心力衰竭患者心肺運(yùn)動試驗特征的探討

心力衰竭是一種復(fù)雜臨床綜合征，患者生活質(zhì)量差、病死率高，常伴隨運(yùn)動不耐受、呼吸困難和疲勞

。2016年ESC指南首次采用射血分?jǐn)?shù)中間型心力衰竭(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)

，這一新分型是介于射血分?jǐn)?shù)減少型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)和射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)之間的獨特分型。2018年，我國心力衰竭診療指南也將心衰分為以上三種類型

。心肺運(yùn)動試驗是無創(chuàng)檢測運(yùn)動耐力的金標(biāo)準(zhǔn)，可以客觀量化個體最大運(yùn)動能力，對評估個體運(yùn)動耐力、心衰嚴(yán)重程度和預(yù)測心衰患者生存預(yù)后等均有價值

。本文旨在探討不同射血分?jǐn)?shù)心力衰竭患者心肺運(yùn)動試驗的特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2007年3月～2019年7月在我院心臟康復(fù)中心登記并行心肺運(yùn)動試驗檢查的心力衰竭患者438例，其中HFrEF 153例，HFmrEF 115例，HFpEF 170例，男性375例，女性63例，中位年齡61歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：在我院心臟康復(fù)中心進(jìn)行心衰登記，并完成心肺運(yùn)動試驗；檢查前后1天內(nèi)在我院有心超、B型利鈉肽(B type natriuretic peptide, BNP)和/或N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro brain natriuretic peptide, NT-proBNP)結(jié)果記錄；在我院有住院記錄；符合我國2018年中國心力衰竭診斷指南標(biāo)準(zhǔn)

：①有心衰癥狀和/或體征；②利鈉肽升高，BNP>35ng·L

和/或NT-proBNP>125 ng·L

；③左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fractions,LVEF)<0.4；④左心室肥厚和/或左心房擴(kuò)大；⑤心臟舒張功能異常。其中③④⑤滿足1項即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性肺部疾??；致命性心律失常急性心力衰竭(血流動力學(xué)不穩(wěn)定)；未控制的高血壓；高度房室傳導(dǎo)阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥狀的主動脈狹窄；嚴(yán)重肥厚型梗阻性心肌??；急性全身性疾?。恍膬?nèi)血栓；急性冠狀動脈綜合征早期(2 d 內(nèi))；心肺運(yùn)動試驗方案非Ramp10。

1.2 方法 心肺運(yùn)動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)：根據(jù)美國心臟病學(xué)學(xué)會規(guī)定的CPET禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除后，對患者進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗，終止試驗標(biāo)準(zhǔn)兩項：極量和亞極量運(yùn)動試驗、癥狀限制性心肺運(yùn)動試驗

。采用的是修訂的Ramp10方案，即踏車上休息3min，無負(fù)荷狀態(tài)下踏車3min，然后從0J·s

開始，每30s增加5J·s

，直至患者出現(xiàn)運(yùn)動峰值或運(yùn)動終點；運(yùn)動過程中檢測患者心電圖、血壓及全身反應(yīng)，患者試驗開始后每一次呼出的氣體均被肺功能測試系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測。無氧閾值(anaerobic threshold，AT)：由V-Slope法測定，即CO

排出量陡然增加，呈角度上升，而VO

仍呈直線上升。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本資料 各亞組間BMI、心臟瓣膜病、心房顫動和糖尿病患病率之間無統(tǒng)計學(xué)差異，缺血性心肌病和擴(kuò)張型心肌病患病率、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左室收縮末容積(left ventricular end-systolic volume,LVESV)均有統(tǒng)計學(xué)差異(均

<0.05)，HFrEF組與HFmrEF組間年齡、性別、高血壓患病率無統(tǒng)計學(xué)差異，HFpEF組年齡、女性比例、高血壓患病率與HFmrEF組及HFpEF組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(均

<0.05)，HFmrEF組與HFpEF組間左房內(nèi)徑(left atrium diameter,LAD)無統(tǒng)計學(xué)差異，HFrEF組LAD與HFmrEF組及HFpEF組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(

