溫和灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

戴明,陳靜,陳碧松,王延紅,宋毅,桂熠

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）是膝關(guān)節(jié)軟骨變性導(dǎo)致骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病,又稱增生性骨性關(guān)節(jié)炎或退行性關(guān)節(jié)炎,中醫(yī)學(xué)屬“骨痹”范疇。中國KOA的整體患病率為8.1%,最高為西南地區(qū)的 13.7%,且患病率隨年齡的增長而升高,60歲以上人群可達(dá)50%[1-2]。西醫(yī)學(xué)治療KOA以對(duì)癥治療和緩解疼痛為主,病情嚴(yán)重者需手術(shù)治療。針灸治療KOA具有一定優(yōu)勢(shì)[3],也有文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)動(dòng)療法可有效干預(yù)KOA[4]。目前將針灸療法中的溫和灸與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合治療 KOA的臨床研究相對(duì)缺乏,故本研究采用溫和灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療KOA并觀察治療前后疼痛視覺模擬量表（visual analog scale, VAS）和西安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）的評(píng)分變化,旨在探究溫和灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療KOA的臨床療效,并與單純溫和灸進(jìn)行比較研究,以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入100例 KOA患者,均來自2019年 3月至2020年11月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科門診。采用SPSS21.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字,制作隨機(jī)分配卡（包含序號(hào)、隨機(jī)數(shù)字和組別）,患者按就診先后順序得到隨機(jī)分配卡,被隨機(jī)分入觀察組或?qū)φ战M,每組50例。研究過程中,觀察組脫落3例,對(duì)照組脫落5例,均為中途自行退出并失訪。最終共92例完成研究,觀察組47例,對(duì)照組45例。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表1。本研究已通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理審議批件號(hào)2019LCSY019號(hào)）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線攝片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。滿足①并滿足其余任意2條即可診斷。

1.3 KOA的X線攝片病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]

參照Kellgren-Lawrence分級(jí)法進(jìn)行KOA的X線攝片病情分級(jí)。0級(jí)為正常；Ⅰ級(jí)為膝關(guān)節(jié)間隙可疑變窄,可能有骨贅；Ⅱ級(jí)為有明顯的骨贅,關(guān)節(jié)間隙變窄（小于正常關(guān)節(jié)間隙的 1/2）；Ⅲ級(jí)為中等量骨贅,關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯,有硬化性改變（大于正常關(guān)節(jié)間隙的 1/2）；Ⅳ級(jí)為大量骨贅,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡 40～70歲；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；③X線攝片病情分級(jí)為 0～Ⅲ級(jí)；④同意按照研究方案接受治療并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)不清、不能表達(dá)主觀不適癥狀者,精神疾病或其他認(rèn)知功能障礙者；②惡性腫瘤處于進(jìn)展期或有其他嚴(yán)重消耗性疾病,易合并感染及出血者；③同時(shí)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者,涉及心血管、消化、造血系統(tǒng)及肝、腎臟器等；④處于孕期或哺乳期者；⑤有關(guān)節(jié)炎性疾病或其他可能影響下肢功能疾病者,如痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

1.6 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入者；②治療期間擅自接受其他有關(guān)治療,未按本試驗(yàn)治療方案進(jìn)行治療者；③自動(dòng)退出或失訪者；④治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用溫和灸治療。取患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、血海和梁丘穴。穴位定位參照《針灸學(xué)》[7]中相關(guān)定位標(biāo)準(zhǔn)。患者取仰臥位,自然擺放患側(cè)下肢,將點(diǎn)燃的艾條對(duì)準(zhǔn)上述穴位施灸,艾條燃燒端距離皮膚約3 cm,以患者不覺灼燙為度。每次20 min,每周3次,治療4周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組溫和灸治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[8]。股四頭肌訓(xùn)練是將大腿平放于床上,做繃緊和放松交替重復(fù)運(yùn)動(dòng)；踝泵訓(xùn)練是將膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)做屈和伸的交替重復(fù)運(yùn)動(dòng)；直腿抬高訓(xùn)練是平臥位將腿部伸直抬高,與水平面呈 30°～45°時(shí)稍作停頓再放下,重復(fù)進(jìn)行。每個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作反復(fù) 20遍,每日 3次,治療 4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

分別于治療前后評(píng)估VAS和WOMAC評(píng)分,并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.1.1 VAS評(píng)分[9]

用一條10 cm長的直線,一端標(biāo)“0”（代表無痛,記0分）,另一端標(biāo)“10”（代表極痛極不適,記10分）?；颊吒鶕?jù)自己疼痛不適的程度在直線相應(yīng)位置進(jìn)行標(biāo)記,所對(duì)應(yīng)的數(shù)值即為VAS評(píng)分。

