不同運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度對不完全性SCI患者痙攣程度和BDNF濃度的影響

在我國，脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的年發(fā)病率約為68/100萬左右，且以40歲以下的青壯年為主，其發(fā)病率、致殘率呈上升趨勢

。在SCI后，有70%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肢體痙攣

。SCI后嚴(yán)重的肢體痙攣可對機(jī)體造成諸多負(fù)面影響，如限制運(yùn)動(dòng)功能、導(dǎo)致姿勢異常和關(guān)節(jié)攣縮、引起肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛、壓瘡、感染等，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)預(yù)后和生活質(zhì)量

。因此,SCI后痙攣的預(yù)防與處理已成為康復(fù)治療中的重要部分。目前臨床上用于治療SCI后痙攣的方法包括：口服解痙藥、化學(xué)神經(jīng)溶解、肉毒毒素肌肉注射、鞘內(nèi)給藥、手術(shù)干預(yù)、物理因子治療、手法牽伸、運(yùn)動(dòng)療法等

。運(yùn)動(dòng)療法是SCI康復(fù)治療的重要措施之一，其不僅能調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)重塑，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，還可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，改善SCI后的痙攣狀態(tài)和神經(jīng)病理性疼痛

。我們的前期基礎(chǔ)研究已證實(shí)，運(yùn)動(dòng)對緩解SCI大鼠肢體痙攣有效，其作用機(jī)制可能與腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)合成增加相關(guān)

。有研究發(fā)現(xiàn)

，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加SCI患者血清BDNF的濃度，可能與肢體痙攣的緩解存在相關(guān)性。但不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對改善SCI患者肢體痙攣的療效及其作用機(jī)制的研究較少。因此，本研究旨在前期研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討不同運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度對不完全性SCI患者下肢痙攣狀態(tài)及血清BDNF濃度的影響。

判斷我國農(nóng)業(yè)綠色發(fā)展是否存在空間自相關(guān)性，一般運(yùn)用Moran’I指數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)。Moran’I指數(shù)的取值范圍為，當(dāng)Moran’I指數(shù)為負(fù)數(shù)時(shí)，表明各區(qū)域間存在空間負(fù)相關(guān)性，此時(shí)變量存在空間離散效應(yīng)，當(dāng)Moran’I指數(shù)為負(fù)數(shù)時(shí)，表明各區(qū)域間存在空間正相關(guān)性，此時(shí)變量存在空間聚集效應(yīng)，當(dāng)Moran’I指數(shù)為零時(shí)，各區(qū)域間不存在空間相關(guān)性。全局Moran’I的具體計(jì)算公式如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月～2021年4月在無錫市同仁康復(fù)醫(yī)院住院康復(fù)治療的60例不完全性SCI患者進(jìn)行觀察，本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件編號：2017-SR-332，臨床試驗(yàn)注冊號：ChiCTR1800016653)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 18～65 歲；②經(jīng)MRI/CT確診，神經(jīng)損傷平面 C4-L2；③美國SCI協(xié)會(huì)損傷分級(ASIA分級)B級、C 級和D級