<0.01)。見表1。

體外授精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)問世以來已經(jīng)歷了30多年的發(fā)展，而取卵術(shù)無疑是該技術(shù)中的重要組成部分，從當(dāng)初的開腹取卵、腹腔鏡下取卵到現(xiàn)在廣泛開展的經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)的采卵術(shù)，該技術(shù)已成為一項安全、成熟的操作技術(shù)。雙腔取卵針于20世紀(jì)80年代末期問世后，使術(shù)者在取卵的過程中對卵泡進(jìn)行沖洗變成了可能，同時也提高了患者的獲卵率。本研究旨在對應(yīng)用雙腔取卵針取卵過程中，不同沖洗次數(shù)所獲得的成熟卵子率、受精率、卵裂率、優(yōu)胚率等進(jìn)行比較，為臨床提供操作依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與另兩組相比，HFpEF組年齡、女性比例更高，與既往報道研究結(jié)果一致

。此外，不同射血分?jǐn)?shù)心衰患者之間峰值循環(huán)動力(circulatory power peak，CPpeak)、峰值氧脈搏(peak VO

/HR)、峰值負(fù)荷功率(Load peak)、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率(VE/VCO

slope)有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，峰值耗氧量(VO

peak)、無氧閾負(fù)荷功率(Load AT)有統(tǒng)計學(xué)差異。VO

peak是個體運(yùn)動耐力的量化指標(biāo)，對心衰患者有預(yù)后價值，個體的心臟舒張功能與收縮功能，肺和肌肉功能，性別和年齡等都會對該指標(biāo)產(chǎn)生影響。VO

AT表示個體有氧運(yùn)動能力，超過AT強(qiáng)度，個體開始產(chǎn)生乳酸，向無氧代謝過渡。CP peak是峰值耗氧量與收縮壓的乘積，是心臟收縮功能的有力指標(biāo)

，有研究顯示CP peak與心衰患者預(yù)后有關(guān)

。VE/VCO

slope是反應(yīng)個體通氣效率的量化指標(biāo)，受心、肺功能的影響，同樣對心衰患者具有預(yù)后價值

。本研究排除合并肺部疾病的患者，排除因肺臟自身病變對運(yùn)動心肺功能的影響，結(jié)果顯示亞組間運(yùn)動耐力、通氣效率、循環(huán)動力有統(tǒng)計學(xué)差異，HFmrEF介于HFrEF與HFpEF之間。

2.2.2 HFrEF組與HFpEF組 2組間基線數(shù)據(jù)年齡、性別有統(tǒng)計學(xué)差異(均

<0.05)，將年齡、性別、BMI、RER作為協(xié)變量進(jìn)行PSM。匹配后的2組間基線數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)果顯示：2組間VO

peak、CP peak、Peak VO

/HR、ΔVO

/ΔWR 、Load peak、Load AT、VE/VCO

slope有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(均

<0.01)，VO

AT 有統(tǒng)計學(xué)差異(

<0.05)。見表3。

語言是一面可以真實反映當(dāng)代社會生活的鏡子，能夠真實地折射出當(dāng)代社會中國民的社會心理及文化理念。不同人群、不同區(qū)域所使用的語言雖各有不同，但語言都隨著社會不斷發(fā)展變化而變化。相應(yīng)地，當(dāng)代大學(xué)生流行語是大學(xué)校園中的“時尚”語言，也能真實地反映當(dāng)代大學(xué)生的社會觀念，能客觀地揭示當(dāng)代社會的發(fā)展規(guī)律及當(dāng)代國民的文化價值取向，進(jìn)而有助于相關(guān)學(xué)者針對大學(xué)生的社會心理形態(tài)及文化價值感進(jìn)行相應(yīng)的研究。

2.2.1 HFrEF組與HFmrEF組 2組年齡、性別、BMI、峰值吸呼比(RERpeak)無統(tǒng)計學(xué)差異，故未進(jìn)一步行PSM。2組間峰值耗氧量(peak oxygen uptake,VO

peak)、峰值循環(huán)動力(peak circulatory power,CP peak)、峰值氧脈搏(peak oxygen pulse,peak VO

