體外膜肺氧合技術(shù)在院內(nèi)“999”急救中的應(yīng)用及管理

朱明麗，葉衛(wèi)國(guó)，楊湘英，夏柳勤，胡玲琳，席紹松

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

在救治不可逆心搏驟停或難治性心搏驟停時(shí)，國(guó)內(nèi)外指南均推薦在常規(guī)心肺復(fù)蘇同時(shí)可快速啟動(dòng)體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，行體外心肺復(fù)蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)治療[1-3]?！?99”是院內(nèi)急救代碼，當(dāng)非ICU住院患者發(fā)生心搏驟停等需緊急搶救時(shí)，即啟動(dòng)“999”急救。ECPR技術(shù)的實(shí)施對(duì)整個(gè)心搏驟停治療和護(hù)理過(guò)程有嚴(yán)格的要求，尤其預(yù)充、置管等ECMO上機(jī)階段一旦啟動(dòng)院內(nèi)“999”急救，其難度進(jìn)一步加大。為此，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院ECMO醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)制定院內(nèi)“999”急救情況下實(shí)施ECMO治療的管理方案，經(jīng)臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 背景資料

根據(jù)醫(yī)院普通病房曾發(fā)生一起心搏驟停需要緊急建立ECMO程序的實(shí)際案例，ECMO醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)查閱文獻(xiàn)、預(yù)知分析、預(yù)案演練、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等，討論院內(nèi)“999”急救中在“前ICU期”(指入ICU前普通病房救治期)階段實(shí)施ECMO治療的護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)：患者發(fā)生難治性心搏驟停，常規(guī)心肺復(fù)蘇效果不佳時(shí)，盡早建立ECMO穩(wěn)定患者循環(huán)，保證重要臟器的灌注，但在“前ICU期”實(shí)施ECMO治療存在很多設(shè)施及技術(shù)上的不便之處；實(shí)施ECPR的重點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)心肺復(fù)蘇的高質(zhì)量和提高ECMO置管的效率[4]，而心搏驟停狀態(tài)下患者的血管條件及心肺復(fù)蘇過(guò)程給ECMO置管的醫(yī)生及護(hù)士帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，如何提高置管效率與成功率成為新的難題；院內(nèi)“999”急救往往是突發(fā)的，常發(fā)生在夜間或節(jié)假日，對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急搶救能力提出了更高的要求；在“前ICU期”實(shí)施ECMO治療可借鑒的病例少。因此，需要醫(yī)護(hù)共同制定并完善相關(guān)流程與應(yīng)急預(yù)案。

2 方法

2.1 完善院內(nèi)“999”急救ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理

科室ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，同時(shí)根據(jù)能級(jí)進(jìn)階模式[5]完成ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)組建，成員由ECMO預(yù)充護(hù)士、器械護(hù)士以及其他有ECMO護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的24名護(hù)士組成。參與院內(nèi)“999”急救的ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)主要由11名ECMO護(hù)理骨干組成，其中1名男護(hù)士曾在北京某醫(yī)院接受ECMO相關(guān)護(hù)理培訓(xùn)1年，10名護(hù)士取得浙江省成人ICU?？谱o(hù)士資格證書。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)排班，將11名ECMO護(hù)理骨干合理分布在科室6個(gè)護(hù)理小組中，確保每個(gè)班次都有急救ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員在崗。11名成員均具有良好的急救護(hù)理技能，并取得美國(guó)心臟協(xié)會(huì)頒發(fā)的“基礎(chǔ)生命支持”或“高級(jí)生命支持”相關(guān)證書，同時(shí)熟悉院內(nèi)“999”急救處理流程，聽(tīng)到院內(nèi)廣播“地點(diǎn)+999”呼救后，能迅速做出反應(yīng)，并在5 min內(nèi)到達(dá)目的科室，參與搶救。團(tuán)隊(duì)定期組織成員進(jìn)行ECMO相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、應(yīng)急演練及考核，并進(jìn)行分析總結(jié)。演練內(nèi)容包括ECMO在ICU病房?jī)?nèi)和“前ICU期”開(kāi)展的相同點(diǎn)與不同點(diǎn)；考核內(nèi)容包括ECMO預(yù)充和ECMO置管時(shí)的醫(yī)護(hù)配合、突發(fā)狀況的應(yīng)急處理能力、ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)不良事件的預(yù)見(jiàn)性判斷、團(tuán)隊(duì)成員之間的默契配合度等。