，且為外傷性SCI；④病程2-12個(gè)月，存在不同程度的痙攣(改良Ashworth量表：Ⅰ～Ⅲ級，改良Tardieu量表：1～5級)；⑤未使用抗痙攣藥，或服用該藥物種類、劑量穩(wěn)定1月以上；⑥認(rèn)知正常，能夠簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除未臨床愈合的腰椎及下肢骨折、嚴(yán)重心肺功能受損、腦神經(jīng)功能異常等限制Motomed踩車訓(xùn)練的患者；排除妊娠等特殊生理情況的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人原因主動(dòng)要求退出者；入組期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥/合并癥不能繼續(xù)參與者；不能耐受相關(guān)康復(fù)治療者；其他不可抗拒因素退出者。按患者首次住院次序隨機(jī)分成A、B、C 3組，每組20例：A組為常規(guī)康復(fù)治療組；B組為低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組；C組為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組。研究過程中因各種原因共脫組8例，其中A組脫組2例，B組脫組2例，C組脫組4例，占總樣本量的13.33%。所有患者訓(xùn)練過程中未出現(xiàn)不耐受、疼痛、損傷及心肺系統(tǒng)問題。3組間患者的年齡、性別、病程、損傷部位、ASIA分級經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 ①A組：進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，：物理治療每天60min，包括抗痙攣體位的擺放，患肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，翻身訓(xùn)練，搭橋，坐起訓(xùn)練，坐、立位平衡訓(xùn)練，坐到站訓(xùn)練，步行訓(xùn)練等。痙攣肌牽伸抗痙攣20min；神經(jīng)肌肉促通技術(shù)抗痙攣20min；低頻電刺激拮抗肌20min。作業(yè)治療每天30min，根據(jù)患者實(shí)際功能情況進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、手工操作、文娛方面的訓(xùn)練。以上治療每天1次(總治療時(shí)間2.5h)，每周5 d，連續(xù)4周。②B組：在完成常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)之上，加用MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀(MOTOmed viva2，德國RECK 公司)對SCI 患者進(jìn)行下肢輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為Borg 自覺勞累分級量表(Borg’s Perceived Exertion Scale，BPE)評分為8～10 分，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間30min，每天1次，每周5 d，連續(xù)4周。③C組：在完成常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)之上，加用MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀對SCI患者進(jìn)行下肢輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)BPE評分為14～15 分，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間30min，每天1次，每周5 d，連續(xù)4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①痙攣程度評定：本研究基于前人研究選用踝跖屈肌小腿三頭肌作為下肢痙攣評估目標(biāo)肌肉

，分別于治療前和治療后進(jìn)行，雙側(cè)評估，選擇痙攣程度最高側(cè)進(jìn)行記錄。采用改良Ashworth量表(modfied Ashworth Scale，MAS)

，對患者踝跖屈肌小腿三頭肌痙攣程度進(jìn)行評定。采用改良Tardieu量表(modified Tardieu Scale，MTS)

，對患者踝跖屈肌小腿三頭肌痙攣程度進(jìn)行評估。用最快速度(V3)被動(dòng)踝背伸活動(dòng)，至出現(xiàn)“卡住點(diǎn)”，記錄角度，同時(shí)記錄肌肉反應(yīng)特性(X)評級。②血液指標(biāo)測定：所有受試患者分別在接受治療前和完成末次訓(xùn)練后采集清晨空腹靜脈血并離心保存，具體操作根據(jù)購買的Elisa試劑盒說明書進(jìn)行：采用真空抗凝采血管采集外周靜脈血5ml，室溫靜置30min。首次離心15 min(4℃，1000 r/min)，離心完畢后將血清分裝于凍存管中，每管不少于1ml，-80°超低溫保存?zhèn)溆?。測定前解凍至室溫，再次離心15 min(25℃，1000 r/min)，之后將血清分裝于EP管中，每管不少于0.5ml。采用Elisa 法(DR-200Be酶標(biāo)儀，無錫華衛(wèi)德朗)對所有入組患者治療前后的血清BDNF濃度進(jìn)行分析(Hman BDNF Elisa Kit 96T，武漢華美生物工程有限公司)。

健康教育后同性性行為會(huì)增加艾滋病感染風(fēng)險(xiǎn)、性行為無保護(hù)增加艾滋病感染風(fēng)險(xiǎn)等18項(xiàng)艾滋病知識知曉率均顯著提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與艾滋病患者發(fā)生性關(guān)系會(huì)患艾滋病、艾滋病可預(yù)防等2項(xiàng)艾滋病知識知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表 2。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)康復(fù)治療、低或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均可改善SCI患者下肢的痙攣狀態(tài)，并且高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可更明顯地改善SCI患者的痙攣程度。柳堯花等

