得腫瘤進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室意味著什么

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 邢學(xué)忠

NO.1重癥監(jiān)護(hù)室收治哪些患者？

根據(jù)《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南（2006版）》，ICU可以收治以下患者。

（1）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。

（2）存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

（3）在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。

（4）慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。因此，ICU收治的患者主要包括兩大類：第一類是已經(jīng)出現(xiàn)器官功能衰竭，經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)能夠好轉(zhuǎn)；第二類是沒(méi)有出現(xiàn)器官功能衰竭，但是在接受手術(shù)等治療后，出現(xiàn)器官功能不全的風(fēng)險(xiǎn)很大。這兩類患者都應(yīng)該轉(zhuǎn)入ICU接收積極的治療。

NO.2哪些腫瘤重癥患者可以從ICU監(jiān)護(hù)治療中獲益？

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤患者是可以從ICU的監(jiān)護(hù)中受益。2016年的CA Cancer J Clin雜志對(duì)于腫瘤重癥患者轉(zhuǎn)入ICU的治療建議如下。

（1）新診斷的腫瘤經(jīng)過(guò)了一線抗腫瘤治療之后，或腫瘤治療完全緩解后出現(xiàn)了重癥，建議積極治療。

（2）對(duì)于病因可逆，或者預(yù)后較難預(yù)計(jì)的重癥患者，建議經(jīng)過(guò)3～5天的治療后再評(píng)估。

（3）對(duì)于一般狀況差，或腫瘤本身沒(méi)有好的治療措施的患者，不建議轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。因此，對(duì)于一般狀況較好，導(dǎo)致器官衰竭的病因潛在可逆的腫瘤重癥患者，積極治療是可能獲得良好的治療效果。

NO.3需要轉(zhuǎn)入ICU的腫瘤重癥患者，是越早越好嗎？

最近的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于需要轉(zhuǎn)入ICU的重癥患者，盡早轉(zhuǎn)入ICU可以降低腫瘤重癥患者的病死率。該研究納入了2005～2017年共7項(xiàng)研究共2 414例腫瘤重癥患者，其中早期轉(zhuǎn)入的患者死亡率1 272例，正常治療的患者1 142例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)入的患者病死率為41.8%，顯著低于正常轉(zhuǎn)入的患者死亡率51.1%，絕對(duì)值下降接近10%。死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%?？梢钥闯?，對(duì)于經(jīng)腫瘤重癥醫(yī)師會(huì)診應(yīng)該轉(zhuǎn)入ICU的患者，早期轉(zhuǎn)入是可以大大降低腫瘤重癥患者的病死率。因此，對(duì)于有轉(zhuǎn)入ICU需求的腫瘤重癥患者，轉(zhuǎn)入越早越好。

NO.4ICU內(nèi)可進(jìn)行抗腫瘤治療嗎？

最近比利時(shí)學(xué)者回顧了2007～2017年他們ICU內(nèi)147例接收化療的腫瘤重癥患者的資料。其中血液系統(tǒng)腫瘤67例，實(shí)體瘤80例?；颊咧?7例因呼吸衰竭轉(zhuǎn)入；29例因心血管問(wèn)題，如心律失常、休克等轉(zhuǎn)入；12例因肝衰竭轉(zhuǎn)入；2例因腎衰竭轉(zhuǎn)入；4例因癲癇轉(zhuǎn)入。其中68例患者接收了鉑類為主的化療，3例接收了單抗治療，2例接收了酪氨酸酶抑制劑治療，23例患者接收了其他的化療。結(jié)果ICU內(nèi)死亡34例，病死率為23%。轉(zhuǎn)回病房后又死亡13例，總的住院病死率為32%。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，1年的生存率為37%，其中血液系統(tǒng)腫瘤的1年生存率為61%，而實(shí)體瘤的1年生存率為17%。從上面的資料可以看出，在ICU內(nèi)進(jìn)行抗腫瘤治療是可行的，尤其是對(duì)血液系統(tǒng)腫瘤的患者，可能獲得較好的近期預(yù)后和1年的生存。

NO.5腫瘤重癥患者經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)室的治療后，還可以接受進(jìn)一步的抗腫瘤治療嗎？

法國(guó)的學(xué)者最近總結(jié)了該國(guó)2005～2013年361例腫瘤重癥患者，患者在轉(zhuǎn)入ICU積極治療后，253例存活后轉(zhuǎn)出ICU。隨訪3個(gè)月時(shí)，存活166例，其中74例接受了抗腫瘤治療。隨訪6個(gè)月時(shí)，存活146例，其中46例仍在接受抗腫瘤治療。可以看出，腫瘤重癥患者在經(jīng)過(guò)ICU的積極治療后，70%可以轉(zhuǎn)出ICU。3個(gè)月時(shí)20%的患者可以接受進(jìn)一步的抗腫瘤治療，6個(gè)月時(shí)12%的患者可以接受進(jìn)一步的抗腫瘤治療。因此，對(duì)于腫瘤重癥患者，ICU的積極治療不僅可以改善患者的預(yù)后，還可以使患者有接受進(jìn)一步抗腫瘤治療的機(jī)會(huì)。

NO.6腫瘤患者進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室后的生存率如何？

近年來(lái)，由于醫(yī)學(xué)尤其是腫瘤學(xué)、外科學(xué)進(jìn)步，腫瘤患者的生存率已經(jīng)有了較大的改善，5年生存率有了顯著提高。另外，重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)展使過(guò)去的重癥患者預(yù)后也顯著改善。如重癥感染的患者，在經(jīng)過(guò)國(guó)際上專家的努力，提出了拯救膿毒癥指南，實(shí)施該項(xiàng)措施后，重癥感染的病死率已經(jīng)由50%～60%下降為目前的20%～30%。對(duì)于嚴(yán)重的呼吸衰竭，近年來(lái)呼吸機(jī)應(yīng)用方法的改進(jìn)，以及新的治療設(shè)備，如體外膜肺氧合的使用，嚴(yán)重呼吸衰竭患者病死率已經(jīng)由50%左右下降至目前的30%左右。對(duì)于急性腎衰竭和肝衰竭的患者，血液凈化設(shè)備的使用，使患者能夠平穩(wěn)度過(guò)重癥階段，有機(jī)會(huì)接受腎移植或肝移植等挽救生命的治療。針對(duì)腫瘤患者，最近英國(guó)總結(jié)了國(guó)際上2000～2014年25 339例實(shí)體腫瘤患者的資料，ICU病死率為30%。該數(shù)字與綜合醫(yī)院重癥患者的ICU病死率相當(dāng)。因此，我們可以看出，得了腫瘤本身不是轉(zhuǎn)入ICU的禁忌，只要經(jīng)過(guò)積極救治，其效果與綜合醫(yī)院ICU的救治效果相當(dāng)。