針刺對(duì)腎虛型多囊卵巢綜合征不孕癥患者免疫調(diào)控及臨床妊娠率的影響

魏慧俊,李金霞,高學(xué)娟,尹艷茹,王孟長(zhǎng)

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院,湖州 313000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是一種常見的女性生殖內(nèi)分泌疾病,以高雄激素血癥及持續(xù)無(wú)排卵為主要特征,可導(dǎo)致女性生殖障礙與代謝異常,發(fā)生率高達(dá) 5%～10%,其所導(dǎo)致的不孕占無(wú)排卵性不孕癥的75%[1]。對(duì)于育齡期PCOS患者來(lái)說(shuō),最典型的表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律、閉經(jīng)、多毛、肥胖等,不孕癥是其就診的主要原因。PCOS不孕癥屬中醫(yī)學(xué)“不孕”范疇,臨床表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的本虛標(biāo)實(shí)證,與腎、肝、脾等功能失調(diào)密切相關(guān),多認(rèn)為腎虛為本病的重要病機(jī)[2]。PCOS不孕癥不僅可影響患者生殖內(nèi)分泌功能,還會(huì)引起子宮內(nèi)膜癌、糖尿病、高脂血癥等諸多嚴(yán)重的遠(yuǎn)期性并發(fā)癥,增加患者的生理健康風(fēng)險(xiǎn)及焦慮、抑郁的發(fā)病率,并帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。近年來(lái),針刺治療在生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域已應(yīng)用于月經(jīng)病和不孕癥,具有調(diào)節(jié)整體功能、調(diào)經(jīng)助孕等優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代研究表明,針刺可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能而誘發(fā)排卵,并可促進(jìn)卵泡發(fā)育和改善黃體功能[4-6]。本研究通過對(duì)100例腎虛型PCOS不孕癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討順應(yīng)月經(jīng)周期分期針刺對(duì)腎虛型PCOS不孕癥患者免疫調(diào)控及臨床妊娠率的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共 100例 PCOS不孕癥患者來(lái)自 2018年 6月至2020年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院婦科門診,按就診順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組 50例。治療組年齡 22～38歲,平均（28±6）歲；病程 1～6 年,平均（2.83±0.78）年；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）為 18～27 kg/m2,平均（24.15±2.78）kg/m2。對(duì)照組年齡 23～39 歲,平均（27±6）歲；病程 1～7 年,平均（2.79±0.88）年；BMI為 18～28 kg/m2,平均（25.01±2.41）kg/m2。兩組患者年齡、病程及BMI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCOS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《多囊卵巢綜合征診斷中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[7]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]中腎虛型相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。不孕癥參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②已婚女性,年齡為 21～40歲；③配偶精液檢查正常；④近3個(gè)月未進(jìn)行激素人工周期治療,且未服用影響內(nèi)分泌藥物或避孕藥；⑤病情穩(wěn)定且意識(shí)清晰,溝通無(wú)障礙；⑥患者及家屬均知情,同意參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有針刺禁忌證者；②合并輸卵管不通、生殖器畸形、性腺發(fā)育不全等其他不孕因素者；③合并心、肝、腎、腦等重大疾病者；④合并腎上腺、垂體或甲狀腺等內(nèi)分泌疾病者；⑤月經(jīng)初潮1年內(nèi)或卵巢早衰者；⑥合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等疾病者。

2 治療方法

2.1 治療組

順應(yīng)月經(jīng)周期行針刺分期治療。主穴取關(guān)元、三陰交、命門和腰俞穴。卵泡期（月經(jīng)周期開始后8～12 d）取氣海、子宮和太溪穴；排卵期（月經(jīng)周期開始后13～15 d）取中極、合谷、卵巢和血海穴；黃體期（月經(jīng)周期開始后 16～28 d）取肝俞、腎俞和脾俞穴?；颊呷⊙雠P位,針刺前先排空膀胱,穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針垂直刺入20～25 mm,反復(fù)提插捻轉(zhuǎn),針刺中極、關(guān)元、氣海以患者感覺向會(huì)陰放射為得氣,針刺命門以患者感覺向子宮放射為得氣,得氣后每10 min行針1次,留針30 min。卵泡期及黃體期隔日治療1次,排卵期每日治療1次,月經(jīng)期不給予針刺。3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

于月經(jīng)第 5天（月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的患者于黃體酮撤退出血后第5天）開始口服枸櫞酸氯米芬膠囊（上海衡山藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H31021107）50 mg,每日晚飯后 30 min服用,連續(xù)服用 5 d。3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 各項(xiàng)激素水平

兩組治療前后（月經(jīng)周期第 2～4天）分別抽取晨起空腹靜脈血10 mL,用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行檢測(cè)黃體生成素（luteinizing hormone, LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone, FSH）、睪酮（testosterone, T）、雌二醇（estradiol, E2）水平,并計(jì)算LH/FSH比值。