/HR)、峰值負(fù)荷功率(Load peak)、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率(the slope of minute ventilation versus carbon dioxide production,VE/VCO

slope)有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(均

<0.01)，無氧閾值(VO

AT)、無氧閾負(fù)荷功率(Load AT)有統(tǒng)計學(xué)差異(均

<0.05)。見表2。

2.2.3 HFmrEF組與HFpEF組 2組間基線數(shù)據(jù)(年齡、性別)有統(tǒng)計學(xué)差異(均

<0.05)，將年齡、性別、BMI、RERpeak作為協(xié)變量進(jìn)行PSM。匹配后的2組間基線數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)果顯示：2組間CP peak、Peak VO

/HR、ΔVO

/ΔWR 、Load peak、Load AT、VE/VCO

Slope有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(均

<0.01)，VO

peak有統(tǒng)計學(xué)差異(

<0.05)。見表4。

3 討論

式中，函數(shù)增益因子g0以及濾波常數(shù)h0，h1，h2和h3與抽樣頻率﹑阻尼常數(shù)和地震儀的固有周期有關(guān)。對于100Hz抽樣率﹑0.55阻尼常數(shù)和6s固有周期的日本氣象廳地震儀，這些值為：

2.2 各亞組間心肺運(yùn)動試驗特征比較

此前有研究顯示不同射血分?jǐn)?shù)心衰患者的臨床特征不同，HFmrEF的臨床特征介于HFrEF與HFpEF之間

。而從病理生理結(jié)構(gòu)來看，HFpEF主要由心室僵硬度增加、順應(yīng)性降低，導(dǎo)致心室主動舒張受限，HFrEF主要是心室收縮功能不全，導(dǎo)致心室泵血不足以滿足機(jī)體組織代謝。HFmrEF是介于HFrEF和HFpEF之間的灰色地帶，可能有輕度收縮功能障礙，但具備舒張功能不全的特征，提出這一新分型目的是便于開展深入研究

。目前對于該類型病理生理改變、臨床特征、預(yù)后尚處于研究階段，治療上主要針對心血管危險因素、基礎(chǔ)疾病和合并癥進(jìn)行綜合性治療

。研究顯示，HFmrEF的預(yù)后也介于HFrEF與HFpEF之間

，但心血管藥物對預(yù)后的治療效果與HFrEF相似。有研究表明，HFmrEF死亡風(fēng)險比HFpEF高，與HFrEF一致

。另有研究顯示三者之間可以相互轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換的形式與終點結(jié)局具有相關(guān)性

，HFmrEF改善的患者(既往LVEF<50%轉(zhuǎn)化而來)較HFmrEF惡化的患者(既往LVEF>50%轉(zhuǎn)化而來)具有更好的臨床結(jié)局

。對于這些臨床現(xiàn)象，目前機(jī)制研究尚不明確，而本研究結(jié)果可能具有一定的提示意義。

臨別，兩人再次握手告別。伍亦苒的告別詞是這么說的，熱情地歡迎王總下來再來，我覺得王總是值得交往的朋友，因公，我欣賞你的干練果斷，因私，我喜歡你的幽默風(fēng)趣，待人和善不乏童趣。還有，你骨子里那份淡淡的憂郁氣質(zhì)，特別讓女人動心吶。

因此，本研究結(jié)果表明，不同表型心衰患者的運(yùn)動耐力、肺通氣效率、峰值循環(huán)動力有差異。本研究就不同表型心衰患者的運(yùn)動心肺功能特點進(jìn)行探討，研究結(jié)果可能對不同表型心衰之間的關(guān)系有一定的提示意義。因此，未來可就心肺運(yùn)動試驗對心衰表型的診斷和預(yù)后預(yù)測作用進(jìn)行深入研究。

本研究存在一定的局限性：未考慮患者肌肉質(zhì)量和運(yùn)動習(xí)慣。影響運(yùn)動耐力的因素有心臟舒張和收縮功能，肺臟功能，肌肉質(zhì)量，年齡、性別，盡力程度等等，雖然本研究排除肺部疾病患者，矯正年齡、性別、BMI及盡力程度，但仍不能排除肌肉質(zhì)量和運(yùn)動習(xí)慣對研究結(jié)果的影響。

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