針刺聯(lián)合窄譜中波紫外線治療靜止期尋常型銀屑病療效觀察

蔣裔,樂倩蓮

（上海市皮膚病醫(yī)院,上海 200435）

尋常型銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性皮膚病,以界限清楚、表面覆蓋銀白色鱗屑的鮮紅色丘疹、斑丘疹或斑片為主要表現(xiàn),以刮除鱗屑可見半透明薄膜、再刮除薄膜出現(xiàn)點(diǎn)狀出血為主要特征[1]。其是銀屑病最常見的類型,皮損頑固、反復(fù)發(fā)作,對(duì)患者身心健康、生活質(zhì)量都有較大的直接影響[2]。由于環(huán)境因素影響及學(xué)習(xí)、工作壓力的增大,尋常型銀屑病的發(fā)病率正逐年增加,已成為皮膚科的常見病[3]。臨床常用維A酸藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療,但這些藥物可致胚胎發(fā)育畸形,引起高血脂、皮膚黏膜干燥,或易致肝功能損傷、骨髓抑制,或外用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易形成耐藥、皮膚萎縮、色素沉著,使用不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致紅皮病型銀屑病[4-6]。窄譜中波紫外線（narrow-band ultravile B,NB-UVB）、光化學(xué)療法等物理治療具有不良反應(yīng)小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì),已成為治療尋常型銀屑病的主要方法之一[7]。近年來(lái),針灸療法在治療銀屑病方面取得滿意療效,可促進(jìn)皮損改善,提高患者生活質(zhì)量,且安全性良好[8-9]。故本研究采用針刺聯(lián)合 NB-UVB治療靜止期尋常型銀屑病,并與單純NB-UVB治療進(jìn)行療效比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月上海市皮膚病醫(yī)院收治的靜止期尋常型銀屑病患者 68例作為研究對(duì)象,用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組34例。對(duì)照組因工作、交通原因脫落2例,觀察組因工作、交通原因脫落3例；最終納入統(tǒng)計(jì),對(duì)照組32例,觀察組31例。兩組性別、年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[10]中尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病變部位以頭皮、軀干及四肢伸側(cè)為主；皮損界限清楚,表面覆蓋銀白色鱗屑,伴有“薄膜現(xiàn)象”和“點(diǎn)狀出血現(xiàn)象”；可有不同程度瘙癢；可有家族史；慢性發(fā)病,有一定季節(jié)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②分期屬靜止期,病情穩(wěn)定,基本無(wú)新疹出現(xiàn)；③年齡20～60歲,男女不限；④依從性良好,遵醫(yī)囑接受治療；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期或哺乳期者；②近 1個(gè)月接受過(guò)糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥、NB-UVB、光化學(xué)療法等治療者;③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；④合并其他皮膚病者；⑤膿皰型、關(guān)節(jié)型、紅皮病型銀屑病者；⑥精神病者;⑦正參加其他臨床研究者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①因各種原因自行退出者；②試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥者；③中途擅自使用其他治療手段者；④資料不全者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予NB-UVB照射治療。治療儀采用德國(guó)Waldmann公司的UV1000L型,初始劑量為0.4 J/cm2,后續(xù)每次遞增0.1 J/cm2,最高2.5 J/cm2。每周3次,治療8周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予針刺治療。取雙側(cè)曲池、血海、三陰交、肺俞和膈俞穴?；颊呷⊙雠P位,局部皮膚常規(guī)消毒后,用0.25 mm×40 mm針灸針指切法進(jìn)針,曲池、血海、三陰交直刺1寸左右,行平補(bǔ)平瀉,得氣后留針 30 min。患者改俯臥位,向椎體方向斜刺肺俞和膈俞0.5～0.8寸,行平補(bǔ)平瀉,得氣后留針30 min。隔日針刺1次,治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（psoriasis area and severity index, PASI）[11]

治療前后分別對(duì)患者頭部、上肢、軀干、下肢的皮損（紅斑、斑塊肥厚程度、鱗屑）嚴(yán)重程度及面積進(jìn)行評(píng)估。總分0～72分,分?jǐn)?shù)越高,表示癥狀越嚴(yán)重。

3.1.2 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology qualityof life index, DQLI）[12]

治療前后分別對(duì)患者生理、心理、穿衣、社交娛樂等10個(gè)方面問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分,總分0～30,分?jǐn)?shù)越高,表示患者生活質(zhì)量越差。

3.1.3 皮膚屏障功能指標(biāo)

