腹內(nèi)脂肪含量與年輕急性心肌梗死合并代謝綜合征患者冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性研究

賈金爍，徐新禹，許長(zhǎng)存，任國(guó)成

代謝綜合征（MS）以高血糖、肥胖、血脂異常和高血壓為臨床表現(xiàn)，是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是心腦血管疾?。–VD）的危險(xiǎn)因素，目前已成為內(nèi)分泌和心內(nèi)科研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[1]。臨床許多年輕MS患者發(fā)生急性心肌梗死（AMI），嚴(yán)重影響預(yù)后，研究證實(shí)MS患者介入治療術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后更差[2,3]。腎周脂肪囊均屬于腹部?jī)?nèi)臟脂肪的一部分，研究證實(shí)其與多種心血管疾病相關(guān)，與皮下脂肪相比，內(nèi)臟脂肪可更好反應(yīng)患者的臨床預(yù)后[4,5]。本研究擬探討腹內(nèi)脂肪含量與年輕AMI合并MS患者冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變情況的相關(guān)性，初步探索腹內(nèi)脂肪含量對(duì)年輕AMI合并MS患者預(yù)后的影響，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組連續(xù)入選自2014年1月至2020年6月就診于朝陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，明確診斷為AMI并接受冠脈造影檢查的年輕（≤45歲）MS患者218例，均為男性，年齡28～45歲，平均年齡（41.0±9.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲；明確診斷為AMI的MS患者，包括STEMI和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），其診斷依據(jù)為2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)指定的指南[6,7]；②MS診斷參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[8]；③無(wú)PCI禁忌癥并于本次住院期間行罪犯血管的介入治療；④STEMI患者在急診手術(shù)時(shí)間窗內(nèi)（發(fā)病12 h內(nèi)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥的AMI（機(jī)械性并發(fā)癥、急性左心衰、反復(fù)發(fā)作性惡性心律失常、心臟驟停、心源性休克等）；②左主干病變；③STEMI患者發(fā)?。?2 h；④既往行外科搭橋術(shù)后患者。該研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物治療所有患者在術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg）負(fù)荷量，之后阿司匹林100 mg 1/d口服，氯吡格雷75 mg（或替格瑞洛90 mg）1/d 口服。所有患者均口服他汀調(diào)脂治療。經(jīng)冠脈造影后行SYNTAX評(píng)分，依據(jù)SYNTAX評(píng)分分為高分組（SYNTAX≥33分）和低分組（SYNTAX＜33分）。

1.2.2 臨床資料采集詳細(xì)記錄患者既往病史（高血壓、糖尿病、吸煙等）；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[心肌損傷標(biāo)記物、血脂、血糖、血尿酸、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）]和住院期間詳細(xì)記錄患者主要不良心腦血管事件（MACCE），MACCE定義為：全因死亡、靶血管再次血運(yùn)重建（TVR）、心力衰竭、腦卒中。

1.2.3 左腎周脂肪面積測(cè)定GE F8型超聲檢查儀器，探頭為凸陣，探頭頻率設(shè)定為3.5～5 MHz。測(cè)定左腎周脂肪囊面積。超聲檢查選擇可清晰將患者腎臟長(zhǎng)軸、短軸及腎竇最大寬度切面顯示的部位，在其吸氣末圖像凍結(jié)，對(duì)垂直腎臟長(zhǎng)軸腎周脂肪囊進(jìn)行測(cè)量，每個(gè)部位進(jìn)行三次測(cè)量，取其平均值即為左腎周脂肪囊面積[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。探討左腎周脂肪面積與SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性，使用ROC曲線探討左腎周脂肪面積其對(duì)于SYNTAX≥33分的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、腰圍、糖尿病、高血壓、吸煙、STEMI患者比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)濾（eGFR）、空腹血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、脂蛋白a、血尿酸（UA）、NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；SYNTAX高分組患者左腎周脂肪囊面積顯著大于低分組患者[（7.1±2.6）cm2vs. （6.2±2.4）cm2，P=0.002]，表1。

表1 兩組之間臨床特征比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料兩組患者橈動(dòng)脈入路、股動(dòng)脈入路、IRA分布、慢血流/無(wú)復(fù)流比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），但SYNTAX高分組患者三支病變比例（32.6%vs. 18.6%，P=0.024）顯著高于低分組，同時(shí)，高分組患者SYNTAX評(píng)分顯著高于低分組（33.2±16.4vs. 26.8±11.4，P＜0.001），表2。

表2 兩組間手術(shù)相關(guān)資料比較

2.3 住院期間主要不良心腦血管事件的比較住院期間兩組患者在全因死亡、腦卒中、TVR、心力衰竭方面無(wú)顯著差異（P＞0.05），但SYNTAX高分組患者的總MACCE顯著高于低分組（23.1%vs.16.8%，P=0.043），表3。

