PCI術(shù)后發(fā)生主要不良心血管事件的危險(xiǎn)因素分析和Nomogram模型的構(gòu)建

王雨桐，閆偉，徐怡楠，顧怡鈺，張銘煬，楊昕宇，宋鈺萌，蔣廷波

急性心肌梗死（AMI）是世界范圍內(nèi)最嚴(yán)重和最具致死性的冠脈疾病[1]，其中心電圖顯示梗死相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的類型稱為急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI），在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢[2]。早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）進(jìn)行血運(yùn)重建是AMI的首選治療方法，能顯著改善癥狀并降低死亡率[3]，而PCI術(shù)后患者發(fā)生的不良結(jié)局一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。由于不能預(yù)防新的狹窄，PCI術(shù)后仍有再狹窄、再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。個(gè)體存在的危險(xiǎn)因素不同，患者之間的生活質(zhì)量和其他疾病發(fā)生概率也顯著不同。因此，本研究探討PCI術(shù)后患者出現(xiàn)主要不良心血管事件（MACE）的危險(xiǎn)因素，尋找合適的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，對(duì)臨床決策具有一定指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組本研究共納入2013年8月至2018年7月因STEMI于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行支架植入術(shù)的患者875例，排除數(shù)據(jù)缺失者最終納入710例，其中男性577例，女性133例，年齡50～74（57±7）歲，均行PCI。STEMI的診斷為美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）定義的標(biāo)準(zhǔn)[6,7]：肌鈣蛋白＞99th正常參考值上限或肌酸激酶同工酶（CKMB）＞99th正常參考值上限的動(dòng)態(tài)改變，心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛、超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常、冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影異常。排除依據(jù)：其他原因引起的胸痛；未直接行PCI。

1.2 方法

1.2.1 治療方式所有患者根據(jù)指南推薦術(shù)前予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg）負(fù)荷，術(shù)后予循證醫(yī)學(xué)推薦的藥物，如阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd或阿司匹林100 mg qd+替格瑞洛90 mg bid雙抗，他汀類藥物調(diào)脂[5]。雙抗藥物使用1年后酌情調(diào)整為阿司匹林單抗，其余無禁忌癥則終生服藥。

1.2.2 資料收集收集患者的臨床資料，包括一般信息，既往病史，藥物服用情況，生命體征，血常規(guī)及生化檢查，常規(guī)心臟彩超結(jié)果等并收集患者PCI術(shù)后是否發(fā)生MACE及具體發(fā)生的情況。

1.2.3 主要不良心血管事件收集術(shù)后在院內(nèi)和五年隨訪期間內(nèi)發(fā)生MACE的發(fā)生情況。MACE主要包括：全因死亡，非致死性心肌梗死，缺血性腦卒中，嚴(yán)重心力衰竭（心衰）接受抗心衰治療和晚期血運(yùn)重建（＞90 d）[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用R 4.1.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以單因素分析篩選出的有顯著差異（P＜0.05）的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析MACE發(fā)生的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料按照PCI術(shù)后是否發(fā)生MACE將患者分為病例組（292例）和對(duì)照組（418例），病例組年齡和男性比例高于對(duì)照組（P＜0.05），既往高血壓史和吸煙史高于對(duì)照組（P＜0.05）；病例組血糖、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、病變支數(shù)高于對(duì)照組，腎小球?yàn)V過率低于對(duì)照組（P＜0.05）；心臟超聲數(shù)據(jù)中，病例組左室收縮末期內(nèi)徑和心輸出量均低于對(duì)照組（P＜0.05），表1。

表1 對(duì)照組和病例組基線數(shù)據(jù)比較

2.2 Logistics回歸分析對(duì)可能影響患者M(jìn)ACE發(fā)生率的因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析（表2）。選取P＜0.05的指標(biāo)作為自變量，并將左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和C反應(yīng)蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)榉诸愖兞浚褂枚嘁蛩豅ogistic進(jìn)行回歸分析，由于其中一部分自變量不顯著，故使用逐步回歸法，將這一部分變量剔除，最后得出吸煙、高血壓、Killip≥3級(jí)、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）＞40 mm、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）＞10 mg/L是急性心梗患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表2 PCI術(shù)后MACE危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

表3 PCI術(shù)后MACE危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 Nomogram模型的建立與驗(yàn)證在Logistic回歸分析的基礎(chǔ)上構(gòu)建PCI術(shù)后MACE發(fā)生的Nomogram模型（圖1），繪制Calibration曲線對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證（圖2），顯示模型的校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)線接近。將前述的危險(xiǎn)因素帶入Nomogram模型，以風(fēng)險(xiǎn)值構(gòu)建ROC曲線（圖3），得出曲線下面積（AUC）為0.666（95%CI：0.614～0.717，P＜0.001），靈敏度0.574，特異度0.685，具有一定的預(yù)測能力。

