室性期前收縮降幅50%～90%。

無效:臨床癥狀均未得到改善,甚至加重。

總有效率＝[（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后MMP-9和EMPs水平比較

兩組治療前MMP-9和EMPs水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后血清MMP-9和EMPs水平均較同組治療前降低（P＜0.05）,且聯(lián)合組治療后上述指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后MMP-9和EMPs水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后MMP-9和EMPs水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) MMP-9（mg/L） EMPs（個(gè)/μL）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 79 24.63±2.45 18.21±1.821） 1514.47±151.40 1204.47±120.411）聯(lián)合組 79 24.64±2.46 12.06±1.201） 1516.49±151.44 702.43±70.2431）t值 - 0.025 25.070 0.083 32.010 P值 - 0.979 0.001 0.933 0.001

3.4.2 兩組治療前后 PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP和Gal-3水平比較

兩組治療前PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP和Gal-3水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后血清PⅢNP、AngⅡ和NT-ProBNP低于同組治療前（P＜0.05）,血清 Gal-3 高于同組治療前（P＜0.05）；且聯(lián)合組治療后血清PⅢNP、AngⅡ和NT-ProBNP低于對照組（P＜0.05）,Gal-3 高于對照組（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組治療前后PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP和Gal-3水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP和Gal-3水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 對照組（79例） 聯(lián)合組（79例） t值 P值PⅢNP（mg/L） 治療前 6.36±0.63 6.35±0.62 0.100 0.920治療后 5.28±0.521） 4.01±0.401） 17.210 0.001 AngⅡ（mmol/L） 治療前 59.47±5.94 59.46±5.93 0.010 0.991治療后 57.23±5.721） 50.52±5.051） 7.815 0.007 NT-ProBNP（pg/L） 治療前 768.27±76.82 768.26±76.81 0.008 0.999治療后 601.26±60.121） 415.33±41.531） 22.620 0.001 Gal-3（ng/mL） 治療前 4.57±0.44 4.58±0.45 0.141 0.887治療后 5.40±0.541） 8.71±0.871） 28.730 0.001

3.4.3 兩組治療前后LVSF、LVEF、LVSD和LVDD水平比較

兩組治療前LVSF、LVEF、LVSD和LVDD水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后LVSF、LVEF高于同組治療前（P＜0.05）,LVSD、LVDD低于同組治療前（P＜0.05）；治療后組間比較,聯(lián)合組LVSF、LVEF較高（P＜0.05）,LVSD、LVDD 較低（P＜0.05）。詳見表 4。

表4 兩組治療前后LVSF、LVEF、LVSD和LVDD水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后LVSF、LVEF、LVSD和LVDD水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 對照組（79例） 聯(lián)合組（79例） t值 P值LVSF（%） 治療前 46.58±4.65 46.57±4.64 0.013 0.989治療后 49.36±4.931） 55.21±5.521） 7.025 0.006 LVEF（%） 治療前 49.71±4.97 49.70±4.96 0.012 0.989治療后 51.79±5.171） 59.46±5.941） 8.657 0.006 LVSD（mm） 治療前 50.12±4.99 50.14±5.01 0.025 0.979治療后 47.46±4.741） 40.12±4.011） 10.510 0.001 LVDD（mm） 治療前 64.29±6.42 64.28±6.41 0.009 0.992治療后 59.24±5.921） 50.01±5.001） 10.590 0.001

3.4.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較

兩組治療前中醫(yī)證候評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較,兩組治療后中醫(yī)證候評分均降低（P＜0.05）,且聯(lián)合組治療后中醫(yī)證候評分低于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 氣滯血瘀 胸陽不通治療前 治療后 治療前 治療后對照組 79 27.16±2.68 25.01±2.501） 28.36±2.82 26.37±2.631）聯(lián)合組 79 27.18±2.71 20.14±2.011） 28.37±2.83 19.25±1.921）t值 - 0.046 13.490 0.022 19.120 P值 - 0.962 0.001 0.982 0.001

3.4.5 兩組臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 6。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 不良反應(yīng)

治療過程中,聯(lián)合組總不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例)

4 討論

心肌梗死伴心律失常屬于常見的急性心血管疾病,由于心臟血液流動(dòng)的主要血管閉塞及血流中斷,嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致心肌缺血,出現(xiàn)壞死,患者多會(huì)出現(xiàn)劇烈及持久的胸口痛,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等[7]。室性心律失常最多,尤其是室性早搏,多發(fā)生在心梗合并心力衰竭患者中,心肌梗死伴心律失常多見于急性心梗患者,多發(fā)生在起病的1～2 d,以24 h內(nèi)最為常見,其中室性期前收縮最為常見,心室顫動(dòng)是急性心肌梗死早期的主要死因[8-10]。如何有效地治療,以減少心肌梗死伴心律失常對患者造成的傷害,已成為心肌梗死伴心律失常的治療所面臨的重大問題。目前臨床尚缺乏有效的治療手段,因此尋找有效的治療方法具有重要的意義。