治療前后分別在室溫20～25 ℃、濕度45%～65%條件下,測(cè)量患者角質(zhì)層含水量、經(jīng)表皮水分丟失量等皮膚屏障功能指標(biāo)。

3.1.4 血清高遷移率族蛋白 B1（high-mobility group box-1 protein, HMGB1）、白介素（interleukin,IL）-18水平

治療前后分別抽取患者空腹靜脈血 5 mL,采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清HMGB1和IL-18水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[13]

以PASI減分率作為判定依據(jù),PASI減分率＝[（治療前評(píng)分—治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分]×100%。

臨床痊愈:皮損全部消退,PASI減分率≥90%。

顯效:皮損大部分消退,癥狀明顯減輕,PASI減分率≥60%且＜90%。

有效:皮損部分消退,癥狀有所改善,PASI減分率≥20%且＜60%。

無(wú)效:皮損消退不顯,PASI減分率＜20%。

總有效率＝[（臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率93.5%,高于對(duì)照組的68.8%（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后PASI和DQLI評(píng)分比較

治療前,兩組PASI和DQLI評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組PASI和DQLI評(píng)分均較同組治療前降低（P＜0.05）；觀察組治療后 PASI和DQLI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后PASI和DQLI評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后PASI和DQLI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 PASI DQLI對(duì)照組 32 治療前 22.91±5.57 12.31±3.73治療后 15.96±4.191） 9.81±3.061）觀察組 31 治療前 21.52±5.32 12.87±4.33治療后 10.81±7.011）2） 5.06±3.551）2）

3.4.3 兩組治療前后角質(zhì)層含水量和經(jīng)表皮水分丟失量比較

治療前,兩組角質(zhì)層含水量和經(jīng)表皮水分丟失量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組角質(zhì)層含水量均較同組治療前增高（P＜0.05）,經(jīng)表皮水分丟失量均較同組治療前減少（P＜0.05）。觀察組治療后角質(zhì)層含水量和經(jīng)表皮水分丟失量均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表4。

表 4 兩組治療前后角質(zhì)層含水量和經(jīng)表皮水分丟失量比

3.4.4 兩組治療前后血清HMGB1和IL-18水平比較

治療前,兩組血清HMGB1和IL-18水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,對(duì)照組血清 HMGB1和 IL-18水平與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,觀察組血清HMGB1和IL-18水平較治療前降低（P＜0.05）,且低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清HMGB1和IL-18水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間HMGB1（ng/mL）IL-18（ng/L）對(duì)照組 32 治療前 14.09±4.03 35.68±8.97治療后 13.46±3.68 33.67±8.42觀察組 31 治療前 13.76±4.62 37.49±8.08治療后 7.65±2.541）2） 25.68±5.561）2）

4 討論

尋常型銀屑病發(fā)病機(jī)制尚不明確,多與遺傳、感染、免疫、精神神經(jīng)等因素相關(guān)。父母一方有銀屑病病史,子女發(fā)生率約為 20%；若父母雙方均有銀屑病,子女的發(fā)生率上升至 45%[14]。鏈球菌感染可誘發(fā)、加重斑塊狀銀屑??；約 50%的銀屑病患者皮膚可檢測(cè)到金黃色葡萄球菌,且皮損處金黃色葡萄球菌數(shù)量較正常皮膚處多[15]?；颊咂p處T細(xì)胞浸潤(rùn)明顯,以刺激表皮增殖,而增殖的角質(zhì)形成細(xì)胞又通過(guò)釋放其他炎性因子,增強(qiáng)T細(xì)胞活性,形成惡性循環(huán)[16]。緊張、焦慮、抑郁等不良精神神經(jīng)因素可促使機(jī)體釋放神經(jīng)肽、炎癥因子等物質(zhì),致內(nèi)分泌紊亂、免疫功能下降,誘發(fā)或加重本病[17]。

尋常型銀屑病的病程一般分為進(jìn)行期、靜止期和退行期。靜止期病程長(zhǎng),病情穩(wěn)定,部位局限,經(jīng)久不褪,頑固難愈,是治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。針刺僅適用于該期,進(jìn)行期不宜采用,否則可引起“同行反應(yīng)”。本研究?jī)H納入靜止期尋常型銀屑病患者作為研究對(duì)象。

NB-UVB是波長(zhǎng)311～313 nm的紫外線照射,可通過(guò)誘導(dǎo)皮損T細(xì)胞凋亡、促進(jìn)骨化三醇形成、降低炎性因子水平、抑制朗格漢斯細(xì)胞活性,發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抑制表皮增殖分化功效,以治療尋常型銀屑病[18]。短期使用可能會(huì)出現(xiàn)紅斑、色素沉著、皮膚瘙癢、干燥等不良反應(yīng),長(zhǎng)期使用則具有潛在的致癌性,故可通過(guò)針灸、中藥等協(xié)同治療,以減少其累計(jì)劑量,進(jìn)一步提高安全性。