表3 住院期間兩組患者M(jìn)ACCE的比較

2.4 左腎周脂肪囊面積和冠脈病變的關(guān)系左腎周脂肪囊面積與SYNTAX呈正相關(guān)（r=0.768，P＜0.001），（圖1）。ROC曲線提示左腎周脂肪囊面積＞2.8 cm2對(duì)SYNTAX≥33分的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64.0%，陰性預(yù)測(cè)值為98.5%，曲線下面積為0.919（圖2）。

圖1 左腎周脂肪囊面積與SYNTAX線性關(guān)系

圖2 左腎周脂肪囊面積對(duì)SYNTAX≥33分的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

目前基于腹內(nèi)脂肪含量對(duì)年輕AMI合并MS患者冠脈病變的相關(guān)性研究較少，研究發(fā)現(xiàn)左腎周脂肪囊面積與冠脈病變程度有較好的相關(guān)性，意味著高脂肪囊面積的患者冠脈病變更重，住院期間MACCE更高，應(yīng)引起足夠重視和關(guān)注。

MS患者引起獨(dú)特的內(nèi)分泌學(xué)特點(diǎn)和較高的心血管病風(fēng)險(xiǎn)成為研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，因MS患者存在多種心血管病危險(xiǎn)因素，是心血管病高發(fā)人群，故而探討其冠脈病變情況可能的預(yù)測(cè)因素具有重要的臨床意義。內(nèi)臟脂肪堆積可形成中心型肥胖，其危害較普通肥胖更大，因其具有活躍的分泌功能，具有較強(qiáng)的生物學(xué)活性，成為心血管病重要的致病因素[4,5]。既往研究證實(shí)異位脂肪堆積與冠脈粥樣化心血管疾病相關(guān)[10]，其病理機(jī)制仍不清楚，但總體來(lái)說(shuō)，異位堆積脂肪組織與傳統(tǒng)的心血管病危險(xiǎn)因素共同促進(jìn)冠心病的發(fā)生和發(fā)展。既往研究證實(shí)脂肪組織除了儲(chǔ)存能量功能外，還有內(nèi)分泌功能，其合成的細(xì)胞因子引起內(nèi)皮功能紊亂，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，特別是心外膜脂肪組織的異常堆積[11]。

研究證實(shí)MS患者介入治療術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后更差[2,3]，推測(cè)有多種原因，包括MS患者存在多種心血管病危險(xiǎn)因素，同時(shí)MS患者異常脂肪堆積也起到重要的致病作用。腎周脂肪囊均屬于腹部?jī)?nèi)臟脂肪的一部分，既往研究證實(shí)其與多種心血管疾病相關(guān)，與皮下脂肪相比，內(nèi)臟脂肪可以更好反應(yīng)患者的臨床預(yù)后[4,5]。本研究發(fā)現(xiàn)，腎周脂肪囊面積與合并MS的AMI患者冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，提示為該類患者危險(xiǎn)分層和圍術(shù)期管理提供了一項(xiàng)新的參考指標(biāo)。區(qū)別于傳統(tǒng)的心血管病危險(xiǎn)因素，腎周脂肪囊面積的測(cè)定為MS患者的管理提供新的視角。雖然目前臨床上通常采用CT或MRI對(duì)腹腔內(nèi)臟脂肪進(jìn)行定量測(cè)量，但對(duì)于門(mén)診及體檢患者而言，腹部超聲檢查簡(jiǎn)單快速、檢查費(fèi)用低廉，患者接受度更好，并且研究證實(shí)其能很好地反映腹腔內(nèi)臟的脂肪水平[12]。

SYNTAX評(píng)分是基于解剖學(xué)的冠脈嚴(yán)重程度的評(píng)估方法，包括病變部位、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等，進(jìn)而決定血運(yùn)重建策略的選擇，如果得分≥33分，則建議患者行外科冠脈旁路移植術(shù)（CABG）治療。本研究證實(shí)高腎周脂肪囊面積的患者可能具有更重的冠脈病變，因此，更多的此類患者需行外科治療。特別是左腎周脂肪囊面積＞6.7 cm2的患者，為該類患者的術(shù)前危險(xiǎn)分層提供參考。

綜上，AMI合并MS患者是一類特殊的人群，具有獨(dú)特的病理生理學(xué)特點(diǎn)，臨床預(yù)后不盡相同。對(duì)于該類患者的優(yōu)化管理，特別是圍術(shù)期高?；颊叩暮Y查具有重要意義，而腹內(nèi)脂肪含量的測(cè)定提供了新的思路，本研究發(fā)現(xiàn)腎周脂肪囊面積對(duì)該類患者的冠脈病變程度有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)對(duì)于判斷住院期間的短期預(yù)測(cè)也有一定的指導(dǎo)意義。本研究存在以下不足之處：①研究納入均是年輕男性患者，不能推及所有的MS人群；②研究樣本量較少，可能存在偏倚；③本研究近對(duì)住院期間的短期預(yù)后進(jìn)行觀察研究，患者的長(zhǎng)期預(yù)后仍不清楚，未來(lái)需要大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。