圖1 預(yù)測PCI術(shù)后MACE發(fā)生的Nomogram模型

圖2 預(yù)測PCI術(shù)后發(fā)生MACE的Nomogram模型的Calibration曲線

圖3 Nomogram模型的ROC曲線

3 討論

AMI發(fā)病迅速，病情危急，并發(fā)癥復(fù)雜，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重侵害。直接血運(yùn)重建是AMI患者的首選治療措施，盡管隨著PCI技術(shù)的發(fā)展，其治療效果得到很大改善，但由于介入治療對(duì)心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮造成損傷等原因，患者術(shù)后主要不良心血管事件如再梗死和心衰的發(fā)生率一直居高不下[9,10]。因此，PCI術(shù)后的中遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生的影響因素一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，正確預(yù)測有助于更好地制定干預(yù)措施，不僅能降低不良結(jié)局的發(fā)生，提高患者的生存率，改善患者的生存狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，老年吸煙男性患者更有可能發(fā)生主要不良心血管事件。Haig等[11]的研究表明，在ST段抬高性心肌梗死病例中，不吸煙者的長期預(yù)后遠(yuǎn)優(yōu)于吸煙者，可能是由于吸煙對(duì)微血管造成損傷而血管的修復(fù)能力相對(duì)較弱，從而出現(xiàn)更大的梗死區(qū)域。同時(shí)，吸煙會(huì)誘發(fā)機(jī)體全身炎癥環(huán)境，介導(dǎo)進(jìn)行性微血管損傷，進(jìn)一步加劇心肌出血。此外，高血壓會(huì)嚴(yán)重影響血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致血小板血栓形成傾向，從而使支架內(nèi)血栓再形成率上升[12,13]。因此，高血壓不僅是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是PCI術(shù)后出現(xiàn)主要不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Killip分級(jí)用于評(píng)價(jià)患者的心功能，其分級(jí)越高說明心功能越差，Killip大于Ⅲ級(jí)表明患者出現(xiàn)重度心力衰竭及急性肺水腫。LVESd正常值為20～40 mm，該值升高提示患者心室負(fù)荷加重，室壁緊張度增加，心肌受損加劇。本研究提示，LVESd＞40 mm是PCI術(shù)后發(fā)生不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者術(shù)后復(fù)查結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥和進(jìn)行生活方式的宣教。

Nomogram模型是一種將數(shù)學(xué)公式以圖像化形式呈現(xiàn)的工具，通過對(duì)每個(gè)變量對(duì)應(yīng)點(diǎn)求和可以簡便計(jì)算出終點(diǎn)時(shí)間發(fā)生的概率[14]。本研究構(gòu)建了一個(gè)包含LVESd、hs-CRP、高血壓、Killip分級(jí)和吸煙五項(xiàng)預(yù)測因子的Nomogram模型，由于這些預(yù)測因子的易獲得性，方便進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以識(shí)別不同個(gè)體的發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，也能根據(jù)本模型對(duì)患者提供隨訪咨詢和預(yù)防性指導(dǎo)。

此前研究證明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與PCI術(shù)后發(fā)生腦卒中有關(guān)，也直接影響初次PCI的成功與否[15,16]。但本研究中WBC在多因素Logistic回歸中并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不是PCI術(shù)后主要不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能由于生化指標(biāo)為入院后常規(guī)測量，缺乏連續(xù)檢查的一貫性，病情進(jìn)展中動(dòng)態(tài)變化會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確而影響評(píng)價(jià)。本研究的局限性為：首先，本模型并未完全納入所有評(píng)價(jià)急性心梗患者的預(yù)后標(biāo)志物；其次，作為單中心回顧性研究，樣本數(shù)量較少，后續(xù)還需要在多中心、大樣本量的外部隊(duì)列中進(jìn)行驗(yàn)證和改進(jìn)。

綜上所述，急性心肌梗死患者行PCI術(shù)后發(fā)生不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要包含吸煙、高血壓、Killip分級(jí)≥3級(jí)、LVESd＞40 mm、hs-CRP＞10 mg/L。本研究構(gòu)建Nomogram模型，通過對(duì)各個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的積累，直觀簡便的表現(xiàn)出對(duì)于PCI術(shù)后患者發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床工作中，通過檢測上述因素有助于評(píng)價(jià)中遠(yuǎn)期預(yù)后，也應(yīng)給予患者針對(duì)性的治療和預(yù)防，以降低不良事件的發(fā)生率。