2021 ESC急慢性心力衰竭指南解讀

崔振雙，田國祥

在過去30年中，心力衰竭（心衰）領(lǐng)域在基礎(chǔ)及臨床實踐研究方面不斷取得新的進展，結(jié)合近年來循證醫(yī)學(xué)方面的研究成果，2021年8月歐洲心臟病學(xué)會（ESC）在《2016年急慢性心力衰竭指南》的基礎(chǔ)上，再次頒布新的版本，對心衰的診斷、治療等多方面內(nèi)容進行更新。為使廣大臨床工作者方便、快捷地了解新指南的內(nèi)容，本文將對新指南進行全面、細致地解讀。

1 心衰的定義及分類

1.1 定義指南仍沿用以往的概念，心衰定義為由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常導(dǎo)致靜息和/或運動時心腔壓力增高和/或心臟輸出不足而引起的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、頸靜脈壓力升高、肺部啰音、外周水腫等癥狀、體征。心肌病變、瓣膜病、心包疾病及心臟節(jié)律、傳導(dǎo)異常均可成為心衰的病因。指南再次指出，診斷心衰時，必須先明確病因，再根據(jù)不同的病理發(fā)病機制，制定相應(yīng)的治療方案。

1.2 心衰的分類

1.2.1 按左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分類2021年ESC心衰指南，對這一部分進行了更新，將射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）改為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF），提示此類心衰本質(zhì)上可能更接近射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，從而為其治療做出了明確推薦：

·射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），LVEF≥50%；

·射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF），LVEF為41%～49%；

·射血分?jǐn)?shù)降低的心衰 （HFrEF），LVEF≤40%。

1.2.2 按心衰發(fā)生的部位分類按發(fā)生心衰的部位分為：左心衰、右心衰和全心衰。2021ESC指南特意將右心衰單獨進行描述。右室心功能不全的主要病因來自于左室功能不全引起的肺動脈高壓。此外還有一些其他病因，如致心律失常性右室心肌病（ARVC）、瓣膜病、右室心肌梗死等。要對右室進行整體的量化評估后才能做出診斷，最常用的評估工具為超聲心動圖。至少包含以下1個參數(shù)：右室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、三尖瓣環(huán)水平組織多普勒（DTI）測得的收縮期速度（S” ）。

1.2.3 按心衰發(fā)生的緩急分類按心衰發(fā)生的緩急分為急性心衰和慢性心衰，新指南主要介紹了四種急性心衰表型：急性失代償性心衰、急性肺水腫、孤立性右室衰竭、心源性休克。

1.2.4 按心衰的嚴(yán)重程度分類一直以來臨床都采用紐約心功能（NYHA）分級定義心衰的嚴(yán)重程度。對于各種類型心衰的處理策略不同，預(yù)后也顯著不同。此次指南專門對終末期心衰的診斷治療進行了詳細的描述。

2 流行病學(xué)

2.1 發(fā)病率發(fā)達國家，年齡校正后的心衰發(fā)病率下降，反映了心血管疾病治療效果的改善。但由于年齡老化，實際發(fā)病率仍是提高的。目前歐洲整個人群發(fā)病率約為3/1000人·年，成人中發(fā)病率約為5/1000人·年。由于研究中只涵蓋了已識別或診斷的心衰病例，其真實的發(fā)病率可能會更高。心衰的發(fā)病率隨年齡的增長而增高：年齡＜55歲時發(fā)病率約為1%，70歲及以上人群發(fā)病率＞10%。研究提示，住院心衰患者，約50%為HFrEF，約50%為HFpEF/HFmrEF。ESC長期的注冊研究提示，門診心衰患者中，約60%為HFrEF，24%為HFmrEF，16%為HFpEF。

2.2 病因心衰的病因存在人種差異，在西方發(fā)達國家中，冠心病和高血壓是心衰的主要原因。目前，我國心衰的主要病因為冠心病。與HFpEF相比，HFrEF和HFmrEF的患者更多患有冠心病。除冠心病外，高血壓、瓣膜病、心律失常、心肌病、先心病、心肌炎等也是心衰的發(fā)病原因之一。

3 心衰的診斷

在懷疑患者發(fā)生心衰時建議做如下檢查：12導(dǎo)聯(lián)心電圖、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）/腦鈉肽（BNP）、常規(guī)檢驗[血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、電解質(zhì)、血細胞計數(shù)、肝功、甲功、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）]、經(jīng)胸超聲心動圖、胸片等。必要時行核磁共振（MBI）檢查、冠脈造影（CAG）/冠脈CT造影（CTA）、肺功能運動試驗、右心導(dǎo)管檢查。盡管給予規(guī)范的治療，心衰仍進行性惡化，提示可能存在特異的心肌病變，通過檢查心肌明確時，可考慮行心內(nèi)膜活檢。指南給出了心衰診斷的簡單流程（圖1）。

圖1 心衰診斷流程圖

4 治療原則

在考慮器械治療前必須先予以最優(yōu)化的藥物治療及非藥物性的介入治療。指南按心衰類型，分別列出治療建議。

4.1 HFrEF新指南首次將SGLT-2抑制劑（SGLT-2i）列為心衰治療的基石用藥，將以往心衰治療的“金三角”（ACEI/ARNI、β受體阻滯劑、MRA），改為：ACEI/ARNI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT-2i，從而開啟了心衰治療的“新四聯(lián)”時代（圖2）。

