新冠肺炎疫情二甲醫(yī)院門診藥學(xué)服務(wù)實踐

孫慶

（濟南市濟鋼醫(yī)院，山東 濟南 250101）

新型冠狀病毒為β屬冠狀病毒，潛伏期最短可當(dāng)天發(fā)病，最長24 d[1-2]。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》，2020年1月21日國家衛(wèi)健委將COVID-19納入法定乙類傳染病管理，實行甲類傳染病防控措施[3]。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1月30日將新型冠狀病毒列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[4]，2月11日正式命名為COVID-19[5]，2020年3月11日宣布新型冠狀病毒肺炎進(jìn)入全球大流行狀態(tài)[6]。在抗疫戰(zhàn)役中，基層醫(yī)院不僅發(fā)揮一線篩查、預(yù)警作用，還要保證當(dāng)?shù)鼐用竦幕踞t(yī)療服務(wù)。本院是一所綜合二甲醫(yī)院，疫情早期迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，建立隔離區(qū)和發(fā)熱門診，并抽調(diào)各科室精英人員24 h輪班。由于疫情影響住院患者銳減，門診藥房工作量增加，對門診藥學(xué)服務(wù)提出了新的挑戰(zhàn)和要求，本院及時調(diào)整藥學(xué)服務(wù)策略，圓滿地完成了防疫期間門診藥學(xué)服務(wù)任務(wù)，現(xiàn)對疫情期間門診藥房開展藥學(xué)服務(wù)的實踐情況做回顧性總結(jié)，針對新冠肺炎疫情防控特點和本院發(fā)熱門診的藥學(xué)服務(wù)實踐，探討本院門診藥房藥學(xué)服務(wù)的方向，建立緊急情況下應(yīng)急預(yù)案。

1 疫情期間醫(yī)院現(xiàn)況

新冠肺炎疫情初期，本院發(fā)熱門診醫(yī)護人員以呼吸內(nèi)科、老年保健科、重癥監(jiān)護室為主，熟悉呼吸道感染性疾病如支氣管炎、肺炎的治療方案，合理使用消炎、退燒、化痰、解痙、激素等藥物，指導(dǎo)患者及家屬關(guān)于藥物使用、不良反應(yīng)的建議，隨著疫情加重，發(fā)熱門診患者急劇增加，為往年同期人數(shù)的10倍，同時呼吸內(nèi)科、老年保健科、重癥監(jiān)護室住院患者增多，住院工作繁重，發(fā)熱門診由其他內(nèi)科和外科醫(yī)護人員支援，每班由2名醫(yī)師和3～4名護士組成，三班輪換，醫(yī)護人員來自不同科室，藥師也自藥劑科不同崗位。

2 疫情防控給門診藥房藥學(xué)服務(wù)帶來的新挑戰(zhàn)、新問題

2.1 人員混雜難以保證同質(zhì)化服務(wù) 由于發(fā)熱門診醫(yī)師來自多個科室，臨床經(jīng)驗、資歷差異，部分醫(yī)師對感染性疾病的治療方案和藥物不熟悉，很難保證治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。尤其是抗生素使用不當(dāng)?shù)那闆r出現(xiàn)較多，抗生素使用有嚴(yán)格的適應(yīng)證和規(guī)定，只有正確的選擇抗生素，合理應(yīng)用，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)療程使用，才能控制感染，減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。而杜絕抗生素的濫用，需要嚴(yán)格把握抗生素使用指征，如多數(shù)急性上呼吸道感染患者為病毒感染，不需抗生素治療，少數(shù)細(xì)菌性上呼吸道感染也需要痰細(xì)菌培養(yǎng)或者按社區(qū)流行病學(xué)特點選擇使用1種或2種抗生素，對于無糖尿病等基礎(chǔ)疾病的青壯年患者，通常單用1種抗生素即可獲得良好的治療效果，部分醫(yī)師習(xí)慣聯(lián)用2種抗生素，盡管療效顯著，但其合理性仍有待考證。

2.2 用藥不規(guī)范《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018）》[7]推薦門診患者首選口服給藥，如左氧氟沙星片劑的藥品說明書中明確提及左氧氟沙星注射液和左氧氟沙星片劑的血漿藥物濃度變化時間曲線下面積AUC相似，2種給藥途徑可互相替代，疫情期間尤其應(yīng)該推薦口服給藥途徑，可減少患者及家屬在醫(yī)院駐留時間，防止出現(xiàn)交叉感染，減少門診輸液室壓力。