3.1.2 外周血NK細(xì)胞

兩組治療前后分別采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血NK細(xì)胞,采用Cell Quest軟件計(jì)算NK細(xì)胞占比?？贵w與血細(xì)胞孵育,用溶血素去除成熟紅細(xì)胞,集1萬(wàn)個(gè)細(xì)胞,再用FSC和SSC散點(diǎn)圖或CD45和SSC散點(diǎn)圖圈淋巴細(xì)胞群,計(jì)算NK細(xì)胞在淋巴細(xì)胞群中的百分比。

3.1.3 外周血Th1/Th2細(xì)胞因子

兩組治療前后分別檢測(cè) Th1細(xì)胞因子[干擾素（interferon gamma, IFN）-γ]、Th2 細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素（interleukin, IL）-4]。首先將 PMA、IS和 BFA加入肝素抗凝的外周血中,37 ℃、5% CO2孵育4 h,抗CD3、CD8抗體孵育15 min,裂解破膜,用抗IFN-γ-FITC和抗IL-4-PE抗體標(biāo)記細(xì)胞,孵育20 min后檢測(cè)。

3.1.4 妊娠率

排卵15 d后,血清絨毛膜促性腺激素水平25 U/L以上即為生化妊娠；間隔15 d后陰道B超發(fā)現(xiàn)孕囊即為臨床妊娠。兩組治療后分別統(tǒng)計(jì)妊娠率。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷臨床療效。

痊愈:臨床癥狀及體征消失,月經(jīng)恢復(fù)正常并維持＞3個(gè)月,血清性激素水平恢復(fù)正常。

顯效:臨床癥狀及體征部分消失,月經(jīng)周期及血清性激素水平基本恢復(fù)正常。

有效:臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn),月經(jīng)恢復(fù)正常維持≤3個(gè)月,血清性激素水平較治療前有所好轉(zhuǎn)。

無(wú)效:臨床癥狀及體征、血清性激素水平等無(wú)改善甚至加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,以t檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分率表示,以卡方檢驗(yàn)對(duì)兩組間數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為88.0%,高于對(duì)照組的68.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后各項(xiàng)性激素水平比較

由表2可見,兩組治療前各項(xiàng)性激素水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療后LH、T、LH/FSH水平明顯降低,E2水平明顯升高,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療后LH、LH/FSH水平較同組治療前明顯降低（P＜0.05）。兩組治療后LH、E2、T、LH/FSH水平比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)性激素水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后各項(xiàng)性激素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 LH（mIU/mL） FSH（mIU/mL） E2（pg/mL） T（mg/mL） LH/FSH治療組 50 治療前 12.39±6.08 5.02±1.82 56.04±51.22 0.41±0.13 2.47±1.42治療后 9.63±2.781）2） 6.62±1.28 86.62±34.211）2） 0.22±0.101）2） 1.45±0.281）2）對(duì)照組 50 治療前 15.16±9.38 6.12±3.00 51.34±34.06 0.37±0.12 2.47±1.38治療后 13.99±5.281） 7.05±1.42 55.38±30.12 0.35±0.15 1.98±0.581）

3.4.3 兩組治療前后外周血NK細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表3可見,兩組治療前外周血NK細(xì)胞占比及各亞群比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后外周血 NK細(xì)胞占比均較同組治療前明顯降低（P＜0.05）,且治療組治療后外周血 NK細(xì)胞占比明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后外周血NK細(xì)胞各亞群組內(nèi)及組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后外周血NK細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s, %)

表3 兩組治療前后外周血NK細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s, %)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 NK CD3+CD56+ CD56dimCD16+ CD56birghtCD16- CD3-CD56+CD69+治療組 50 治療前 14.28±5.09 5.22±5.63 88.05±6.98 2.63±5.13 3.88±2.76治療后 6.89±3.501）2） 5.89±4.61 86.20±5.79 2.89±1.44 4.31±2.05對(duì)照組 50 治療前 14.69±5.63 5.42±4.98 87.32±7.05 2.85±5.36 3.59±2.41治療后 11.47±3.121） 5.96±4.16 85.36±6.20 3.01±1.69 4.02±2.69

3.4.4 兩組治療前后外周血Th1/Th2細(xì)胞因子比較

由表 4可見,兩組治療前 Th1、Th2細(xì)胞因子及Th1/Th2比值比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后Th1細(xì)胞因子、Th1/Th2均較同組治療前明顯降低（P＜0.05）,且治療組治療后Th1細(xì)胞因子、Th1/Th2明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后Th2細(xì)胞因子組內(nèi)及組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組治療前后外周血Th1/Th2細(xì)胞因子比較 (±s)

