藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查的鼾癥患者不同部位塌陷情況與低氧血癥相關(guān)性

林樂陽

（凌源市中心醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 凌源 122500）

根據(jù)鼾癥患者打鼾時(shí)有無憋氣和呼吸暫停，可將患者分類為單純鼾癥（simple snore，SS）和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者，SS患者打鼾時(shí)有均勻的鼾聲，不會(huì)憋氣和呼吸暫停，而OSAHS患者打鼾時(shí)常伴有憋氣和呼吸障礙。二者相同的是均有鼾聲，打鼾聲一方面表示上氣道的間隙變小，另一方面鼾聲也會(huì)干擾周圍的睡眠環(huán)境，影響與身邊成員的親密關(guān)系[1-2]。因此，為解決鼾癥患者的困擾，調(diào)小鼾聲，目前普遍通過睡眠內(nèi)鏡檢查術(shù)（DISE）了解患者的鼾聲來源，DISE能在藥物的作用下讓鼾癥患者更好地進(jìn)入睡眠打鼾狀態(tài)，讓醫(yī)生直觀地觀察患者打鼾時(shí)的不同部位振動(dòng)塌陷情況，更方便準(zhǔn)確地確定鼾聲的來源，從而為治療提供合理方案[3-4]。與此同時(shí)，OSAHS患者因在睡眠狀態(tài)下多部位塌陷導(dǎo)致呼吸不暢、次數(shù)多和持續(xù)時(shí)間長時(shí)易使身體的SaO2下降，造成低氧血癥[5-6]，但目前鮮有關(guān)于鼾癥患者不同部位塌陷情況與低氧血癥相關(guān)性的研究?；诖?，本研究旨在探討鼾癥患者不同部位塌陷情況與低氧血癥的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7—12月本院通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）診斷[6]為SS的患者22例和睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex，AHI）≥5的OSAHS患者88例為研究對(duì)象，其中男70例，女18例；年齡25～53歲，平均（35±8.5）歲；體重指數(shù)（BMI）19.2～33.5 kg/m2，平均（26±3.5）kg/m2。根據(jù)AHI分為SS組（AHI＜5）、OSAHS輕度組（5≤AHI＜15）、中度組（15≤AHI＜30）、重度組（30≤AHI＜40），各22例[7]。4組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 4組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among four groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合鼾癥典型的臨床現(xiàn)象，即患者在睡眠狀態(tài)下持續(xù)長時(shí)間打鼾，并出現(xiàn)憋氣、張口呼吸等癥狀；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的全身各系統(tǒng)慢性病及易過敏性體質(zhì)或以往有有咽部手術(shù)；具有繼發(fā)性高血壓，心、腎功能不全患者或哮喘，腦血管病等；白天飲用咖啡等提神品，或有服用鎮(zhèn)靜劑等影響睡眠的藥物；存在其他影響本研究結(jié)果的疾病或因素。

1.3 方法 患者DISE前先檢測血氧飽和度，分別記錄患者打鼾前最低SaO2?；颊咴谑中g(shù)室進(jìn)行DISE，術(shù)前均不需注射任何藥物，進(jìn)入手術(shù)室后，患者平躺在床上，運(yùn)用連接A-2000XP監(jiān)測儀（Aspect公司，美國）監(jiān)測患者夜間睡眠，連續(xù)監(jiān)測＞7 h，監(jiān)測項(xiàng)目包括鼾聲、口鼻氣流、熱敏氣流、體位、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、脈搏、血氧飽和度等。給患者的一邊鼻腔噴入3%的麻黃素及2%的丁卡因用于收縮和表面麻醉。運(yùn)用微量泵經(jīng)靜脈先予以右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085）0.8μg/kg，10 min泵完，后再以0.4μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入。等到患者已經(jīng)入睡且進(jìn)行持久穩(wěn)定的打鼾時(shí)，運(yùn)用靶控輸注模式（target controlled infusion，TCI）泵入1μg/ml異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368）。3～4 min后，在麻醉側(cè)鼻腔放入纖維鼻咽喉鏡（MCHIDAENT-30Ⅲ，日本），其與攝像頭相連接，不僅可在鼻咽、口咽、下咽觀察打鼾時(shí)咽部組織的振動(dòng)、塌陷情況，還可進(jìn)行錄像并保存資料。整個(gè)檢查過程中適當(dāng)調(diào)整異丙酚劑量，使患者鼾聲持續(xù)保持穩(wěn)定狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較不同組軟腭、咽側(cè)壁及會(huì)厭和舌根塌陷情況，記錄4組最低SaO2指數(shù)，分析塌陷情況與最低SaO2的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較差異采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較差異采用單因素ANOVA方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組打鼾時(shí)不同組織塌陷例數(shù)情況 4組打鼾時(shí)87例具有軟腭塌陷，患者的軟腭是在向咽后壁塌陷時(shí)同時(shí)發(fā)出振動(dòng)，即軟腭邊緣在振動(dòng)時(shí)不斷反復(fù)拍打咽后壁，進(jìn)而使從咽腔在短時(shí)間內(nèi)交替開閉。4組共53例出現(xiàn)咽側(cè)壁塌陷，打鼾越嚴(yán)重組咽側(cè)壁塌陷越多，同時(shí)患者出現(xiàn)明顯的咽側(cè)壁左右振動(dòng)，塌陷是向中線方向的明顯塌陷，振動(dòng)停止則塌陷部位恢復(fù)原位。4組出現(xiàn)會(huì)厭塌陷12例，舌根塌陷10例。塌陷部位與打鼾嚴(yán)重程度相關(guān)，塌陷部位越多，特別是軟腭和咽側(cè)壁塌陷導(dǎo)致打鼾越嚴(yán)重（P＜0.05），見表2。