2.2 制訂相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及流程

醫(yī)院“院內(nèi)突發(fā)事件醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案”要求：急診科、ICU、麻醉科的急診值班人員(包括護(hù)理人員)為院內(nèi)快速反應(yīng)急救小組(簡(jiǎn)稱急救小組)核心成員，負(fù)責(zé)院內(nèi)突發(fā)事件(如院內(nèi)突發(fā)心搏驟停)的現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救治。救治中，一旦常規(guī)心肺復(fù)蘇無(wú)效，患者又符合實(shí)施ECPR指征時(shí)，即啟動(dòng)ECMO程序。因此，在醫(yī)務(wù)部與護(hù)理部共同指導(dǎo)與審核下，ECMO醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)上述要求完善ICU接獲院內(nèi)“999”急救后啟動(dòng)ECMO程序的應(yīng)急處理流程與預(yù)案，見(jiàn)圖1。

圖1 ICU接獲院內(nèi)“999”急救后啟動(dòng)ECMO程序的應(yīng)急處理流程與預(yù)案

2.3 ECMO搶救用物的管理

一旦在院內(nèi)“999”急救過(guò)程中啟動(dòng)ECPR治療，ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要準(zhǔn)備好ECMO搶救用物，到達(dá)搶救目的地后便可及時(shí)開(kāi)展ECPR程序。為此，ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)ECMO搶救用物加強(qiáng)管理，制作ECMO手術(shù)治療車,并建立ECMO用物清單。

2.3.1ECMO手術(shù)治療車

在非ICU病房開(kāi)展ECMO過(guò)程的主要障礙為ECMO置管相關(guān)用物到位不及時(shí)或不齊全，普通病房缺少適合ECMO置管用的操作臺(tái)，影響了ECMO血管通路的建立。為此，ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員設(shè)計(jì)、制作了ECMO手術(shù)治療車，見(jiàn)圖2。該治療車有兩大主要功能：內(nèi)部可以把ECMO置管用物分類放置，上鎖管理；治療車臺(tái)面可以向左右兩邊拉伸，變成一個(gè)操作臺(tái)，便于順利開(kāi)展ECMO置管。

圖2 ECMO手術(shù)治療車

2.3.2建立ECMO用物清查單

ECMO相關(guān)的物資與儀器，平時(shí)由ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理。為盡量縮短團(tuán)隊(duì)外出時(shí)間，以及節(jié)省用物準(zhǔn)備時(shí)間，制訂清查單進(jìn)行用物管理。清查單包括ECMO駕車設(shè)備、ECMO手術(shù)治療車耗材及用物清查單。ECMO駕車指用于固定ECMO主機(jī)及輔助儀器的車，設(shè)備用物清查單羅列ECMO主要設(shè)備名稱，包括ECMO主機(jī)、空氧混合儀、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、變溫水箱、ECMO手動(dòng)驅(qū)動(dòng)裝置、儲(chǔ)備電源設(shè)備、10 L氧氣鋼瓶、電插板、管道鉗2把；ECMO手術(shù)治療車耗材及用物清查單見(jiàn)表1。ECMO駕車設(shè)備用物清查單懸掛于ECMO駕車上，每天由辦公班護(hù)士根據(jù)清查單內(nèi)容檢查設(shè)備性能、儲(chǔ)備電情況等；ECMO上機(jī)所需耗材、用物根據(jù)ECMO手術(shù)治療車耗材及用物清查單放于ECMO手術(shù)治療車內(nèi)，每班由護(hù)理組長(zhǎng)核查，按清查單核查耗材數(shù)目及有效期，每班次耗材使用后組長(zhǎng)負(fù)責(zé)及時(shí)補(bǔ)全。此外，ECMO設(shè)備及ECMO耗材由ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人根據(jù)清查單每周總查1次，確保每次順利實(shí)施ECMO。

表1 ECMO手術(shù)治療車耗材及用物清查單

2.4 實(shí)施ECPR搶救過(guò)程中的醫(yī)護(hù)配合

2.4.1明確搶救團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)

搶救人員分為兩組：一組由急救小組及患者所在科室的醫(yī)護(hù)人員組成，主要負(fù)責(zé)氣管插管、用藥、胸外心臟按壓等搶救工作，并做好生命體征監(jiān)測(cè)及記錄；另一組為ECMO團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)ECMO預(yù)充、置管及ECMO連接與運(yùn)行。

2.4.2強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)置管有效配合

院內(nèi)“999”急救實(shí)施ECPR環(huán)節(jié)的重點(diǎn)在于持續(xù)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，在非熟悉的環(huán)境下建立ECMO需要醫(yī)護(hù)人員良好配合度。置管前護(hù)士對(duì)環(huán)境作出快速評(píng)估，減少不必要人員走動(dòng)，并對(duì)現(xiàn)有環(huán)境做好合理安排，如患者床單位、搶救車、手術(shù)臺(tái)擺放等，同時(shí)規(guī)范洗手進(jìn)入手術(shù)配合程序；醫(yī)護(hù)人員共同快速確定置管部位及置管方式，循環(huán)衰竭患者選擇靜脈-動(dòng)脈ECMO(V-A ECMO)，常選擇股動(dòng)脈、股靜脈置管，置管方法采取經(jīng)皮穿刺置管和外科直視下切開(kāi)置管兩種方式[6-7]，為提升置管速度，可采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管，困難置管及經(jīng)皮穿刺失敗時(shí)轉(zhuǎn)外科直視下切開(kāi)置管。