圖2 射血分?jǐn)?shù)減低型心衰Ⅰ級治療流程圖

4.2 沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦作為一個里程碑式的抗心衰治療口服藥已寫入多國的心衰指南之中，其卓越的療效是基于對腦啡肽酶-血管緊張素Ⅱ受體的雙重抑制機制。PARADIGM-HF隨機陽性藥對照研究奠定了沙庫巴曲纈沙坦在HFrEF治療中的基石地位，與依那普利比較，沙庫巴曲纈沙坦降低穩(wěn)定型慢性HFrEF患者主要終點心血管死亡或心衰住院達20%，心源性猝死的發(fā)生率也減少了20%，生活質(zhì)量評分明顯改善。PIONEER-HF研究表明，沙庫巴曲纈沙坦可用于急性失代償性心衰患者，即新發(fā)或慢性心衰惡化而住院的HFrEF患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定后即可應(yīng)用此藥。TRANSITION研究為急性失代償HFrEF住院患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早使用沙庫巴曲纈沙坦進一步提供了依據(jù)。EVALUATE-HF研究顯示，治療3個月后，沙庫巴曲纈沙坦比依那普利改善左室重構(gòu)更明顯，而PROVE-HF等研究顯示，用藥12個月時較6個月時左室重構(gòu)進一步改善，表明沙庫巴曲纈沙坦可快速改善心衰患者的心臟重構(gòu)，長期服用可持續(xù)獲益。因此，從目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來看，沙庫巴曲纈沙坦的應(yīng)用貫穿心衰管理的全程。指南要求，在血壓足夠高（一般SBP≥100 mmHg，1 mmHg=0.133kPa），估算腎小球濾過率（eGFR）＞30 ml/min·1.73 m2時, ARNI可替代ACEI/ARB優(yōu)先考慮使用。如已使用了ARB可直接換為ARNI；如已使用了ACEI，為避免發(fā)生血管水腫，可在停藥36 h后使用ARNI。PRIME試驗證實，ARNI可能是心衰合并功能性二尖瓣反流的最佳藥物選擇。心衰患者的回顧性研究表明，沙庫巴曲纈沙坦可減少植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或心臟再同步化治療除顫器患者的室性心動過速/心室顫動，非持續(xù)性室性心動過速或室性期前收縮以及放電治療，提示沙庫巴曲纈沙坦有抑制室性心律失常的作用，但需要前瞻性臨床研究證據(jù)。另外, 沙庫巴曲纈沙坦還可以改善心衰患者的癥狀和生活質(zhì)量、減少需要胰島素治療的糖尿病的發(fā)生率、減少eGFR降低的發(fā)生率、減少高血鉀的發(fā)生、減少袢利尿劑的使用量。新指南做出ⅠA類推薦。

4.3 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑是一類新型降糖藥物，可通過抑制SGLT-2減少腎臟近曲小管葡萄糖重吸收，降低血糖，并改善胰島素抵抗，保護胰島β細胞功能。SGLT-2抑制劑通過多種機制發(fā)揮心肌保護作用，最終影響心血管結(jié)局。其滲透性利尿作用可減輕心臟前后負荷，減少心肌工作氧耗；促進脂肪分解，輕度升高酮體水平，增加線粒體內(nèi)ATP的生成和儲備，改善心臟能量代謝；間接抑制心肌細胞的纖維化，延緩或改善心臟重構(gòu)。DAPA-HF研究顯示達格列凈使糖尿病或非糖尿病的心衰患者均受益，被稱為心衰治療領(lǐng)域里程碑式的進展。EMPEROR-Reduced研究（恩格列凈）為SGLT-2抑制劑成為HFrEF治療一線用藥增添了新證據(jù)。SOLOIST-WHF研究證實索格列凈可降低心衰患者心血管死亡、住院及心衰緊急就診發(fā)生率，且未增加酮癥酸中毒發(fā)生風(fēng)險。此類藥物的主要副作用：增加反復(fù)生殖泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險，早期可出現(xiàn)eGFR輕度下降，但可逆轉(zhuǎn)，不必停藥。新指南ⅠA類推薦，優(yōu)選達格列凈和恩格列凈。

4.4 其他藥物

①利尿劑：Meta分析顯示，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑可以減輕HFrEF患者癥狀、提高活動耐量、降低心衰住院和死亡風(fēng)險，指南做出ⅠC類推薦。

②β受體阻滯劑：臨床研究早已證實，與ACEI及利尿劑同時使用，可改善患者癥狀，降低心衰的發(fā)病率、死亡率。而且只要血流動力學(xué)穩(wěn)定，癥狀性心衰診斷之初，即可開始使用β受體阻滯劑，并滴定到最大耐受劑量。新指南做出ⅠA類推薦。

③醛固酮受體拮抗劑（MRA）：可改善患者癥狀，降低心衰發(fā)病率、死亡率。其中依普利酮為選擇性醛固酮受體拮抗劑，男性乳房發(fā)育的副作用較少。新指南做出ⅠA類推薦。

④Ⅰf抑制劑：對已經(jīng)接受ACEI/ARNI、MRA、最大耐受量的β受體阻滯劑/不能耐受β受體阻滯劑或使用禁忌的竇律、LVEF≤35%心衰患者，當(dāng)靜息狀態(tài)下心率≥70次/ min時，加用依伐布雷定，可降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險（SHIFT研究）。指南做出ⅡaB、ⅡaC推薦。

