微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結(jié)合椎弓根螺釘固定治療腰椎病變

趙星毅，沙衛(wèi)平，黃 群，宋錦程，王黎明，嚴(yán) 飛

腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)是常見的腰椎病變，表現(xiàn)為腰腿痛、間歇性跛行等，嚴(yán)重影響患者日常工作生活，非手術(shù)治療效果較差時需手術(shù)治療。經(jīng)典的手術(shù)方式是后路減壓椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，但也存在一些缺點[1]，如術(shù)中出血量較多，術(shù)中廣泛的脊椎后方韌帶復(fù)合體被破壞，肌肉廣泛剝離造成肌肉的失神經(jīng)萎縮而導(dǎo)致頑固性腰痛，后方骨性結(jié)構(gòu)切除較多導(dǎo)致節(jié)段穩(wěn)定性受損，硬膜暴露造成的術(shù)后粘連、臥床并發(fā)癥等。近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，通道輔助下經(jīng)椎間孔減壓融合術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點逐步得到臨床認(rèn)可。2016年6月～2018年12月，我科采用微創(chuàng)通道(Quadrant通道)經(jīng)椎間孔減壓融合結(jié)合椎弓根螺釘固定治療23例腰椎病變患者，并與采用改良后路減壓椎體間融合固定治療的27例患者進(jìn)行療效比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床確診為單間隙的腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)；② 非手術(shù)治療3個月以上無明顯好轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③ Ⅱ度以上腰椎滑脫；③ 脊柱畸形；④ 有脊柱手術(shù)史；⑤ 有嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾??；⑥ 隨訪時間<1年。

1.2 病例資料本研究共納入50例，按照手術(shù)方案不同將患者分為A組(采用微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結(jié)合椎弓根螺釘固定，23例)和B組(采用改良后路減壓椎體間融合固定，27例)。① A組：男8例，女15例，年齡27～72(56.0±11.2)歲。腰椎管狹窄13例，腰椎滑脫9例，腰椎不穩(wěn)1例。病程8～20(13.6±4.3)個月。② B組：男10例，女17例，年齡47～76 (61.8±8.4)歲。腰椎管狹窄14例，腰椎滑脫11例，腰椎不穩(wěn)2例。病程9～19(12.9±3.1)個月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法氣管插管全身麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位。① A組：C臂機(jī)透視下標(biāo)記責(zé)任椎體椎弓根螺釘進(jìn)釘點的體表投影，在減壓節(jié)段棘突正中旁開1.5 cm處做長約2 cm的縱向切口。切開皮膚、皮下及腰背筋膜。手指鈍性分離最長肌與多裂肌，直達(dá)下關(guān)節(jié)突，逐級擴(kuò)張，置入Quadrant微創(chuàng)擴(kuò)張通道。再次C臂機(jī)透視確認(rèn)責(zé)任間隙，清理椎板及關(guān)節(jié)突表面軟組織，直視下骨刀去除上下關(guān)節(jié)突、單側(cè)椎板。神經(jīng)剝離子保護(hù)硬脊膜及神經(jīng)根，顯露椎間隙后刮除椎間盤，處理上下軟骨終板，向椎間隙前方置入處理過的減壓所得骨粒，打入合適大小的椎間融合器。一側(cè)減壓操作完成后，將通道方向調(diào)整為對側(cè)，如角度仍欠缺可同時調(diào)整手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜10°～15°，采用槍式咬骨鉗或高速氣動磨鉆潛行去除對側(cè)椎板腹側(cè)穹隆頂部、黃韌帶及增生骨贅，探查對側(cè)側(cè)隱窩，確認(rèn)神經(jīng)根管空間及神經(jīng)根游離度。切口同側(cè)直視下置入2枚椎弓根螺釘，對側(cè)經(jīng)皮置入2枚椎弓根螺釘，安裝預(yù)先折彎的連接桿以恢復(fù)脊柱生理性前凸，可適度加壓。放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。② B組：正中入路切開皮膚、皮下、筋膜，棘突兩側(cè)沿骨膜剝離肌肉附著，顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，直視下雙側(cè)各打入2枚椎弓根螺釘，保留棘上韌帶、部分棘突，雙側(cè)椎板減壓，切除雙側(cè)部分關(guān)節(jié)突、椎間盤，探查側(cè)隱窩，確認(rèn)神經(jīng)根游離充分，處理椎間隙及軟骨終板后，在椎間隙前方植入處理過的骨粒，并打入大小合適的椎間融合器，安裝縱向連接桿，放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。兩組術(shù)后均予以骨科常規(guī)護(hù)理，術(shù)后3 d拔除引流管，術(shù)后48 h開始腰背肌功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時間。② 疼痛VAS評分，ODI評分。③ 記錄JOA評分并根據(jù)評分結(jié)果計算改善率，改善率=[(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)]×100%，通過改善率評估臨床療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，A組隨訪時間12～17個月，B組隨訪時間12～20個月。兩組術(shù)后均未發(fā)生明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)。術(shù)后12個月兩組內(nèi)固定位置均良好，融合器未見塌陷，手術(shù)節(jié)段椎間均骨性融合。① 手術(shù)情況：術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間A組均明顯少(短)于B組(P<0.01)，但手術(shù)時間A組明顯長于B組(P<0.01)，見表1。② 疼痛VAS評分及ODI評分：兩組術(shù)后3、12個月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、12個月腰痛VAS評分和術(shù)后3個月ODI評分A組均明顯低于B組(P<0.05)；其他各時間點兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表2。③ JOA評分和改善率：術(shù)后12個月，JOA評分A、B組分別為20～27(24.2±1.6)、22～27(24.4±1.3)分，均明顯高于術(shù)前的8～17(13.3±2.4)、9～16(12.6±1.8)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；評分改善率A、B組分別為55.0%～83.3%(70.5%±8.2%)、58.8%～86.6%(72.4%±6.2%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