心肌梗死伴心律失常具有發(fā)病急、病情復(fù)雜、疾病變化快等特點(diǎn),如得不到及時(shí)的治療,將嚴(yán)重威脅患者的生命[11]。目前,臨床上多采用藥物治療的方法來緩解癥狀,但部分藥物副作用較大。葉加虎等[12]研究發(fā)現(xiàn),采用左卡尼汀治療可有效促進(jìn)外流細(xì)胞,降低心肌自律性,有效抑制室性心律失常。左卡尼汀是一種改善心肌能量的代謝藥物,可促進(jìn)脂類代謝,保護(hù)缺血心肌,有效改善心肌能量代謝,為心肌細(xì)胞提供能量,從而增強(qiáng)患者心臟收縮力和降低心肌耗損氧量[13]。劉衛(wèi)濤等[14]研究發(fā)現(xiàn),左卡尼汀是肌肉細(xì)胞尤其是心肌細(xì)胞的主要能量來源,還能增加NADH細(xì)胞色素C還原酶、加速 ATP的產(chǎn)生,還可增加能量產(chǎn)生而提高組織器官的供能。任春萍等[15]研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)源性左卡尼汀可以協(xié)助脂肪酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行氧化,從而產(chǎn)生乙酰輔酶 A參與三羧酸循環(huán)生成 ATP,在分子水平改善細(xì)胞代謝,從而保護(hù)離子泵功能,有效維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性,減少心律失常的發(fā)生。針灸也是治療心律失常的重要手段,且針灸治療費(fèi)用較低,安全性極高,可有效消減室性早搏及房性早搏的作用,有助于改善患者心功能[16]。因此,有研究[17]發(fā)現(xiàn),在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針灸治療,可有效增強(qiáng)臨床治療效果。另有研究[18]發(fā)現(xiàn),針灸與藥物聯(lián)合治療可有效緩解患者的臨床癥狀,減少患者早搏次數(shù),改善患者心功能,改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明針灸聯(lián)合左卡尼汀治療可顯著改善患者臨床癥狀,可有效促進(jìn)心肌梗死伴心律失?；颊叩幕謴?fù)。

臨床研究顯示,藥物聯(lián)合針灸治療可引發(fā)不同程度的內(nèi)皮細(xì)胞、心肌重構(gòu)反應(yīng),臨床上多采用PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP、Gal-3等指標(biāo)評估心肌重構(gòu)損傷程度,其水平的高低與心功能損傷程度密切相關(guān)[19]。研究[20]顯示,心肌重構(gòu)指標(biāo)的變化與心功能指標(biāo)變化有著密切的關(guān)系,臨床上多采用LVSF、LVEF、LVSD、LVDD對患者心功能進(jìn)行評價(jià),其可直接反應(yīng)治療過程中對患者心功能所產(chǎn)生的的影響。本文研究發(fā)現(xiàn),MMP-9可參與毛細(xì)血管外基質(zhì)降解及重構(gòu)過程,PⅢNP在心肌梗死后,阿托伐他汀早期應(yīng)用對急性心肌梗死患者血清PⅢNP水平明顯升高,反映了膠原沉淀物增加,這與左心室擴(kuò)張、收縮功能抑制受限有關(guān)。有研究[21]發(fā)現(xiàn),PⅢNP含量增高,心肌膠原沉積增強(qiáng),這一結(jié)果提示了左卡尼汀聯(lián)合針灸可有效改善患者心肌膠原沉積,減輕心肌纖維化從而改善患者左室重構(gòu)。本研究結(jié)果顯示,治療后患者血清 MMP-9、EMPs、PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP、Gal-3、LVSD、LVDD水平顯著降低,LVSF、LVEF水平顯著升高,說明針刺聯(lián)合左卡尼汀可有效改善患者內(nèi)皮細(xì)胞、心肌重構(gòu)和心功能,有較好的療效。

綜上,針刺聯(lián)合左卡尼汀治療心肌梗死伴心律失?？筛纳苹颊哐錗MP-9、PⅢNP和Gal-3水平,提高心功能,緩解臨床癥狀,療效優(yōu)于單純左卡尼汀治療。