⑤肼苯達嗪和二硝酸異山梨酯：目前尚缺乏有力的循證依據(jù)使用固定劑量的肼苯達嗪和二硝酸異山梨酯。僅有1個小型的隨機對照研究顯示，認為LVEF≤35%，或LVEF＜45%合并左室擴大的NYHAⅢ～Ⅳ級的黑人心衰患者，在使用了ACEI/ARNI、MRA、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，加用肼苯達嗪和二硝酸異山梨酯可降低心衰住院和死亡風(fēng)險。但這一結(jié)果不適用于其他種族患者。對于癥狀性HFrEF患者，如不能耐受ACEI/ARNI、MRA，使用肼苯達嗪和二硝酸異山梨酯可降低死亡風(fēng)險。這一結(jié)果來自于1個小型對于退伍軍人的研究，僅為男性，均使用了地高辛和利尿劑。肼苯達嗪和二硝酸異山梨酯的使用，指南做出Ⅱa類推薦。

⑥地高辛：對于癥狀性HFrEF患者，竇性節(jié)律，使用地高辛可降低住院風(fēng)險。但在包括β受體阻滯劑在內(nèi)的常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，效果尚未得到印證。DIG研究結(jié)果顯示，地高辛對死亡率的影響為中性。地高辛對合并房顫的心衰的影響尚缺乏隨機對照研究，基于一些非隨機對照研究的結(jié)果，目前對于癥狀性心衰合并房顫的患者，當(dāng)沒有其他治療可選時，應(yīng)用地高辛治療快心室率的HFrEF，可能有益。指南做出ⅡbB推薦。

4.5 藥物治療的新進展

①可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）激動劑：VERICIGUAT（維利西呱）是一種新型口服sGC激動劑，通過NO-sGCcGMP通路，調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能和心肌能量代謝，預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)左室肥厚和纖維化，減緩心室重構(gòu)，并通過舒張全身和肺血管降低心臟負荷。VICTORIA研究顯示，與安慰劑組相比，維利西呱顯著降低因心血管死亡和或因心衰住院的機率，同時安全性不亞于安慰劑。Cenderitide是一種新型雙重鳥苷酸環(huán)化酶激活劑，除直接激活sGC外，還可增加循環(huán)內(nèi)源性利鈉肽水平，發(fā)揮更有利于心衰的治療作用?？傊?，該類藥開辟了一個治療心衰的新靶點，為難治性HFrEF的治療帶來新的希望。鑒于強有力的循證研究的支持，歐洲和美國已于2021年先后批準(zhǔn)維利西呱用于治療HFrEF，新指南ⅡbB推薦，目前國內(nèi)此藥尚未上市。

②心肌肌球蛋白激活劑：長期以來，正性肌力藥物可改善血流動力學(xué)，但并不能改善心衰患者的臨床預(yù)后，而選擇性心肌肌球蛋白激動劑Omecamtiv mecarbil（OM）改變了這種狀況。Ⅱ期臨床試驗COSMIC HF研究表明，OM可延長收縮期射血時間、增加心排血量，降低心率、NTproBNP、左室舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑。GALACTIC研究是迄今為止開展的心衰治療領(lǐng)域最大規(guī)模的Ⅲ期全球性心血管結(jié)局研究之一，研究結(jié)果顯示OM使HFrEF患者心血管死亡或首次心衰事件（心衰住院或其他心衰緊急治療）降低8%，同時，不良事件各治療組間平衡，充分體現(xiàn)了藥物的安全性和有效性。但目前OM尚未獲批。

4.6 HFrEF心臟節(jié)律的治療對12個重要的心衰研究分析結(jié)果顯示，自上世紀(jì)90年代中期至2015年這二十年間，隨著心衰治療的進展，從β受體阻滯劑、MRA、沙庫巴曲/纈沙坦到ICD、CRT-D/P，HFrEF心衰患者心源性猝死下降了44%。由于存在明顯的副作用，胺碘酮未表現(xiàn)出相同的效果。研究顯示，因決奈達隆和Ⅰ類抗心律失常藥：丙吡胺、恩卡胺、氟卡尼增加死亡率，不建議用于預(yù)防室性心律失常發(fā)作。

4.6.1 植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

①一級預(yù)防：

·缺血性心衰患者（40 d內(nèi)未發(fā)作過心肌梗死），經(jīng)過≥3個月的優(yōu)化藥物治療后，仍有癥狀（NYHAⅡ～Ⅲ級），LVEF≤35%，且預(yù)期壽命1年以上，為了降低患者猝死和全因死亡的風(fēng)險，建議植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），指南ⅠA類推薦。

·非缺血性心衰患者，經(jīng)過≥3個月的優(yōu)化藥物治療，仍有癥狀（NYHAⅡ～Ⅲ級），LVEF≤35%，且預(yù)期壽命在1年以上，為了降低患者猝死和全因死亡的風(fēng)險，可考慮植入ICD，指南Ⅱa A類推薦。

②二級預(yù)防：

·如果患者發(fā)生過引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常，同時無可逆性病因存在，發(fā)生時間不在心肌梗死后48 h內(nèi)，且患者預(yù)期壽命在1年以上，為降低患者猝死和全因死亡的風(fēng)險，建議植入ICD，指南ⅠA類推薦。

