不同留針時間對溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效的影響

林怡哲,吳悅,李璐,田鴻芳,張奇文,陳曉軍,

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,杭州 310005）

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年12月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院針灸科門診收治的KOA患者90例,將患者按1:1:1隨機分為15 min組、30 min組和1 h組,每組30例。觀察期間共脫落5例（15 min組1例、30 min組2例及1 h組1例,留針1 h組中1例因工作遷至他地而中斷治療,其他脫落患者皆因疫情影響未能完成治療而脫落）。采用意向性處理法（intention to treat, ITT）分析結(jié)果,即以上5例脫落病例不予剔除,均按“無效”處理。3組性別、年齡、病程和病位比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表 1。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理審查委員會批準（倫理審查批件號 ZSLL-KY-2018-006-01）。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準[4]

①1個月中大多數(shù)時間有膝痛；②X線攝片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音。滿足①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥者可診斷為KOA。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者；②年齡 40～80歲；③自愿接受相應(yīng)治療并配合；④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有嚴重的心腦血管、肝、腎或胃腸道等疾病者,或有精神病史者；②有炎性關(guān)節(jié)炎、痛風、腫瘤、急性創(chuàng)傷或骨折者；③處于妊娠期或哺乳期者；④曾進行手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療者；⑤正在參加影響本研究結(jié)果評價的其他臨床試驗者。

1.5 脫落標準

①主動退出者；②資料不全影響療效或安全性判斷者；③治療過程中發(fā)生意外事件而提前終止治療者；④其他原因自行退出者。

2 治療方法

2.1 溫針灸處方[5]

取患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、曲泉、膝陽關(guān)和足三里穴。采用0.30 mm×40 mm一次性針灸針和1.5 cm×20 cm艾條段。囑患者取仰臥位,充分暴露取穴部位,于膝關(guān)節(jié)下方墊一圓枕,膝關(guān)節(jié)自然彎曲放松。穴位處皮膚常規(guī)消毒,直刺進針,每穴刺入深度為25～30 mm,以局部酸脹得氣為度。于犢鼻和內(nèi)膝眼處的針柄上各插一段艾條段行溫針灸。

2.2 留針時間

3組分別留針15 min、30 min和1 h。3組均每日治療1次,每周治療3次,連續(xù)治療4周。

以職業(yè)道德為基礎(chǔ)，兼顧具體行業(yè)的特殊性。例如，為人師表的奉獻精神，公正嚴明的法律精神，不做假賬的會計精神，救死扶傷的醫(yī)者精神等，這樣的職業(yè)道德教育才更具實效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 西安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC）評分[6]

治療前后分別采用WOMAC評分評估KOA嚴重程度。包含疼痛、僵硬及功能障礙3個維度,每個維度分別有5、2、17個項目,共24個項目。每個項目按0～4分進行評分,3個維度得分分別為 0～20分、0～8分和0～68分,得分越低表示KOA嚴重程度越輕。

3.1.2 疼痛視覺模擬量表（visual analog scale,VAS）

治療前后及治療后3個月分別采用VAS評分進行患者自我疼痛評估。囑患者在0～10的游動標尺之間標出代表自己疼痛程度的位置,0分表示無痛,10分表示最痛。分值越高,疼痛程度越嚴重。

3.1.3 不良反應(yīng)

觀察并記錄治療期間暈針、針刺局部感染、針刺局部明顯的血腫及針刺過程中出現(xiàn)不能耐受的疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3.2 療效標準

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]并結(jié)合WOMAC評分進行療效評價。

治愈:膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動正常,WOMAC評分減少≥95%。

顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動不受限,WOMAC評分減少70%～94%。

有效:膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀基本消除,關(guān)節(jié)活動輕度受限,WOMAC評分減少30%～69%。

無效:膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善,WOMAC評分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)或近似正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)比較采用配對 t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示,組內(nèi)比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗；組間比較若滿足正態(tài)性采用F檢驗,若不滿足采用Kruskal-Wallis H檢驗。等級資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗,以P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后WOAMC評分比較

治療前,3組WOMAC各單項評分和總分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,3組WOMAC各單項評分和總分均低于同組治療前（P＜0.01）。治療后,3組WOMAC疼痛和功能障礙單項評分以及總分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；且30 min組和1 h組以上評分均低于15 min組（P＜0.01）,而30 min組與1 h組以上評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 3組治療前后WOMAC各單項評分和總分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后WOMAC各單項評分和總分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.01；與 15 min 組比較 2）P＜0.01