兩組典型病例見圖1～5。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組疼痛VAS評分、ODI評分比較[分，

3 討論

3.1 腰椎病變的治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)定、腰椎滑脫等腰椎病變采用非手術(shù)治療往往效果不佳。傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)直視下完成脊柱內(nèi)固定、椎管減壓、椎體間融合等操作，雖然手術(shù)安全、可靠，但為了得到清晰、可靠、方便操作的手術(shù)窗口，常需廣泛剝離椎旁肌肉并對肌肉進(jìn)行長時間牽拉，容易導(dǎo)致椎旁肌肉失神經(jīng)支配及缺血性萎縮，造成術(shù)后長時間的腰背部慢性疼痛。由于開放手術(shù)破壞了棘突、棘間韌帶、棘上韌帶，損傷了脊柱后方韌帶復(fù)合體，故會影響術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性[2-4]。另外，因術(shù)中全椎板減壓打開椎管，術(shù)后容易發(fā)生硬膜外瘢痕形成造成醫(yī)源性神經(jīng)受壓，影響遠(yuǎn)期手術(shù)效果，同時術(shù)中出血量及損傷均較大，會造成術(shù)后患者需較長的恢復(fù)時間。

圖1 患者，男，52歲，L4～5節(jié)段腰椎管狹窄癥，采用微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結(jié)合椎弓根螺釘固定 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示腰椎退變明顯,L4～5椎間隙椎管狹窄；C.術(shù)后CT，顯示椎管減壓充分；D.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好 圖2 患者,女，63歲，L4～5節(jié)段腰椎管狹窄癥，采用微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結(jié)合椎弓根螺釘固定 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示腰椎退變明顯，L4～5節(jié)段腰椎不穩(wěn)伴椎管狹窄；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好 圖3 患者，女，52歲，L4～5節(jié)段腰椎管狹窄癥，采用微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結(jié)合椎弓根螺釘固定 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示腰椎退變明顯，L4～5椎管右側(cè)狹窄，椎間隙高度丟失；C.術(shù)后1個月CT，顯示椎管減壓充分；D.術(shù)后12個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，椎間隙內(nèi)可見骨性融合 圖4 患者，女，53歲，L5節(jié)段腰椎滑脫，采用改良后路減壓椎體間融合固定 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示L5椎體向前滑脫；C.術(shù)后1個月CT，顯示椎管減壓良好；D.術(shù)后12個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，椎間隙可見骨性融合