·本指南指出，植入ICD，除了適應(yīng)癥，還必須要考慮到患者的意愿、生活質(zhì)量等因素。

4.6.2 皮下埋藏式或穿戴式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（S-ICD）S-ICD適用于不適合植入ICD，但在一段時間內(nèi)有猝死高風(fēng)險的心衰患者，顯示了同經(jīng)靜脈植入式相同的效果和相似的并發(fā)癥發(fā)生率。但大型的VEST研究結(jié)果顯示S-ICD沒能減少近期心肌梗死且LVEF≤35%的患者的心律失常性死亡。目前期待大量關(guān)于這種器械的隨機對照研究及長期應(yīng)用的安全性和有效性的資料呈現(xiàn)。

4.6.3 心臟再同步化治療（CRT）如果選擇合適，CRT可減少心衰發(fā)病和死亡，進而改善心功能，提高生活質(zhì)量。

·心衰患者，盡管經(jīng)過優(yōu)化的藥物治療，仍表現(xiàn)為竇律， QRS寬度≥150 ms，LBBB形態(tài)，LVEF≤35%，為降低發(fā)病和死亡率，建議植入CRT，指南ⅠA類推薦。

·有心室起搏指征的高度房室傳導(dǎo)阻滯的HFrEF患者，不管心功能（NYHA）分級和QRS寬度如何，為減少發(fā)病，建議植入CRT，而不是右室起搏。其中包括房顫患者，指南ⅠA類推薦。

·心衰患者，盡管經(jīng)過優(yōu)化的藥物治療，仍表現(xiàn)為竇律，QRS寬度≥150 ms，非LBBB形態(tài)，LVEF≤35%，為降低發(fā)病和死亡率，可考慮植入CRT，指南Ⅱa B類推薦。

·心衰患者，盡管經(jīng)過優(yōu)化的藥物治療，仍表現(xiàn)為竇律，130 ms≤QRS寬度≤150 ms，LBBB形態(tài)，LVEF≤35%，為降低發(fā)病和死亡率，建議植入CRT，指南ⅡaB類推薦。

·已經(jīng)植入常規(guī)起搏器或ICD的心衰患者，經(jīng)優(yōu)化的藥物治療后，心衰仍加重，LVEF≤35%，同時存在很大比例的右室起搏，應(yīng)考慮將起搏器升級為CRT（Ⅱa B）。

·心衰患者，盡管經(jīng)過優(yōu)化的藥物治療，仍表現(xiàn)為竇律，130 ms≤QRS寬度≤150 ms，非LBBB形態(tài)，LVEF≤35%，為改善癥狀，減少發(fā)病和死亡，可考慮植入CRT，指南ⅡbB類推薦。

4.7 HFmrEF（41%≤LVEF≤49%）因HFmrEF與HFrEF較HFpEF更具相似性，故新指南將射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF）更名為射血分?jǐn)?shù)輕度降低型心衰（HFmrEF）。到目前為止，尚無單純針對HFmrEF患者的前瞻性、隨機、對照研究，只能從一些研究的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，ACEI、ARB、β-Bloc、MRA、ARNI可改善HFmrEF患者的預(yù)后，本指南首次給出了藥物治療的新建議。地高辛因未能降低死亡率，且有增加死亡的傾向，而未建議使用。對于HFmrEF患者，目前植入CRT或ICD的證據(jù)尚不充分。

NYHAⅡ～Ⅳ級HFmrEF的藥物治療推薦：為減輕癥狀和體征，對于存在充血的HFmrEF患者建議使用利尿劑，ⅠC類推薦。為降低住院和死亡風(fēng)險，對HFmrEF患者，可考慮使用ACEI、ARB、β-Block、MRA、ARNI，均為Ⅱb C類推薦。

4.8 HFpEF此類心衰的名稱發(fā)生過幾次變化，且截止至現(xiàn)在尚缺乏界定LVEF截點的共識。以往多采用超聲測量的LVEF值，本指南暫將這一截點定為50%。HFpEF與HFrEF、HFmrEF患者相比，年齡更大，女性更多，房顫、慢性腎病及非心血管性共病更常見。HFpEF病因多樣，病理生理變化各異，其治療方法各不相同。

4.8.1 診斷HFpEF的診斷目前仍具有挑戰(zhàn)性，為方便、擴大臨床應(yīng)用，本指南采用以往診斷標(biāo)準(zhǔn)中，臨床醫(yī)生廣泛且最常用的參數(shù)，制定并推薦了一個簡化的診斷方案。方案主要標(biāo)準(zhǔn)包括以下內(nèi)容：

①心衰的癥狀、體征。

②LVEF≥50%。

③心臟結(jié)構(gòu)/功能異常的客觀證據(jù)，尤其是左房大?。ㄗ蠓咳萘恐笖?shù)＞32 ml/m2）、二尖瓣E峰速度＜90 cm/s、間隔e” 速度＜9 cm/s、E/e” ＞9是診斷的關(guān)鍵點，這些異常與左室舒張功能受損/左室充盈壓升高及腦鈉肽升高相一致。

④對于曾經(jīng)明確有過LVEF≤40%病史的患者，雖然之后LVEF改善≥50%，應(yīng)考慮為HFrEF康復(fù)或LVEF改善的心衰，而非HFpEF。指南建議，此類患者應(yīng)接受持續(xù)的抗心衰治療。

⑤房顫患者診斷HFpEF的標(biāo)準(zhǔn)：左房容量指數(shù)＞40 ml/m2，最大負荷狀態(tài)下，E/e” ≥15，三尖瓣反流速度＞3.4 m/s，左室縱向應(yīng)變＜16%時診斷HFpEF的敏感性達62%，特異性達56%。