組別 例數(shù) 時間 疼痛 僵硬 功能障礙 總分15 min組 30 治療前 8.93±2.69 3.47±1.22 24.23±7.38 36.63±11.05治療后 4.60±1.981） 2.13±1.221） 13.50±5.601） 20.23±8.451）30 min組 30 治療前 7.53±2.91 3.07±1.20 22.80±7.37 33.40±11.24治療后 3.03±1.711）2） 1.83±1.261） 7.67±5.631）2） 12.53±8.161）2）1 h組 30 治療前 8.43±3.04 3.30±1.29 25.93±8.01 37.67±12.08治療后 3.10±1.731）2） 2.07±1.311） 7.40±5.591）2） 12.57±8.331）2）

3.4.2 3組治療前后及治療后3個月VAS評分比較

治療前,3組VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后及治療后3個月,3組VAS評分均低于同組治療前（P＜0.01）。治療后及治療后3個月,3組VAS評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；且30 min組和1 h組VAS評分均低于15 min組（P＜0.01）,而30 min組與1 h組VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 3。

表3 3組治療前后及治療后3個月VAS評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后及治療后3個月VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.01；與 15 min 組比較 2）P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前1 5 m i n 組 3 0 5.8 3±1.5 1 3 0 m i n 組 3 0 5.4 0±1.5 4 1 h 組 3 0 6.0 0±1.6 6治療后 治療后3個月3.5 0±1.5 0 1） 3.8 3±1.3 9 1）2.2 7±1.4 6 1）2） 2.3 0±1.3 7 1）2）2.1 3±1.4 6 1）2） 2.0 3±1.3 0 1）2）

3.4.3 3組臨床療效比較

治療后,3組總有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；30 min組和1 h組均優(yōu)于15 min組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（經(jīng)校正,P＜0.0167）；而30 min組與1 h組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（經(jīng)校正,P＞0.0167）。詳見表4。

表4 3組臨床療效比較 (例)

4 討論

留針時間長短是臨床上針灸治療疾病的重要環(huán)節(jié),其重要性在古籍中早有體現(xiàn)?！鹅`樞·終始》中“久病者,邪氣入深。刺此病者,深內(nèi)而久留之……”便指出久病需久留針?！鹅`樞·逆順肥瘦》中“年質(zhì)壯大,血氣充盈,膚革堅固,因加以邪,刺此者,深而留之,此肥人也……”提出根據(jù)患者體質(zhì)肥瘦、年齡大小來調(diào)整留針時間。亦有論及根據(jù)針刺經(jīng)脈、天時調(diào)整留針時間的理論。可見,留針時間需按照一定的法度而定,需辨病、辨證、辨經(jīng)、辨時后再施用,是影響療效的重要因素。若留針時間太過或不及,均會對病情產(chǎn)生負面影響。如《靈樞·九針十二原》中提及的“刺之害中而不去,則精泄；害中而去,則致氣”。故在臨床中,醫(yī)者需根據(jù)患者病情選用合適的留針時間,以達到最佳的療效。

關(guān)于具體的留針時間,古代文獻中亦有提及?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》指出“營在脈中,衛(wèi)在脈外,營周不休,五十度而復(fù)大會……分為晝夜”,即每24 h內(nèi)營衛(wèi)之氣便運行50周,即營衛(wèi)之氣運行一周需28.8 min。為此,留針往往需留足氣行一周的時間。該觀點在現(xiàn)代也被普遍接受,如“十三五”規(guī)劃教材《刺法灸法學(xué)》[8]指出“一般病癥留針10～30 min,但對一些特殊病癥,如急性腹痛,寒性、頑固性疼痛或痙攣性疾病,可適當延長留針時間至60 min,必要時可達數(shù)小時”。

有研究[9]探討留針5 min、20 min、30 min、40 min及60 min對治療踝關(guān)節(jié)軟組織損傷療效的影響,結(jié)果在急性損傷中,留針 30 min最佳；慢性損傷中留針60 min最佳。有文獻[10]顯示留針10 min、30 min及50 min對電針治療三叉神經(jīng)痛療效是留針30 min的最佳。有研究[11]探討留針 15 min、30 min和60 min對針刺治療肩周炎療效的影響,結(jié)果顯示留針 30 min及留針60 min療效均優(yōu)于留針15 min。目前臨床上有關(guān)針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究大多集中在不同針灸方法上,其留針時間通常為30 min[12-16]。膝骨關(guān)節(jié)炎為慢性病和頑固性疾病,理論上,長時間留針更有效。為此,本研究設(shè)置了短時間的 15 min組,常規(guī)時間的30 min組以及長時間的1 h組。同時,亦設(shè)置了治療后3個月隨訪以進一步了解不同留針時間的針刺后效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示,溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎可改善患者關(guān)節(jié)功能,減輕疼痛,留針30 min和1 h的療效均優(yōu)于留針15 min,但留針30 min和留針1 h療效相當,留針30 min更節(jié)約時間成本。因此推薦留針30 min,這與傳統(tǒng)的留針時間理論基本吻合。