3.1.2 WOMAC評(píng)分[10]

包括疼痛、僵硬和日?；顒?dòng)困難 3個(gè)方面,共有24個(gè)項(xiàng)目。疼痛部分有5個(gè)項(xiàng)目,僵硬部分有2個(gè)項(xiàng)目,日?；顒?dòng)困難部分有17個(gè)項(xiàng)目。按照各項(xiàng)目的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。沒有困難為0分,輕微為1分,中等為2分,非常為3分,極端為4分?？偡?～96分,疼痛評(píng)分為0～20分,僵硬評(píng)分為0～8分,日常生活困難評(píng)分為0～68分,評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

3.1.3 不良反應(yīng)

在治療過程中,觀察并記錄因灸法發(fā)生的不良事件,如燙傷、起水泡等。其他不良事件觀察,包括其類型、程度、發(fā)生率等。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

采用尼莫地平法計(jì)算WOMAC總評(píng)分減分率。減分率＝[（治療前評(píng)分—治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分]×100%。

臨床控制:疼痛癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,減分率≥95%。

顯效:疼痛癥狀基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,減分率≥70%且＜95%。

有效:疼痛癥狀基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,減分率≥30%且＜70%。

無效:疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善,減分率＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布時(shí),比較用非參數(shù)檢驗(yàn)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

治療前,兩組 VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組VAS評(píng)分均較治療前顯著下降（P＜0.01）；兩組治療前后 VAS評(píng)分差值組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值 t值 P值觀察組 47 5.68±1.34 2.40±1.51 3.28±1.23 5.950 0.000對(duì)照組 45 5.33±1.43 2.38±1.61 2.96±1.04 5.843 0.000 t值 - 1.230 - 1.281 - -P值 - 0.219 - 0.200 - -

3.4.2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較

治療前,兩組WOMAC總評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組WOMAC評(píng)分均較同組治療前明顯降低（P＜0.01）；且觀察組治療前后WOMAC總評(píng)分差值大于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC總評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后WOMAC總評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值 t值 P值觀察組 47 40.13±10.34 14.81±8.29 25.32±6.25 27.793 0.000對(duì)照組 45 38.56±10.73 17.13±8.71 21.42±6.43 22.363 0.000 t值 - 1.224 - 2.950 - -P值 - 0.221 - 0.004 - -

治療前,兩組WOMAC各單項(xiàng)評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組WOMAC各單項(xiàng)評(píng)分均較同組治療前明顯降低（P＜0.01）；且觀察組治療前后關(guān)節(jié)僵硬及日?；顒?dòng)困難單項(xiàng)評(píng)分差值與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后WOMAC各單項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后WOMAC各單項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.01；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

項(xiàng)目 觀察組（47例） 對(duì)照組（45例）治療前 3.68±2.23 3.51±1.63僵硬 治療后 1.23±1.151） 2.13±1.371）治療前后差值 2.45±1.442） 1.38±0.83治療前 10.64±2.60 10.42±2.77疼痛 治療后 3.64±2.211） 3.69±2.151）治療前后差值 7.00±1.98 6.73±2.19治療前 25.81±7.03 24.58±7.47日常生活困難 治療后 9.96±5.241） 11.36±5.621）治療前后差值 15.85±4.312） 13.22±4.70

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 不良反應(yīng)

治療過程中,觀察組和對(duì)照組各有 1例在溫和灸后局部皮膚發(fā)紅并出現(xiàn)小水泡,后自行消退。兩組均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是骨科常見疾病,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、屈伸不利、活動(dòng)時(shí)可有骨摩擦音等,上下樓及下蹲時(shí)疼痛加重,發(fā)展到后期多有關(guān)節(jié)畸形,嚴(yán)重影響患者的工作和生活。中國的研究數(shù)據(jù)顯示,大約60%的年齡大于55歲的人,其膝關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為KOA,65歲上的老年人KOA發(fā)生率達(dá)85%[12],KOA患病率與年齡成正比。女性發(fā)病率高于男性,約為 1.5:1[13]。發(fā)病后如未積極治療會(huì)出現(xiàn)較高的致殘率,其致殘率可達(dá)53%[5]。

目前西醫(yī)學(xué)治療 KOA常規(guī)使用非甾體類抗炎藥,但其不良反應(yīng)多,如胃腸道反應(yīng)和心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)高,不宜長期使用。嚴(yán)重者需進(jìn)行手術(shù)治療,但手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn),且費(fèi)用較高,會(huì)加重家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。中醫(yī)針灸療法在治療KOA方面積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)[3],由于操作相對(duì)簡單、安全,且無藥物不良反應(yīng),易被患者接受,在早、中期患者的治療中廣泛采用。運(yùn)動(dòng)療法干預(yù) KOA已積累相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn),尤其是在緩解僵硬、改善關(guān)節(jié)功能方面效果確切[4]。以往 KOA方面的研究中,灸法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療KOA的報(bào)道不多。本研究采用無痛無創(chuàng)的溫和灸聯(lián)合已被證實(shí)有效的3個(gè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[8]聯(lián)合治療KOA,觀察其療效。