⑥如果根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)仍不能明確診斷，應(yīng)增加一些具有診斷意義的檢查，如心肺運動試驗（證實運動耐量下降，幫助鑒別呼吸困難的原因）、運動負荷試驗、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測等。

⑦血流動力學(xué)檢查結(jié)果能夠明確HFpEF診斷。有創(chuàng)測量的肺毛細血管楔壓（PCWP）≥15 mmHg（安靜狀態(tài)）/PCWP≥25 mmHg（負荷狀態(tài)）或左室舒張末壓≥16 mmHg（安靜狀態(tài)），均可診斷為HFpEF。目前該檢查主要限于科學(xué)研究。

4.8.2 治療鑒于缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本指南未更新對HFpEF治療的推薦。就在指南發(fā)布后，EMPEROR-Preserved研究證實恩格列凈可顯著降低HFpEF患者的全因死亡及心衰住院復(fù)合終點事件發(fā)生率。指南工作組也承認HFpEF的治療方案仍處于修訂過程中。指南建議，對HFpEF的治療應(yīng)以使用利尿劑減輕充血癥狀為目的（表1）。

表1 HFpEF的治療建議

4.9 重度心衰

4.9.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)本指南仍采用HFA-ESC 2018標(biāo)準(zhǔn)，盡管患者接受了最佳治療仍具備框1的所有條件。

框1 重度心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.9.2 治療

①既然對最優(yōu)化的內(nèi)科治療效果不好，應(yīng)進一步對患者做出評估分級，適時進行機械輔助循環(huán)支持或心臟移植。

②晚期心衰姑息性治療服務(wù)要點。

·重點在于，盡可能改善或保持患者及其家庭成員的生活質(zhì)量，直至患者死亡。

·經(jīng)常評估因晚期心衰或并發(fā)癥引起的癥狀（如呼吸困難、疼痛），并盡力緩解。

·給患者及其家庭成員心理上的支持，并根據(jù)需求給予精神上的關(guān)照。

·深度關(guān)懷，將患者死亡地點和復(fù)蘇方案（包括停止器械支持如ICD、或需要多學(xué)科協(xié)作的MCS）的選擇納入計劃。

③減輕終末期心衰患者癥狀的治療建議。

·呼吸困難：為減輕呼吸困難，可反復(fù)使用阿片類藥物，但要注意其副作用（便秘、惡心、尿潴留、精神狀態(tài)改變等）。當(dāng)阿片類藥物或非藥物性治療措施控制呼吸困難無效時，苯二氮卓類藥物可作為二線或三線藥物使用。增加吸入氧的濃度可減輕呼吸困難的癥狀。

·疼痛：非藥物措施可能有幫助，另外，阿片類藥物、羥考酮、芬太尼一般認為是安全的，可口服、靜脈內(nèi)、經(jīng)皮使用。尤其適用于住院、姑息治療中或在臨終關(guān)懷醫(yī)院的患者。

·焦慮和抑郁：提供常規(guī)抗焦慮和抑郁的治療。

4.10 急性心衰本次指南更新，根據(jù)病因和發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、起病速度、血流動力學(xué)改變等將急性心衰重新分為了四類，即急性失代償性心衰（ADHF）、急性肺水腫、孤立性右心衰和心源性休克，并從評估、管理、主要治療措施等方面分別給出建議（表2）。

表2 急性心衰的治療建議

5 心血管并發(fā)癥及處理

5.1 心律失常及傳導(dǎo)異常房顫時，應(yīng)識別并治療可能的病因及房顫的誘因、治療心衰、預(yù)防栓塞事件、控制心室率、控制節(jié)律。室性心律失常的治療包括糾正誘因（電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀/高鉀、使用致心律失常藥物）、優(yōu)化心衰的藥物及治療心律失常（藥物可選擇胺碘酮，必要時可進行射頻消融）。癥狀性心動過緩、停搏及房室傳導(dǎo)阻滯的HFrEF患者，需要植入起搏器時，進行CRT或希氏束起搏更接近生理性起搏，對患者更有益。

5.2 慢性冠脈綜合征（CCS）冠心病是工業(yè)化國家中等收入人群最常見的心衰原因，在低收入人群呈上升趨勢。由于患者不能耐受一定量的活動，故不適合進行負荷試驗?？赏ㄟ^冠脈造影或冠脈CTA明確診斷，并評估病變的嚴(yán)重性及再血管化指征。

5.3 瓣膜性心臟病重度主動脈瓣狹窄（AS）發(fā)生心衰，預(yù)后極差，應(yīng)進行外科換瓣或TAVI（經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)）手術(shù)。藥物治療可改善患者嚴(yán)重主動脈瓣反流（AR）的心衰癥狀，尤其是RAAS抑制劑表現(xiàn)較好。β受體阻滯劑使用需要特別注意，其可延長舒張期而使主動脈瓣反流加重。重度AR出現(xiàn)心衰后應(yīng)給予主動脈瓣換瓣治療。若外科手術(shù)高危或存在禁忌，可選用TAVI手術(shù)。中重度二尖瓣反流（MR）在接受了最優(yōu)化的藥物治療后仍有癥狀，可考慮進行“經(jīng)皮邊-邊”的二尖瓣修復(fù)術(shù)或換瓣手術(shù)。三尖瓣反流（TR）治療首先考慮藥物治療（利尿劑、神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑），部分患者可考慮經(jīng)導(dǎo)管介入治療，對需要進行左心外科手術(shù)者，建議同時處理三尖瓣病變。

