不同吻合器釘座用于胃癌腹腔鏡根治術(shù)對(duì)短期并發(fā)癥的影響

李 深

（巨野縣中醫(yī)醫(yī)院外二科，山東菏澤 274900）

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，近年有諸多研究指出，我國胃癌發(fā)病率呈上升及年輕化趨勢，這多與人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[1]。常規(guī)胃癌根治術(shù)多為開腹手術(shù)，雖有一定效果，但對(duì)患者機(jī)體造成的損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高；近年在微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用下，胃癌腹腔鏡根治術(shù)逐漸成為胃癌患者首選的治療措施，能提高淋巴結(jié)節(jié)清除率，有效提高患者臨床治療效果，但胃癌腹腔鏡根治術(shù)的應(yīng)用也存在較多的難題，如術(shù)后消化道重建等，仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[2-3]。吻合器釘座安全置入是胃癌腹腔鏡根治術(shù)后患者消化道重建的重要環(huán)節(jié)，臨床發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)及反穿刺技術(shù)置入吻合器釘座用于胃癌腹腔鏡根治術(shù)中均取得了顯著成果，但目前臨床關(guān)于不同吻合器釘座用于胃癌腹腔鏡根治術(shù)對(duì)短期并發(fā)癥的影響尚存在爭議[4]。因此，本研究對(duì)此展開初步探討，旨在為臨床提供可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月巨野縣中醫(yī)醫(yī)院收治的80例胃癌患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同吻合器釘座置入法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組患者中男性20例，女性20例；年齡18~71歲，平均年齡（43.92±5.11）歲；腫瘤部位：胃體23例，胃底賁門17例；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例。對(duì)照組患者中男性19例，女性21例；年齡21~72歲，平均年齡（44.21±4.09）歲；腫瘤部位：胃體24例，胃底賁門16例；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期11例，Ⅲ期8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)巨野縣中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《胃癌病理分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議》[5]中關(guān)于胃體腺癌及胃底賁門癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡、病理檢查確診且符合胃體腺癌及胃底賁門癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥18周歲者；③無手術(shù)禁忌證者；④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤均為意識(shí)清楚者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)史者；②哺乳期、孕期女性；③術(shù)前行新輔助治療者；④術(shù)中探查腹膜及盆底轉(zhuǎn)移，需行姑息性手術(shù)者；⑤伴精神疾病史者；⑥合并其他惡性腫瘤疾病者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行氣管插管全身麻醉，取仰臥右傾位，抬高上半身30°。采用五孔法，氣腹壓力15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于腹腔鏡下近端胃或全胃行淋巴結(jié)清掃。

對(duì)照組患者采用行經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)，距離腫瘤5 cm處采用藍(lán)釘切斷食管，降壓氣管插管氣囊；經(jīng)口置入Orvil釘砧頭[柯惠醫(yī)療器材商貿(mào)（上海）有限公司，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第3653654號(hào)（更）]及胃管，胃管至食管殘端后，采用超聲刀切開食管端（4 cm），引出胃管；將砧頭光面送入食管入口處，牽拉胃管至砧頭中心桿退出食管后切斷連線，拔出胃管，完成吻合器釘座置入；常規(guī)完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)Rou-en-Y式吻合。

觀察組患者采用反穿刺技術(shù)置入吻合器釘座，于腫瘤上方2 cm食管前壁經(jīng)超聲刀作橫行切口，橫向切開食管前壁1 cm后再縱向作2 cm切口，退出胃管；于頭側(cè)經(jīng)切口送入反穿刺技術(shù)至食管下段，在切口上方3 cm處利用反穿刺技術(shù)尾端帶線針由內(nèi)向外縫出，適當(dāng)抽緊牽引線；取藍(lán)釘切斷食管，下拉牽引線，取出釘座內(nèi)芯，完成吻合器釘座置入；常規(guī)完成腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)Rou-en-Y式吻合。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。顯效：患者臨床癥狀基本消失，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；有效：患者臨床癥狀有一定改善，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；無效：患者臨床癥狀無變化，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；②圍術(shù)期情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、釘座置入時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、切口長度、食管近緣長度及住院時(shí)間；③并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者治療30 d后吻合口漏、切口感染、吻合口狹窄、吻合口出血及死亡發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率為87.50%，對(duì)照組患者總有效率為85.00%，兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者圍術(shù)期情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、釘座置入時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、切口長度、食管近緣長度及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較（ ）

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較（ ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 釘座置入時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后肛門排氣時(shí)間（d）觀察組 40 121.79±20.51 17.36±3.42 101.33±17.42 3.06±0.71對(duì)照組 40 138.96±22.78 24.98±4.08 123.87±20.11 5.36±0.84 t值 3.542 9.052 5.358 13.225 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d） 切口長度（cm） 食管近緣長度（cm） 住院時(shí)間（d）觀察組 40 5.03±1.23 4.72±1.14 2.36±0.51 9.13±1.26對(duì)照組 40 7.35±1.37 6.33±1.35 3.86±0.63 13.09±2.45 t值 7.969 5.762 11.704 9.090 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者短期并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（7.50%）顯著低于對(duì)照組（25.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。術(shù)后吻合口漏、吻合口出血者均經(jīng)對(duì)癥處理及保守治療后得以緩解；吻合口狹窄者均經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張緩解；切口感染者均經(jīng)抗感染干預(yù)后恢復(fù)正常。