艾灸具有溫經(jīng)散寒、活血化瘀、舒筋通絡(luò)的作用,能有效改善KOA患者的疼痛、關(guān)節(jié)僵硬與關(guān)節(jié)功能障礙[15-16]。灸法干預(yù) KOA的臨床及機(jī)制研究多有報(bào)道[17-18]。2010年《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[19]及2016年第2版《膝骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》[20]均推薦采用針灸治療KOA。2009年的1項(xiàng)Meta分析顯示,針灸治療KOA療效優(yōu)于西藥[21]。前期研究也顯示溫和灸能有效治療KOA[22]。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇,辨證多見寒、瘀、虛。溫和灸具有溫經(jīng)散寒、活血散瘀的作用,符合辨證論治原則,將其用于骨痹的治療,體現(xiàn)了寒則熱之、虛則實(shí)之、菀陳則除之的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想。內(nèi)膝眼、犢鼻有活血通絡(luò)、疏利關(guān)節(jié)的作用。血海能祛瘀生新止痛,益氣通經(jīng)活絡(luò)；梁丘為胃經(jīng)郄穴,是氣血深聚的部位,能祛風(fēng)化濕、通經(jīng)活絡(luò)。文獻(xiàn)研究顯示,上述腧穴是治療膝關(guān)節(jié)炎的高頻使用穴位[23]。于上述穴位采用艾條溫和灸可起到溫通經(jīng)絡(luò)、行氣止痛的作用。

《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[5]推薦關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練和關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,指出關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練能加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量,改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,促進(jìn)局部血液循環(huán)。關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練主要指膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位的屈伸活動(dòng),以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度。已有諸多研究[24]將運(yùn)動(dòng)療法用于干預(yù) KOA。直腿抬高練習(xí)屬于股四頭肌等長收縮練習(xí),為股四頭肌靜力收縮,以增加肌力為目的。股四頭肌繃緊放松練習(xí),以增加肌肉耐力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為目的。研究[25]表明,股四頭肌肌力減弱可能是KOA的危險(xiǎn)因素之一。研究[26]顯示通過對(duì)股四頭肌肌張力與膝關(guān)節(jié)功能回歸分析發(fā)現(xiàn),股四頭肌肌張力與膝關(guān)節(jié)功能成線性負(fù)相關(guān),因此,股四頭肌的肌力與肌張力對(duì) KOA患者的恢復(fù)均具有至關(guān)重要的作用。股四頭肌訓(xùn)練可以改善膝關(guān)節(jié)負(fù)重狀況以及步態(tài)的穩(wěn)定性,減少運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的沖擊力[27]。踝泵練習(xí),以踝為泵,不僅可以促進(jìn)下肢靜脈以及淋巴的回流,有效地消除膝關(guān)節(jié)的腫脹,緩解疼痛；還可以通過踝關(guān)節(jié)跖屈背屈活動(dòng)增強(qiáng)小腿三頭肌以及脛骨前肌的肌力[28]。

綜合骨關(guān)節(jié)炎診療指南及以往相關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有效干預(yù)KOA的研究[14,26,28],選擇關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練為主的股四頭肌繃緊放松訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練和踝泵訓(xùn)練作為相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作。

在醫(yī)師施行灸法的同時(shí),培訓(xùn)患者進(jìn)行功能鍛煉并堅(jiān)持與灸法治療協(xié)同配合。這里突出了被動(dòng)（患者接受）治療與主動(dòng)（患者自我運(yùn)動(dòng)）鍛煉相結(jié)合的特色。灸法治療 KOA重在溫通,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練重在維持膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力、增加身體協(xié)調(diào)性。兩法并重可起到改善疼痛、僵硬及功能障礙的作用。

本研究結(jié)果顯示,溫和灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和單純溫和灸治療均能降低KOA患者的VAS和WOMAC評(píng)分,且均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。溫和灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在降低僵硬評(píng)分及日常生活困難評(píng)分方面優(yōu)于單純溫和灸,這可能與觀察組聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后增強(qiáng)肌力、緩解膝關(guān)節(jié)負(fù)重、消除膝關(guān)節(jié)腫脹[26-28]的作用有關(guān)。對(duì)照組單純溫和灸重在溫通；觀察組聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高股四頭肌的肌力、肌張力,改善膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)能力,增強(qiáng)脛骨前肌肌力,改善膝關(guān)節(jié)僵硬癥狀。本研究結(jié)果提示溫和灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可緩解 KOA患者關(guān)節(jié)疼痛和僵硬,可改善患者日?；顒?dòng)困難,療效優(yōu)于單純溫和灸。

本研究仍存在一些不足,例如樣本來源相對(duì)單一、樣本量不夠大、療效指標(biāo)不夠豐富、未納入遠(yuǎn)期隨訪觀察。這些在今后的研究中考慮進(jìn)行提高和改善,開展多中心大樣本的臨床研究,并增加觀察指標(biāo)和中長期隨訪。