5.4 高血壓高血壓是引起心衰的主要原因，尤其是引起HFpEF的最主要的原因。2/3的心衰患者具有高血壓病史，而60%～89%的高血壓患者會發(fā)生HFpEF，所以治療高血壓是心衰治療尤其是HFpEF治療的重點。目前對HFpEF的最佳治療方案尚不明確，但指南建議HFrEF的治療策略可考慮用于HFpEF，HFrEF、HFrpEF的血壓靶目標(biāo)均尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者的臨床特征個體化確定。

5.5 卒中由于卒中和心衰存在某些相同的危險因素，兩種疾病常同時并存。心衰失代償或新發(fā)心衰后30 d內(nèi)是卒中的高發(fā)期，半年內(nèi)逐漸下降。心衰合并卒中后死亡率明顯增加。對于無房顫病史的竇律HFrEF患者，循證資料不支持常規(guī)抗凝治療。如患者同時合并冠心病或外周動脈疾病，可考慮使用小劑量利伐沙班。如患者存在心室內(nèi)血栓、高危血栓風(fēng)險（如外周栓塞病史、圍產(chǎn)期心肌病、左室致密化不全），應(yīng)考慮抗凝。如患者有房顫或陣發(fā)房顫病史，CHA2DS2-VASc評分1分以上，可考慮抗凝治療。

6 非心血管并發(fā)癥及處理

6.1 糖尿病根據(jù)EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI 58和VERTIS-CV等研究，指南建議，SGLT2抑制劑（坎格列凈、達格列凈、恩格列凈、艾格列凈或索格列凈）用于存在心血管事件風(fēng)險的2型糖尿病患者，降低因心衰住院、主要心血管事件、終末期腎病和心血管死亡的機率（ⅠA）。建議SGLT2抑制劑（達格列凈、恩格列凈和索格列凈）用于2型糖尿病合并HFrEF的患者，降低因心衰住院和心血管死亡的機率（ⅠA）。指南不建議使用DPP-4抑制劑、GLP-1受體拮抗劑降低糖尿病合并心衰患者的心血管事件。不建議使用磺脲類降糖藥用于心衰患者，可能會加重心衰。由于水鈉潴留的副作用，使用胰島素時，應(yīng)注意監(jiān)測可能發(fā)生心衰加重。噻唑烷二酮類降糖藥禁用于心衰患者。

6.2 甲狀腺疾病甲減、甲亢都可以促發(fā)心衰，應(yīng)按照內(nèi)分泌指南治療各種甲狀腺疾病。目前大家一致的做法是，當(dāng)促甲狀腺激素TSH＞10 mIU/L，尤其是＜70歲的患者，要進行糾正。TSH在7～10 mIU/L之間，也可考慮進行糾正。

6.3 肥胖肥胖是高血壓、冠心病的危險因素，也和心衰風(fēng)險增加相關(guān)?？赡芎虷FpEF相關(guān)性更強。肥胖的心衰患者腦鈉肽水平較低，這和清除受體的表達升高及脂肪組織對肽類的破壞增強有關(guān)。

6.4 虛弱、惡液質(zhì)、肌少癥虛弱合并心衰和不良預(yù)后、對治療的接受能力及耐受性降低相關(guān)。虛弱和更高的死亡風(fēng)險、住院率、功能減退及更長的住院時間相關(guān)。治療應(yīng)是多方位的，包括通過體育訓(xùn)練進行軀體康復(fù)、加強營養(yǎng)支持和針對于合并癥進行的個體化治療。最有幫助的還是運動和肌肉力量訓(xùn)練。運動訓(xùn)練對虛弱合并心衰的患者有益。

6.5 鐵缺乏和貧血鐵缺乏和貧血在心衰患者中很普遍，它和活動能力下降、反復(fù)因心衰住院和高的心血管及全因死亡均獨立相關(guān)。鐵缺乏可獨立于貧血出現(xiàn)，在慢性心衰患者中，發(fā)生率最高可達55%，急性心衰患者中，發(fā)生率最高可達80%。本指南建議，對所有心衰患者常規(guī)進行貧血和鐵缺乏的篩查，并查找其原因（Ⅰ C）。研究顯示促紅素不能降低全因死亡或心衰住院率，反而增加血栓栓塞事件，故不建議用于心衰患者貧血的治療。指南建議，心衰合并鐵缺乏時，使用羧基麥芽糖鐵靜脈補充鐵劑（Ⅱa）。

6.6 腎功能不全慢性腎功能不全（CKD）與心衰（HF）常常并存。CKD是心衰患者發(fā)病和死亡率增加的獨立性決定因素。指南建議，接受RAAS、ARNI或SGLT2抑制劑治療的心衰患者，只要血清肌酐＜266 μmol/L，升高＜50%；或者只要eGFR＞25 ml/min·1.73 m2，下降＜10%，都不應(yīng)該停藥。

6.7 電解質(zhì)紊亂血鉀在4～5 mmol/L范圍，死亡風(fēng)險最低。低鈉是急、慢性心衰患者預(yù)后不良的強有力的獨立預(yù)測因素。血鈉＞124 mmol/L且沒有癥狀時，無需靜脈補鈉。嚴(yán)重低鈉時可因腦水腫引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)及時治療（高滲鹽水）。