表3 兩組患者短期并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤疾病，有著較高的發(fā)病率及死亡率，研究表明，隨著人們壓力的增大、生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國胃癌發(fā)生率呈顯著上升和年輕化趨勢[6]。胃癌可發(fā)生于胃部任何位置，多數(shù)胃癌屬于腺癌，部分患者早期無明顯癥狀，多表現(xiàn)出噯氣、腹部不適等非特異性癥狀，常與胃潰瘍、胃炎等慢性胃疾病產(chǎn)生混淆，而被誤診、漏診[7]。目前臨床針對(duì)胃癌多選擇胃癌根治術(shù)治療，效果較為顯著，但常規(guī)開放式手術(shù)治療對(duì)患者損害較大；隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，胃癌腹腔鏡根治術(shù)可有效避免常規(guī)開放式手術(shù)對(duì)患者造成的損傷，且無論是手術(shù)入路、淋巴結(jié)清掃等都得到了有效的發(fā)展和完善，已逐漸成為臨床治療胃癌的首選措施[8]。雖然胃癌腹腔鏡根治術(shù)可提高淋巴結(jié)清掃率和手術(shù)治療效果，但目前全胃、近端胃切除等患者術(shù)后消化道重建仍是臨床難點(diǎn)之一[9]。

吻合器釘座安全置入是完成吻合的關(guān)鍵之處，目前釘座置入方式逐漸從常規(guī)的荷包埋入式發(fā)展為經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)、反穿刺技術(shù)，然而不同吻合器釘座置入方法用于胃癌腹腔鏡根治術(shù)的效果各不相同。本研究中觀察組總有效率較對(duì)照組無明顯變化，提示經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)、反穿刺技術(shù)釘座置入方式用于胃癌腹腔鏡根治術(shù)的療效相當(dāng)。分析原因，腹腔鏡下經(jīng)直線切割器行食管-殘胃吻合對(duì)操作技巧要求更復(fù)雜，會(huì)消耗更多的吻合器；而腹腔鏡下完成淋巴結(jié)節(jié)游離清掃后，通過輔助切口完成標(biāo)本切除及消化道重建方法更加簡便[10]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)Rou-en-Y式吻合為全胃切除、近端胃大部分切除術(shù)后消化道重建中最為常用的術(shù)式，雖采用不同的吻合器釘座置入法，但整體胃癌根治術(shù)式相同，均采用相同的淋巴結(jié)節(jié)清掃及標(biāo)本切除法，故患者療效相當(dāng)。

但本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、釘座置入時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、切口長度、食管近緣長度及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，提示反穿刺技術(shù)釘座置入方式用于胃癌腹腔鏡根治術(shù)中可改善圍術(shù)期指標(biāo)，與陳成等[11]研究結(jié)果相似。究其原因，胃癌腹腔鏡下淋巴結(jié)節(jié)清掃效率較高，但該方法仍存在較多限制，一方面易受到患者體形因素影響，如桶狀胸、肥胖可造成操作視野過深及左肝肥大影響術(shù)野暴露等，都可使術(shù)中食道過度向下牽拉，引起食道撕裂，增加吻合風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致吻合器釘座置入困難；另一方面，進(jìn)展期賁門癌等對(duì)切緣有較高要求的患者，其高于膈肌裂孔的吻合位置往往在小切口下難以完成，需適當(dāng)延長腹部切口長度，故而會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，不利于吻合器釘座置入。經(jīng)口置入釘砧系統(tǒng)及反穿刺技術(shù)釘砧置入都不受患者體形影響，可獲得更高切緣，符合腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)，能實(shí)現(xiàn)鏡下吻合；但經(jīng)口置入Orvil釘砧頭操作過于繁瑣，需要麻醉師配合，易增加食管上段及口咽部損傷，且該方法成本較高，限制了其臨床應(yīng)用；反穿刺技術(shù)釘砧置入是一種新的腹腔鏡下吻合器釘座置入方法，可獲得理想的食管切緣長度，通過食管下端置入釘座，將尾端帶針線穿出食管前壁，閉合食管下端，利用尾端帶針線引導(dǎo)釘座逐漸靠近食管斷端前壁處穿出，使釘座順利置入。區(qū)別于常規(guī)荷包埋入式及經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)，反穿刺技術(shù)釘座置入方法可避免食管斷端的荷包縫合，降低手術(shù)操作難度，方式更加簡便，可有效優(yōu)化手術(shù)切口長度、縮短手術(shù)時(shí)間和釘座置入時(shí)間、減少術(shù)中出血量，加快患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間，有助于患者盡早康復(fù)出院。

此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示相較于經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)，反穿刺技術(shù)釘座置入方式用于胃癌腹腔鏡根治術(shù)中的短期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，安全性更高。分析原因，反穿刺釘座置入方式避免食管斷端荷包縫合，簡化腹腔鏡下操作程序，手術(shù)方式更加簡單，無須麻醉師配合，有效降低患者術(shù)后發(fā)生咽喉部及食管損傷的概率；同時(shí)手術(shù)切口更小，縮短了釘座置入時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低對(duì)患者正常組織的損傷，患者術(shù)后發(fā)生感染的的風(fēng)險(xiǎn)減少；另外，術(shù)中可在直視切口食管黏膜情況下提升切緣清除率，降低殘留風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)；最后，區(qū)別于經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)及常規(guī)輔助小切口置入吻合器釘座，反穿刺釘座置入方式可不受患者體形影響，獲得更長的切緣，充分發(fā)揮腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢，減少機(jī)體損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥概率。

綜上所述，本研究提示反穿刺技術(shù)釘座置入方式及經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)用于胃癌腹腔鏡根治術(shù)中的治療效果相當(dāng)，但反穿刺技術(shù)釘座置入方式可減小手術(shù)切口長度，縮短釘座置入時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后肛門排氣及盡早進(jìn)食，幫助患者盡快康復(fù)出院，且術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，為臨床治療提供一定參考，但本研究所選樣本量過低，在今后可適當(dāng)擴(kuò)大樣本量深入研究，為此領(lǐng)域提供客觀理論支持。