尋常型銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“白疕”“干癬”等范疇。病位在血分,各醫(yī)家多從血熱、血瘀、血燥立論。國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維認(rèn)為,血瘀貫穿本病始終[19]。進(jìn)行期,患者血燥化熱,復(fù)感外邪,邪毒壅滯肌表而發(fā)病,繼而熱盛動(dòng)血,血溢脈外而為瘀；靜止期,毒熱壅滯肌表日久,久病入絡(luò),瘀血阻塞,肌膚失養(yǎng),則皮損色暗紅、浸潤(rùn)較厚、鱗屑多,血瘀漸甚,則病情纏綿難愈；消退期,皮損轉(zhuǎn)淡,遺留色素沉著,是為氣滯血瘀[19]?？梢?靜止期尋常型銀屑病以血瘀為主,應(yīng)以活血化瘀通絡(luò)為治則。

針刺治療慢性皮膚病由來(lái)已久,療效顯著,不良反應(yīng)小[20]。本研究所選穴位中,曲池是手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴,行氣活血、通調(diào)經(jīng)絡(luò)作用較強(qiáng),是治療皮膚病常用穴；血海屬足太陰脾經(jīng),善治各種血證,有調(diào)血祛風(fēng)、健脾利濕作用；三陰交是脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)交會(huì)穴,可健脾理血、祛風(fēng)利濕,常用于濕疹、蕁麻疹等皮膚?。环斡釋僮闾?yáng)膀胱經(jīng),是肺之合穴,肺主皮毛,太陽(yáng)主一身之表,故肺俞有疏風(fēng)理氣、調(diào)肺和營(yíng)作用,多用于皮膚病治療；膈俞是血會(huì),可活血化瘀、理氣通脈,可治療一切血證及皮膚病。以上諸穴合用,共奏活血化瘀、解毒通絡(luò)之功。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組；兩組治療后PASI和DQLI評(píng)分均降低,角質(zhì)層含水量均增高,經(jīng)表皮水分丟失量均減少,且觀察組 PASI和DQLI評(píng)分均低于對(duì)照組,角質(zhì)層含水量和經(jīng)表皮水分丟失量均優(yōu)于對(duì)照組。表明針刺聯(lián)合NB-UVB治療靜止期尋常型銀屑病可緩解臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,改善皮膚屏障功能,其臨床療效優(yōu)于單純NB-UVB治療。

本研究還監(jiān)測(cè)兩組治療前后的血清 HMGB1和IL-18水平變化。HMGB1是一種非組蛋白性核蛋白,表達(dá)于細(xì)胞核內(nèi)。當(dāng)細(xì)胞受到外界刺激時(shí),HMGB1釋放至細(xì)胞外,通過(guò)與模式識(shí)別受體結(jié)合,活化固有免疫細(xì)胞,誘導(dǎo)炎癥因子生成,發(fā)揮促炎效應(yīng)[21]；其還可通過(guò)誘導(dǎo)miR-17-92表達(dá),促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖[22]。銀屑病患者皮損表皮角質(zhì)形成細(xì)胞 HMGB1存在釋放,其血清水平與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[23]。IL-18是重要的促炎細(xì)胞因子,可刺激Th1細(xì)胞分泌大量干擾素-γ,誘發(fā)早期炎癥和角質(zhì)形成細(xì)胞的過(guò)度增生；在此條件下,IL-18招募表達(dá)IL-18受體的樹突狀細(xì)胞,促進(jìn)其分泌IL-23,參與銀屑病發(fā)病過(guò)程[24]。尋常型銀屑病患者血清 IL-18表達(dá)增高,其血清水平與 PASI呈正相關(guān)[25]。HMGB1和IL-18都可能參與尋常型銀屑病的發(fā)病,與疾病嚴(yán)重程度有一定關(guān)系。本研究中,對(duì)照組治療后血清HMGB1、IL-18水平無(wú)明顯變化；觀察組治療后血清HMGB1、IL-18水平明顯降低,且低于對(duì)照組。這表明,針刺聯(lián)合NB-UVB治療靜止期尋常型銀屑病可降低血清HMGB1和IL-18水平；針刺聯(lián)合NB-UVB治療靜止期尋常型銀屑病的作用機(jī)制可能與此有關(guān)。

綜上所述,針刺聯(lián)合窄譜中波紫外線治療靜止期尋常型銀屑病臨床療效優(yōu)于單純窄譜中波紫外線治療,可緩解臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,改善皮膚屏障功能,降低血清HMGB1和IL-18水平。