的研究發(fā)現(xiàn)，為期4周的MOTOmed訓(xùn)練可明顯改善SCI患者下肢的肌痙攣。無負(fù)載或中度負(fù)載強(qiáng)度的下肢踩車訓(xùn)練可以改善多發(fā)性硬化患者或正常人小腿三頭肌H反射的Hmax/Mmax比值

。其機(jī)制可能與下肢踩車訓(xùn)練對小腿三頭肌的重復(fù)牽伸和反復(fù)運(yùn)動(dòng)有關(guān)。此外，在SCI患者的康復(fù)治療中增加減重平板步行

、水中步行

、外骨骼輔助下步行訓(xùn)練

等多種不同形式的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，均可有效改善SCI后下肢運(yùn)動(dòng)功能和痙攣程度。但關(guān)于改善SCI患者痙攣的最佳運(yùn)動(dòng)方式尚需進(jìn)一步研究。

2 結(jié)果

2.2 不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對3組患者治療前后血清BDNF濃度的影響 3組患者治療前血清BDNF濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組患者治療前后血清BDNF濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組和C組患者治療后血清BDNF濃度較治療前增加(

<0.05)。3組患者治療后組間血清BDNF濃度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。治療后兩兩比較顯示，B組和A組血清BDNF濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組較A組和B組相比，血清BDNF濃度明顯增高(

<0.05)。治療前后BDNF濃度差值對比顯示，C組明顯高于A組和B組(

<0.05)，A組和B組直接對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.1 不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對3組患者治療前后踝跖屈肌痙攣程度的影響 治療前，3組患者的踝跖屈肌MAS及MTS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前相比，3組患者治療后踝跖屈肌MAS及MTS均降低(均

<0.05)。治療后3組患者M(jìn)AS及MTS組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。兩兩比較顯示，MAS：B組和C組均較A組降低(

<0.05)，C組和B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MTS：C組較A組降低(

<0.05)，C組與B組比較、A組和B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2，3。

2.3 SCI患者訓(xùn)練強(qiáng)度、痙攣改善程度與血清BDNF濃度增長率之間的相關(guān)性分析 SCI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度與血清BDNF濃度增長率之間存在正相關(guān)性(

<0.05)?；颊哌\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后踝跖屈肌MAS和MTS降低等級數(shù)與血清BDNF濃度增長率之間存在正相關(guān)性(

<0.05)。見表5。

3 討論

在實(shí)踐中體現(xiàn)的人類與機(jī)器的關(guān)系，在理論上表現(xiàn)為認(rèn)知與計(jì)算的關(guān)系。認(rèn)知與計(jì)算，這兩個(gè)看似風(fēng)馬牛不相及的概念，在人類對于心智奧秘的探討中又有了聯(lián)系。流行的觀點(diǎn)是，認(rèn)知即計(jì)算，計(jì)算是基于規(guī)則的純粹的形式符號操作，而人類心智就等同于一臺計(jì)算機(jī)或者“圖靈機(jī)”。但是，這種計(jì)算認(rèn)知的觀念卻遭遇了巨大的困難，從彭羅斯的“皇帝新腦”到塞爾“中文屋”論證，反對者提出了一個(gè)又一個(gè)挑戰(zhàn)。在回應(yīng)挑戰(zhàn)的過程中，人們提出了許多不同的解決方案。試圖回答與此相關(guān)的哲學(xué)問題。這些回應(yīng)和解決有沒有取得預(yù)期的效果？對我們有什么啟示？這就是本文需要進(jìn)一步探討的問題。

目前的觀點(diǎn)認(rèn)為

，SCI后痙攣是由于脊髓上抑制神經(jīng)通路興奮性的改變和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的增強(qiáng)引起的。目前的臨床和基礎(chǔ)研究均顯示