圖5 患者，女，64歲，L4節(jié)段腰椎滑脫，采用改良后路減壓椎體間融合固定 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示L4椎體向前滑脫；C.術(shù)后12個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，椎間隙內(nèi)可見骨性融合

3.2 微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結(jié)合椎弓根螺釘固定治療腰椎病變的療效及優(yōu)勢與傳統(tǒng)的切開減壓融合固定相比，微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合固定更符合精準(zhǔn)醫(yī)療的理念，術(shù)前精準(zhǔn)定位，通過多裂肌與最長肌間隙逐級擴(kuò)張到達(dá)目標(biāo)位置，一方面減少了對肌肉的剝離及牽拉，另一方面通道撐開器的葉片可均勻的承受肌肉的牽張力，減少了因椎板拉鉤對肌肉的壓力負(fù)荷而導(dǎo)致的肌肉萎縮甚至壞死[5]，最大程度地保留了脊柱后方韌帶復(fù)合體的完整性，既減少了術(shù)后長時間腰背痛的發(fā)生，又保護(hù)了脊柱正常的生物力學(xué)性能，可以鼓勵患者術(shù)后盡早鍛煉腰背肌及更快的進(jìn)行下床活動，減少了肺部感染、深靜脈血栓等臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究中，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間A組明顯低(短)于B組(P<0.01)，但手術(shù)時間A組明顯長于B組(P<0.01)，考慮原因是微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合為我院新引進(jìn)技術(shù)，開始階段存在手術(shù)操作不熟練的問題，但隨著技術(shù)的逐步熟練，相信手術(shù)時間可明顯縮短。術(shù)后3、12個月腰痛VAS評分A組均明顯低于B組(P<0.05)，說明微創(chuàng)通道手術(shù)對于腰背肌及后方韌帶復(fù)合體的保護(hù)作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，同時可達(dá)到明顯的神經(jīng)減壓效果以緩解術(shù)前的下肢癥狀。術(shù)后3個月ODI評分A組明顯低于B組(P<0.05)，但術(shù)后12個月兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結(jié)合椎弓根螺釘固定治療腰椎病變早期可明顯改善患者的生活質(zhì)量，符合快速康復(fù)的理念及要求[7-9]。術(shù)后12個月JOA評分改善率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合和改良后路減壓椎體間融合具有同樣的術(shù)后減壓效果，患者術(shù)后腰椎功能改善良好。

3.3 手術(shù)注意事項及體會Foley et al(2003年)初次報道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合技術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的更新，該技術(shù)逐步得到完善及廣泛應(yīng)用。筆者對該技術(shù)體會如下：① 術(shù)前準(zhǔn)確的定位是手術(shù)的前提，需精準(zhǔn)標(biāo)記責(zé)任間隙及相鄰椎體的關(guān)節(jié)突、椎弓根體表投影，因術(shù)中大多數(shù)選擇多裂肌與最長肌間隙進(jìn)入，由于腰椎多裂肌與最長肌自上向下逐漸遠(yuǎn)離脊柱中線，所以術(shù)前需在MRI及CT影像上對責(zé)任間隙及切口選擇進(jìn)行預(yù)判，并且應(yīng)充分考慮患者肥胖程度。若患者比較肥胖，可適當(dāng)偏內(nèi)在多裂肌之間縱向劈開，置入通道到達(dá)目的區(qū)域。② 切口的大小應(yīng)與通道直徑相當(dāng)，并保持適當(dāng)張力，這樣既可穩(wěn)定通道，又可通過肌肉附加在通道側(cè)壁的壓力達(dá)到止血的目的。③ 即使采用單側(cè)入路，也可通過調(diào)整通道的角度及手術(shù)床的角度清晰顯露對側(cè)結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)雙側(cè)減壓，達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似的減壓范圍。④ 微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合的適應(yīng)證狹窄，例如重度腰椎滑脫者就不適用于該術(shù)式，因操作空間有限，且微創(chuàng)螺釘?shù)奶崂瓘?fù)位功能有限，術(shù)野狹小。

綜上所述，微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結(jié)合椎弓根螺釘固定治療腰椎病變療效確切，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量小、住院時間短、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。