2.4.3重視重要臟器灌注

為保證腦組織的灌注及減少腦細(xì)胞耗氧量[8]，ECMO團(tuán)隊(duì)給患者建立ECMO后，護(hù)士及時(shí)予頭部置冰帽，通過(guò)降低體溫以降低機(jī)體代謝率，減少腦細(xì)胞耗氧量，保護(hù)腦細(xì)胞及預(yù)防腦水腫。實(shí)施目標(biāo)性體溫管理，通過(guò)調(diào)節(jié)水箱溫度，初期適當(dāng)控制患者低體溫狀態(tài)，一般在35～36℃。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能及乳酸情況。

2.5 攜帶ECMO儀器安全院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

ECMO成功運(yùn)行后，需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU進(jìn)一步治療。規(guī)劃好轉(zhuǎn)運(yùn)路線，對(duì)不同醫(yī)療單元樓制定不同的路線規(guī)劃，同時(shí)保衛(wèi)科協(xié)助,以確保轉(zhuǎn)運(yùn)路線的通暢。

3 效果評(píng)價(jià)

2016年12月至2020年1月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院院內(nèi)“999”急救“前ICU期”需行 ECMO治療的心搏驟?；颊?0例，男6例，女4例；年齡 34～68歲，平均(49.8±5.6)歲；急性心肌梗死5例，暴發(fā)性心肌炎心源性休克2例，重癥肺炎感染性休克2例，不明原因心搏驟停1例；ECMO建立在導(dǎo)管室5例、普通病房3例、急診科1例、門診小手術(shù)室1例；入院探視親屬時(shí)而發(fā)生急性心肌梗死繼發(fā)心搏驟停的外來(lái)人員1例，醫(yī)院普通病房患者9例?；颊呓邮蹺CMO治療均符合2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)于病因可逆的心搏驟停患者實(shí)施ECMO循環(huán)支持的適應(yīng)證[9]，均在常規(guī)心肺復(fù)蘇治療效果無(wú)效或效果不佳時(shí)，實(shí)施ECMO治療。10例患者均在“前ICU 期”成功建立ECMO，第1次心搏驟停發(fā)生至ECMO成功轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間 38～74 min，平均(49.5±6.2)min?；颊叱晒π性簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU繼續(xù)治療，ECMO總運(yùn)行時(shí)間 44～356 h，平均(257.1±61.8)h，其中5例成功撤離ECMO治療后康復(fù)出院，隨訪3個(gè)月，未有腦功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥；3例ECMO治療>14 d，心功能無(wú)法逆轉(zhuǎn)，家屬提出自動(dòng)出院；2例ECMO治療48 h內(nèi)，再次出現(xiàn)心搏驟停合并嚴(yán)重的多臟器功能衰竭死亡。

4 體會(huì)

院內(nèi)“999”應(yīng)急系統(tǒng)啟動(dòng)后，醫(yī)院組建的急救小組快速做出反應(yīng)，第一時(shí)間對(duì)患者開(kāi)展急救處理。對(duì)于部分心搏驟停患者，單純常規(guī)心肺復(fù)蘇治療無(wú)效，若符合指征，ECMO團(tuán)隊(duì)接到需建立ECMO指令后，攜設(shè)備及用物快速至現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施ECPR搶救。院內(nèi)“999”急救中在“前ICU期”成功開(kāi)展 ECPR的難點(diǎn)在于心肺復(fù)蘇時(shí)ECMO置管難度的提升與病房實(shí)施ECMO治療時(shí)硬件設(shè)施的限制。重點(diǎn)在于提高ECMO醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急及快速處理能力，盡早建立ECMO穩(wěn)定患者循環(huán)，保證患者重要臟器的灌注。因此，持續(xù)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和就地快速完成ECMO運(yùn)行是搶救重中之重，而精干的ECMO醫(yī)護(hù)急救團(tuán)隊(duì)是搶救成功的保障，ECMO用物合理化管理與改進(jìn)及應(yīng)急預(yù)案的制訂是有效實(shí)施搶救的基礎(chǔ)，規(guī)范的搶救程序及良好的醫(yī)護(hù)配合是開(kāi)展ECPR的關(guān)鍵。