表2 4組打鼾時(shí)不同組織塌陷例數(shù)情況Table 2 Number of patients with different tissue collapse during snoring among the four groups

2.2 不同部位塌陷患者打鼾時(shí)LSaO2差異比較根據(jù)表2患者不同部位塌陷情況的相關(guān)數(shù)據(jù)又將患者重新分為軟腭塌陷組87例，咽側(cè)壁塌陷組53例，會(huì)厭塌陷組12例，舌根塌陷組10例，不同部位塌陷例數(shù)越多，LSaO2越低，低氧血癥越嚴(yán)重，軟腭塌陷組、咽側(cè)壁塌陷組及會(huì)厭塌陷組LSaO2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），舌根塌陷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 不同部位塌陷患者打鼾時(shí)LSaO2差異比較[n（%）]Table 3 Comparison of LSaO2 differences in snoring in patients with collapse at different parts[n(%)]

3 討論

鼾聲是睡眠時(shí)上氣道發(fā)出的特殊的聲音，由咽部組織的振動(dòng)產(chǎn)生，典型的鼾聲在吸氣相出現(xiàn)，偶爾也在呼氣相出現(xiàn)[8-11]。本研究中，睡眠內(nèi)鏡下顯示打鼾時(shí)會(huì)出現(xiàn)軟腭、咽側(cè)壁、會(huì)厭及舌根的塌陷。且打鼾越嚴(yán)重的患者，各個(gè)部位的塌陷越多，這是由于當(dāng)塌陷達(dá)到一定程度會(huì)引起氣流量受限，此時(shí)產(chǎn)生管壁撲動(dòng)，即為鼾聲的來源振動(dòng)，振動(dòng)能發(fā)出聲音[12-14]。本研究結(jié)果顯示，打鼾越嚴(yán)重組總塌陷部位和例數(shù)越多：SS組總塌陷29例，輕度組總塌陷37例，中度組總塌陷43例，重度組總塌陷53例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。還顯示SS患者鼾聲來源，以單獨(dú)或主要來源于軟腭塌陷，其次主要來源于軟腭加咽側(cè)壁共同塌陷，其他會(huì)厭和舌根塌陷很少。OSAHS患者鼾聲主要來源于軟腭加咽側(cè)壁共同塌陷，偶有會(huì)厭和舌根塌陷，故塌陷部位與打鼾嚴(yán)重程度相關(guān)，塌陷部位越多，特別是軟腭和咽側(cè)壁塌陷會(huì)導(dǎo)致打鼾越嚴(yán)重。

打鼾引起通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧，易造成低氧血癥，低氧血癥指血液中含氧量下降，導(dǎo)致出現(xiàn)的一系列癥狀，缺氧程度不同，癥狀輕重不同，皮膚可出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、表情淡泊、嚴(yán)重的站立不穩(wěn)、意識(shí)模糊等，還可能出現(xiàn)心律失常、低血壓，或休克、呼吸加快加深，呼吸困難，隨著病情發(fā)展可能導(dǎo)致多器官功能衰竭，腦細(xì)胞損傷，因低氧血癥程度、發(fā)生速度和持續(xù)時(shí)間的不同，對(duì)機(jī)體影響亦不同[15-17]。本研究結(jié)果也顯示，不同部位塌陷例數(shù)越多，LSaO2越低，低氧血癥越嚴(yán)重，特別是軟腭塌陷組、咽側(cè)壁塌陷組、會(huì)厭塌陷組3組LSaO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，打鼾越嚴(yán)重組總塌陷部位和例數(shù)越多，不同部位塌陷例數(shù)越多，低氧血癥越嚴(yán)重。這些相關(guān)性對(duì)于鼾癥患者的治療具有一定的價(jià)值，因知曉打鼾聲主要是由于軟腭和咽側(cè)壁的頻繁塌陷而產(chǎn)生振動(dòng)發(fā)出的聲音，可通過減少軟腭和咽側(cè)壁的塌陷方面進(jìn)行治療，以減少產(chǎn)生的振動(dòng)從而減少打鼾，不僅可減少打鼾產(chǎn)生的噪音又能減少塌陷導(dǎo)致的身體缺氧而導(dǎo)致的低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，利于打鼾者身體健康和提高睡眠質(zhì)量。