，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可不同程度改善SCI后的痙攣狀態(tài)，調(diào)節(jié)脊髓神經(jīng)元的興奮性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。方露等

的綜述認(rèn)為,不完全性SCI患者在平板訓(xùn)練、被動(dòng)踩車訓(xùn)練、自行車訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，運(yùn)動(dòng)功能得到改善的同時(shí)，其痙攣也有所減輕。但針對不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對SCI患者痙攣的影響目前尚未見報(bào)道。

本研究還發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，尤其是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可增加SCI患者血清中BDNF的含量，且運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度與血清BDNF濃度增長率之間存在正相關(guān)性。Leech等

的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅可以增加外周血BDNF的表達(dá)，并且運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與SCI患者血清BDNF濃度呈正相關(guān)性。與本研究結(jié)果基本一致。并且該研究作者還認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與血清BDNF含量之間的相關(guān)性可能提示，在神經(jīng)損傷后，血清BDNF含量可作為康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)重塑的外周血指標(biāo)。

BDNF是機(jī)體重要的神經(jīng)營養(yǎng)因子之一，在神經(jīng)細(xì)胞存活、神經(jīng)環(huán)路調(diào)控、神經(jīng)可塑性等方面發(fā)揮重要作用

。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是SCI后的功能性康復(fù)治療方案之一，其能通過多層面機(jī)制增強(qiáng)脊髓內(nèi)感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)環(huán)路的活性、促進(jìn)神經(jīng)重塑和功能恢復(fù)，還可通過調(diào)節(jié)脊髓內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)平衡，緩解SCI后的痙攣狀態(tài)和神經(jīng)病理性疼痛

。上述作用機(jī)制可能與運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的BDNF合成增加并促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能重組有關(guān)。

蘇楠開導(dǎo)她，不是藏，這也是一種自我保護(hù)。誰愿意把自己赤裸裸地毫無保留地呈現(xiàn)給周圍的人？除非這個(gè)人不是人，是神。你母親的筆友常江其實(shí)扮演著神父的角色，常江隔著千山萬水，在當(dāng)時(shí)的中國幾近虛幻。只有在這樣的背景下，你母親才能像一個(gè)虔誠的天主教徒那樣，把自己靈魂深處的東西全部傾瀉而出，以期獲得救贖。倘若把常江換成你母親身邊的人，這個(gè)人具體得有血有肉，比如你父親或者你梁叔，你母親還能這樣把自己展示出來嗎？不可能。那時(shí)候的中國，很多筆友的作用就是宗教意義上的神父。

Naro等

的綜述認(rèn)為，非藥物治療(運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法和物理因子治療等)可不同程度改善痙攣狀態(tài)，并且應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體化情況進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作治療，以更有效地改善痙攣。因此，結(jié)合本研究結(jié)果，應(yīng)將運(yùn)動(dòng)療法等康復(fù)治療貫穿于SCI患者的康復(fù)策略中，有助于SCI患者的功能康復(fù)，減少并發(fā)癥。綜上所述，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，尤其是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可能有助于改善不完全性SCI患者下肢的痙攣狀態(tài)，增加血清中BDNF的含量，且運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度、痙攣改善程度與血清BDNF含量增長率之間存在正相關(guān)性。本研究結(jié)果提示，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可作為不完全性SCI患者下肢痙攣治療的輔助方案。本研究仍存在不足，常規(guī)康復(fù)治療組患者總的康復(fù)治療時(shí)間較低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組和高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組少，可能會(huì)造成一定結(jié)果偏倚。后續(xù)可增加患者樣本量、開展多中心研究，可對不同運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻次等運(yùn)動(dòng)處方的要素在改善不完全性SCI患者痙攣狀態(tài)的療效進(jìn)行進(jìn)一步觀察研究，探索在提高肌力、改善運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，改善痙攣狀態(tài)甚至減少痙攣產(chǎn)生的更科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方。

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