6.8 肺部疾病及睡眠障礙約20%的心衰患者同時有慢性阻塞性肺病（COPD），需要進行呼吸功能監(jiān)測加以鑒別。心血管選擇性的β受體阻滯劑不是COPD患者的絕對禁忌癥，可小劑量使用并密切監(jiān)測。積極治療COPD能夠改善心衰癥狀。超過1/3的心衰患者會發(fā)生睡眠障礙，急性心衰患者更多見。心衰患者可以進行夜間睡眠呼吸監(jiān)測，必要時采取有效治療措施（面罩式正壓通氣、適應(yīng)性伺服式通氣、膈神經(jīng)刺激等）。

6.9 高脂血癥及降脂治療循證研究顯示，如果沒有其他使用他汀的適應(yīng)癥，不建議心衰患者使用他汀。已經(jīng)在使用他汀的患者發(fā)生心衰后，也不必停用，因為沒有他汀對心衰不利的證據(jù)。

6.10 痛風(fēng)和關(guān)節(jié)炎慢性心衰患者高尿酸的發(fā)生率高達50%，利尿劑的使用可引起或加重高尿酸血癥。血尿酸每增加1 mg/dl，全因死亡和因心衰住院的發(fā)生率分別提高4%和28%。別嘌醇是心衰患者降尿酸的首選藥物。關(guān)節(jié)炎是比較常見的共病，非甾體消炎藥可能引起心衰失代償，心衰患者相對禁忌。

6.11 勃起功能障礙（ED）某些心血管藥物，尤其是利尿劑和β受體阻滯劑可引起ED，也還有很多心血管藥物與ED的關(guān)系尚不清楚。磷酸二酯酶抑制劑用于代償性心衰一般是安全有效的，但不應(yīng)與硝酸酯類藥物同用。

6.12 抑郁心衰患者有20%發(fā)生抑郁，抑郁和較差的臨床狀態(tài)及不良預(yù)后相關(guān)，目前尚無心衰伴抑郁最佳治療的共識。心理干預(yù)可能改善抑郁癥狀，良好的護理對于這類患者很重要。研究顯示使用鹽酸舍曲林和艾司西酞普蘭是安全的。三環(huán)類抗抑郁藥應(yīng)避免用于心衰伴抑郁，可能引起低血壓、心衰加重和心律失常。

6.13 癌癥抗癌治療、癌癥本身及心血管疾病危險因素或已經(jīng)存在的心血管疾病均可促發(fā)心衰，反之，心衰又會影響癌癥的預(yù)后。計劃接受心肌毒性藥物治療的癌癥患者，治療前必須進行基線評估，使用超聲、NPs或肌鈣蛋白監(jiān)測心衰的發(fā)生。對于癌癥存活患者，長時間內(nèi)應(yīng)定期復(fù)查，如果左室收縮功能受損（LVEF下降10%～50%），應(yīng)給予ACEI和β受體阻滯劑治療。

6.14 感染感染可使心衰癥狀加重或誘發(fā)急性心衰。如果條件允許，心衰患者可應(yīng)考慮進行流感、肺炎球菌及新冠疫苗接種。心衰合并感染，除最佳的抗心衰治療外，應(yīng)積極抗感染治療。

7 特殊人群的診治

7.1 懷孕心衰患者懷孕有發(fā)生心衰失代償?shù)刃难懿l(fā)癥的高危風(fēng)險。孕期隨著循環(huán)血容量和心輸出量的增加，對孕婦的心功能要求提高，使得之前未診斷但早就存在的能引起心衰的疾病如心肌病、瓣膜病暴露出來，產(chǎn)生孕期新發(fā)心衰。孕期和分娩帶來的嚴(yán)重的精神壓力能引起應(yīng)激性心肌病。圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）多于孕晚期（后3個月）或產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)發(fā)生，產(chǎn)后診斷。為避免胎兒毒性，ACEI、ARB、ARNI、MRA、依伐布雷定、SGLT2抑制劑均屬于禁忌，受孕前要停止使用?？蛇x用選擇性β受體阻滯劑（比索洛爾、琥珀酸美托洛爾）。如需要，肼苯噠嗪、口服的硝酸酯類、甲基多巴可以開始使用。指南建議溴隱亭可用于急性PPCM患者，但用藥時也要考慮其副作用：深靜脈血栓和停止泌乳，要伴以預(yù)防性（治療性）抗凝治療。對于心衰合并房顫的患者，前3個月和后3個月，選用低分子肝素抗凝，中間的3個月，可用低分子肝素或華法令（INR常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)）。避免使用新型口服抗凝藥。mWHOⅡ～Ⅲ級孕婦2個月評估一次，已有心衰的mWHOⅢ級孕婦每月必須評估一次，mWHOⅣ級的嚴(yán)重心衰（LVEF＜30%，NYHAⅢ～Ⅳ級）孕婦，考慮結(jié)束妊娠。分娩方式應(yīng)在35周前后，由多學(xué)科孕心團隊的心臟醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生與患者共同商量決定。

7.2 心肌病心肌病包括多種不同的疾病，均為心衰的重要原因。心肌病的病因很多，包括病理性基因突變、心肌毒性物質(zhì)、自身免疫、貯積性疾病、感染和快速心律失常等。病史、實驗室檢查、影像學(xué)檢查是一線基礎(chǔ)的檢查，超聲心動圖是診斷擴張型心肌?。―CM）、肥厚型心肌?。℉CM）、心律失常型心肌?。ˋC）的重要檢查手段。CMR可提供更為細致的形態(tài)及預(yù)后方面的信息，應(yīng)作為基礎(chǔ)檢查。有必要對診斷的DCM、HCM、AC患者及其一級親屬進行基因檢測，以發(fā)現(xiàn)和明確那些因基因突變引起的心肌病變。心內(nèi)膜活檢仍然是明確心肌病病理基礎(chǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)。