左氧氟沙星注射劑藥品說明書提及輸液時間不短于60 min或者90 min，阿奇霉素注射劑藥品說明書中也提及“藥液濃度為1 mg/ml時滴注時間應(yīng)為3 h，濃度為2 mg/ml時滴注時間用為1 h”；大部分頭孢、阿莫西林類抗生素需要12 h或者6～8 h注射1次，輸液時間長、次數(shù)多，這些情況必然增加患者尤其是門診患者醫(yī)院停留時間，增加交叉感染率，另外，這些滴注時有特殊要求的藥物，在門診工作量大、人員少的情況下，通常易被護理人員忽略，或者因患者家屬對藥物使用要求不了解、不重視，私自加快輸液速度，極易引起藥物不良事件。

2.3 疫情對慢性疾病患者的影響 疫情期間為減少患者來院次數(shù)，降低感染風(fēng)險，本院針對長期慢性疾病患者采取了增加一次處方開藥時間的措施，長期門規(guī)患者一次處方最長可開3個月的藥量，大大減少了患者外出次數(shù)，降低了感染風(fēng)險，但對于一些有特殊儲存要求的藥物，如不能詳細(xì)告知患者及家屬，未按規(guī)定儲存有可能出現(xiàn)藥物失效或者增加毒性等情況發(fā)生。如治療冠心病的硝酸酯類藥物要求遮光、密封、陰涼處溫度低于20℃，且開封后有效期僅2個月，抗高血壓的羥苯磺酸分散片、胰激肽酶原腸溶片要求密封、避光、涼暗處＜20℃等。還有一些藥物使用時有特殊要求，如治療痛風(fēng)的苯溴馬隆片、非布司他片要求餐后服用，并大量飲水；利尿劑呋塞米、氫氧噻嗪、螺內(nèi)酯清晨餐后服用，用藥期間需要檢測血鉀；抗凝藥華法林鈉片不可與非諾貝特膠囊、硫酸氫氧吡格雷片合用，富含維生素K的水果會影響華法林的抗凝效果，用藥期間需要檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等。

2.4 患者信息不完整對藥物治療的影響 疫情期間，發(fā)熱門診醫(yī)師通常高度關(guān)注患者發(fā)熱、感染的癥狀，尤其是新冠肺炎排查，而對患者基礎(chǔ)疾病和既往檢查和藥物治療病史的了解不足，目前本院診療系統(tǒng)也無法調(diào)閱外院診療資料，患者發(fā)熱時急癥來院，相關(guān)資料攜帶不全。由于缺乏對患者基礎(chǔ)疾病和用藥史這些重要信息的了解，可能導(dǎo)致發(fā)生藥品不良事件，如左氧氟沙星、奧司他韋等藥需要根據(jù)患者肌酐清除率調(diào)整用藥劑量，有腎功不全的患者應(yīng)減少劑量，并定期復(fù)查腎功，阿比多爾等非核苷類抗病毒藥物具有較高的血漿蛋白結(jié)合率，會干擾華法林的治療效果，兩者因避免合用，換用其他抗凝藥物，必須合用時應(yīng)加強用藥監(jiān)控。

2.5 藥學(xué)服務(wù)中隨訪缺失和醫(yī)護人員溝通不足 平時藥師和患者就缺乏有效快捷的溝通，而疫情期間，患者來院復(fù)診明顯減少，導(dǎo)致離院后藥學(xué)服務(wù)缺失。在門診藥房藥學(xué)服務(wù)工作的總結(jié)中，發(fā)現(xiàn)有患者連續(xù)數(shù)日在靜點左氧氟沙星的同時，繼續(xù)口服左氧氟沙星片，因本院門診系統(tǒng)中設(shè)置為同規(guī)格藥物存量＞10 d，才會出現(xiàn)提醒彈窗，發(fā)熱門診一般抗生素處方量控制在3 d以內(nèi)，醫(yī)師和藥師界面均無患者近日開藥提示，未能及時發(fā)現(xiàn)這種情況。部分藥物的特殊用法未能正確執(zhí)行，如阿奇霉素說明書中明確提及“第1天，0.5 g頓服，第2～5天，每天0.25 g頓服；或每天0.5 g頓服，連服3 d”，但醫(yī)師門診處方通常僅為“0.5 g qd”或“0.25 g qd”，藥師如果自身專業(yè)素養(yǎng)不足和醫(yī)師缺乏默契，則不能履行藥學(xué)服務(wù)的職責(zé)，對患者未能盡到告知義務(wù)。