表4 兩組治療前后外周血Th1/Th2細(xì)胞因子比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 T h 1（I F N-γ）治療組 5 0 治療前 2 4.5 8±9.4 2治療后 1 5.5 2±7.2 6 1）2）對(duì)照組 5 0 治療前 2 5.6 8±8.7 9治療后 1 8.6 5±7.4 8 1）T h 2（I L-4） T h 1/T h 2 1.4 5±1.5 8 4 4.1 8±4 9.8 9 1.3 3±1.2 4 2 0.6 3±1 7.5 8 1）2）1.4 8±1.6 2 4 5.3 2±4 8.7 4 1.3 6±1.5 7 2 7.3 2±1 6.9 5 1）

3.4.5 兩組治療后妊娠率比較

由表 5可見,治療組生化妊娠率及臨床妊娠率分別為78.0%和56.0%,對(duì)照組分別為40.0%和22.0%,兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組治療后妊娠率比較 [例(%)]

4 討論

多囊卵巢綜合征主要是由于女性生殖內(nèi)分泌及代謝功能出現(xiàn)障礙而引起的排卵障礙,為育齡期女性無(wú)排卵性不孕的重要原因。PCOS不孕癥至今尚無(wú)較好的治療方案,西醫(yī)主要采用激素進(jìn)行促排卵,但易引起卵巢過度刺激綜合征,且具有流產(chǎn)率高、不良反應(yīng)大等缺點(diǎn)[11]。針刺作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外生殖學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。針刺治療PCOS不孕癥臨床效果顯著,且有助于提高對(duì)體外受 精-胚胎移植的妊娠率。針刺能調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌功能,維持下丘腦-垂體-卵巢軸功能的平衡狀態(tài)[12]。針刺還可通過調(diào)節(jié)血糖水平等多種靶點(diǎn)和途徑使人體內(nèi)分泌功能趨于穩(wěn)定的狀態(tài),降低 PCOS患者高雄激素和胰島素異常水平,進(jìn)而恢復(fù)卵巢正常的排卵功能,提高PCOS不孕婦女的妊娠率。同時(shí),順應(yīng)月經(jīng)周期分期針灸治療以補(bǔ)腎培元、理氣活血,促進(jìn)卵巢排卵[13-14]。在卵泡期給予針刺能使卵泡生長(zhǎng)成熟子宮內(nèi)膜增生；在黃體期可調(diào)節(jié)陰陽(yáng),促進(jìn)黃體成熟,為妊娠卵植入或下次月經(jīng)打下良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。朱璇[15]研究發(fā)現(xiàn),在單純西藥治療的基礎(chǔ)上給予針刺治療,配合不同時(shí)期辨證取穴,可明顯改善患者激素水平,促進(jìn)患者排卵和妊娠。本研究結(jié)果顯示,治療組經(jīng)針刺分期治療后臨床總有效率為 88.0%,優(yōu)于對(duì)照組,提示針刺可改善臨床癥狀,療效更佳。治療組治療后LH、T、LH/FSH水平低于對(duì)照組,E2水平高于對(duì)照組,提示針刺可調(diào)節(jié)卵巢激素的分泌,改善性腺軸功能,促進(jìn)體內(nèi)激素水平趨于正常。

NK細(xì)胞是母胎免疫的主要細(xì)胞群,在妊娠過程中起重要作用。下丘腦-垂體-性腺軸功能障礙和卵泡功能障礙的發(fā)生過程中可能有炎癥的參與,性激素也可調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能,而PCOS患者的細(xì)胞免疫活性可能與高雄激素有關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后NK細(xì)胞占比明顯低于對(duì)照組,提示針刺可降低PCOS不孕癥患者外周血 NK細(xì)胞活性,減輕卵巢纖維化的發(fā)生。Th1/Th2平衡與妊娠結(jié)局密切相關(guān),Th1型細(xì)胞因子過度表達(dá)時(shí),胚胎吸收率高,最終導(dǎo)致不孕、反復(fù)自然流產(chǎn)和妊娠期高血壓等發(fā)生[17]。PCOS不孕癥患者外周血Th1細(xì)胞因子和Th1/Th2水平高于正常人群,推測(cè)PCOS不孕癥患者可能存在免疫紊亂[18]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后Th1細(xì)胞因子、Th1/Th2比值均低于對(duì)照組,提示針刺可調(diào)節(jié)PCOS不孕癥患者免疫狀態(tài)。

綜上所述,順應(yīng)月經(jīng)周期分期針刺治療腎虛型PCOS不孕癥患者臨床效果顯著,可調(diào)節(jié)患者體內(nèi)NK細(xì)胞活性,糾正Th1/Th2細(xì)胞因子失衡狀態(tài),提高臨床妊娠率,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。