7.3 左心室致密化不全（LVNC）LVNC是一種罕見的以心內(nèi)膜肌小梁增多、粗大為特征的先天性心肌病，屬于常染色體顯性遺傳性疾病。

7.4 房性疾病房性疾病是指房衰和房性心肌病，是由于心臟結(jié)構(gòu)、功能、電生理的復(fù)合型改變影響心房后引起的異常表現(xiàn)。是多種危險因素交互作用的結(jié)果，容易引起房顫和心衰的共病，如糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙和少動在房性疾病的發(fā)展中起到重要作用。房性疾病與心衰，尤其是HFpEF的病理生理變化有關(guān)。常并發(fā)房顫，并相互作用，有效的治療心衰和房顫以及二尖瓣反流，可以對抗房性疾病的進展?？蓱?yīng)用超聲（二維和三維）、CT、CMR評估心房大小、形態(tài)及功能。測量心臟生物標(biāo)志物，如高敏肌鈣蛋白和利鈉肽可對房性疾病的病理生理狀態(tài)進行評估。房性疾病的治療目標(biāo)是預(yù)防房顫、體循環(huán)血栓栓塞及HFpEF。

7.5 心肌炎急性心肌炎臨床表現(xiàn)從癥狀輕微到心源性休克表現(xiàn)各異。急性心肌炎伴心衰，至少要住院24 h治療觀察，標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰治療應(yīng)該持續(xù)最少6個月。免疫抑制劑僅用于個別病例。

7.6 淀粉樣變（CA）心肌淀粉樣變和淀粉樣變心肌病目前仍是容易漏診的心衰原因。最常見的兩種類型為：輕鏈（AL）型和轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（ATTR）型心臟淀粉樣變。ATTR包括野生型（wtTTR）和基因突變型（hTTR），前者占90%以上，后者＜10%。應(yīng)用超聲、SPECT、CMR、血液指標(biāo)檢測、心外組織活檢可基本診斷CA。心內(nèi)膜活檢（EMB）、基因檢測可進一步明確淀粉樣變的類型。穩(wěn)定并減少甲狀腺素樣蛋白的產(chǎn)生是治療TTR-CA的基礎(chǔ)。Tafamidis可降低NYHAⅠ、Ⅱ級hTTR和wtTTR-CA患者的全因死亡和心血管住院率（ⅠB），靜脈用patisiran（小RNA干擾分子）、經(jīng)皮注射的inotersen（反義寡核苷酸），考慮用于多神經(jīng)病變hTTR-CA。diflunisal超說明書用藥結(jié)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI），考慮用于治療wtTTR。保持正常循環(huán)血容量是治療淀粉樣變心衰的核心問題，可使用袢利尿劑和MRA，但可能為發(fā)生直立性低血壓而不能耐受。由于低血壓，β受體阻滯劑、地高辛、ACEI、ARB、ARNI均可能不耐受，其在淀粉樣變治療中的地位尚不確定，CCB類藥物可能引起嚴(yán)重的低血壓和乏力，或引發(fā)與淀粉樣蛋白相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)避免使用。有房顫病史的CA患者應(yīng)接受抗凝治療，控制或預(yù)防房顫首選胺碘酮。家族性TTR-CA終末期可考慮肝和/或心臟移植。

7.7 鐵超載心肌病鐵超載的成因主要有兩種：一種是由于腸道對鐵的吸收增加，引起的原發(fā)性鐵超載（如遺傳性血色素?。涣硪环N是因為血液病需要多次輸血造成的繼發(fā)性鐵超載（如β地中海貧血）。鐵超載性心肌病（IOCM），可表現(xiàn)為限制型或擴張型，隨著病情進展，限制型可演變?yōu)閿U張型。通過使用鐵螯合劑，包括去鐵胺、去鐵銅、地拉羅司可成功預(yù)防IOCM。明確診斷后，經(jīng)強化或聯(lián)合鐵螯合劑治療，IOCM可完全逆轉(zhuǎn)。

7.8 成人先天性心臟?。ˋCHD）心衰是ACHD患者中常見的問題，是這一人群中的重要死亡原因。ACHD心功能不全的病理生理機制不同于非先天性心臟病患者，尤其是某些先天異常（動力型右室、單心室、外科手術(shù)相關(guān)損傷等）。指南認為，將現(xiàn)在的心衰指南直接用于ACHD可能不合適，對ACHD的處理策略多基于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗或?qū)＜业牧雎暶鳌?/p>

目前指南仍然推薦以多學(xué)科協(xié)作的模式，進行長程管理心衰。除臨床醫(yī)生和護士的診治、隨訪、監(jiān)測外，還需要加強患者的健康教育，提高自我管理能力，以達到全面改善癥狀，減少心衰再住院率，降低心衰死亡率的目的。指南同時指出，雖然心衰的診療領(lǐng)域取得了飛躍式發(fā)展，但仍存在一些尚待解決的問題，如HFpEF的診斷及治療，因此還需更多有價值的基礎(chǔ)、臨床研究成果來完善心衰指南的內(nèi)容。