3 應(yīng)對策略

3.1 加強崗前培訓(xùn)和藥學(xué)服務(wù)信息服務(wù) 對發(fā)熱門診和藥房的醫(yī)護人員，尤其是來自呼吸內(nèi)科以外科室的支援人員，對呼吸道感染性疾病用藥不規(guī)范，每組輪換前檢查先培訓(xùn)后上崗，培訓(xùn)內(nèi)容：發(fā)熱門診常見疾病的診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑，使醫(yī)師可以根據(jù)患者病情制定個體化治療方案，實現(xiàn)診療服務(wù)同質(zhì)化，要求醫(yī)師堅持“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，在保證治療效果的前提下，縮短患者在院時間和減少來院次數(shù)。藥師崗前培訓(xùn)加強崗位職責(zé)學(xué)習(xí)，要求做到熟悉發(fā)熱門診相關(guān)藥物的用法用量、禁忌、不良反應(yīng)和藥物配伍，對發(fā)熱門診常見疾病整理出對應(yīng)的藥物選擇和劑量使用方案，對于有特殊要求和用法的藥物比如儲存要求、需要定期檢測、滴速要求、沖配濃度或者首日劑量加倍的藥物，匯總整理成清單提供給醫(yī)護人員參考。

與醫(yī)院信息科合作，在醫(yī)院工作系統(tǒng)中嵌入診療指南和藥品說明書，醫(yī)師右鍵點擊即可快速查閱；在醫(yī)院工作系統(tǒng)中設(shè)置默認(rèn)藥品常規(guī)用法用量，增加審方系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)師藥師的實時互動。

3.2 審方系統(tǒng) 引進(jìn)審方系統(tǒng)，實現(xiàn)對患者診療系統(tǒng)的提取，方便查閱患者既往診斷、檢查結(jié)果和用藥信息，保障門診和住院患者安全用藥，在門診系統(tǒng)中嵌入審方系統(tǒng)藥師可及時了解患者既往病史和用藥史，實時進(jìn)行處方審核。

3.3 通過互聯(lián)網(wǎng)，拓展院后藥學(xué)服務(wù) 利用互聯(lián)網(wǎng)，彌補患者離院后藥學(xué)服務(wù)不足，將醫(yī)院二維碼張貼在門診藥房窗口和取藥袋上，患者掃碼后，即可與藥師實時交流，患者關(guān)注公眾號，關(guān)聯(lián)個人信息，藥師可檢查患者處方信息，通過定時用藥提醒，促進(jìn)患者用藥的依從性，患者出現(xiàn)漏服藥物或者劑量錯誤，藥師可以提前提示可能的不良反應(yīng)。

國家衛(wèi)生健康委員會、財政部、教育部制定的《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》（國衛(wèi)醫(yī)[2020]2號）中明確要求在開展互聯(lián)網(wǎng)診療或遠(yuǎn)超醫(yī)療服務(wù)過程中，以實體醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)藥師為主體，提供藥學(xué)在線咨詢、指導(dǎo)患者規(guī)范用藥、宣教用藥須知等互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)，有條件的地方鼓勵探索建立區(qū)域性處方審核或藥事管理平臺，以提升藥學(xué)服務(wù)范圍和水平。本院已經(jīng)與區(qū)內(nèi)多家社區(qū)服務(wù)中心和上級醫(yī)院開展“雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療服務(wù)機制，實現(xiàn)信息共享，建立醫(yī)聯(lián)體藥學(xué)服務(wù)體系，隨著互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)的逐步建立和完善，可將之融入進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，發(fā)揮上級醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)優(yōu)勢，使藥學(xué)服務(wù)下沉到基層，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)能提供連續(xù)并且同質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，大幅提升基層藥學(xué)服務(wù)水平。

4 疫情常態(tài)化對藥學(xué)服務(wù)提出的新挑戰(zhàn)

新冠肺炎疫情在我國已經(jīng)得到穩(wěn)定的控制，但是境外疫情隨著氣溫降低呈再次爆發(fā)態(tài)勢，仍需要長期堅持防疫工作，“外防輸入、內(nèi)防反彈”的策略不能放松，各項防疫措施仍要抓緊、抓細(xì)。門診藥房是直面患者的一線窗口崗位，也是門診醫(yī)療服務(wù)的終末環(huán)節(jié)，不僅是影響醫(yī)院形象和滿意度的重要因素，而且是安全用藥的最后保障[8]。藥學(xué)服務(wù)的概念最早由美國學(xué)者提出，是指通過藥學(xué)專業(yè)人員的咨詢、指導(dǎo)等服務(wù)，確?；颊哂盟幍陌踩院陀行訹9]。將抗擊新冠疫情當(dāng)做一場關(guān)系國家興衰的戰(zhàn)役，醫(yī)護人員是前線沖鋒陷陣的士兵，藥師則是給士兵輸送彈藥的后勤保障部隊，針對新冠肺炎疫情特點，應(yīng)繼續(xù)加強醫(yī)師和藥師崗前培訓(xùn)、診療系統(tǒng)的藥學(xué)信息化服務(wù)，完善互動審方，探索互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)模式，完善保障藥品及時供應(yīng)給患者并被正確使用，為疫情防控提供有力的保障。