氨甲環(huán)酸降低脊柱側(cè)凸圍手術(shù)期出血量的有效性和安全性分析

孟偉正，田林強(qiáng)，任文杰，張 勇，周田華

脊柱側(cè)凸在青少年中的發(fā)病率為0.1%～0.3%[1]，其中以青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸較為常見，約占全部側(cè)凸的70%[2]。脊柱矯形手術(shù)時間長、創(chuàng)面大、術(shù)中出血量多，而且椎體多為血供豐富的松質(zhì)骨，大量出血易導(dǎo)致脊髓的有效灌注不足而增加神經(jīng)損傷風(fēng)險，甚至威脅患者生命。隨著血液保護(hù)技術(shù)的日益成熟，如何安全、有效地降低術(shù)中出血量并減少異體血的輸注已成為許多臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。一項Meta分析[3]表明，抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸能大幅度減少術(shù)后出血量和降低輸血率。2012年2月～2020年2月，我們采用靜脈輸注大劑量氨甲環(huán)酸降低脊柱側(cè)凸圍手術(shù)期的出血量，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡10～25歲；② 主要側(cè)凸Cobb角45°～90°；③ 確診為脊柱側(cè)凸行單一后路側(cè)凸畸形融合固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):① 凝血障礙、貧血；② 有脊柱手術(shù)史、脊柱感染史(如脊柱結(jié)核)、血管栓塞史或血栓栓塞癥；③ 脊髓空洞；④ 有氨甲環(huán)酸或低分子肝素使用禁忌證；⑤ 無法配合完成隨訪。

1.2 病例資料本研究納入38例，按是否使用氨甲環(huán)酸將患者分為A組(22例)和B組(16例)。① A組：術(shù)前15 min靜脈滴注100 mg/kg氨甲環(huán)酸，術(shù)中以10 mg/(kg·h)氨甲環(huán)酸維持至術(shù)畢。② B組：術(shù)前靜脈滴注與A組等量的生理鹽水。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位。嚴(yán)格按照脊柱側(cè)凸后路同一矯形理論和原則選擇最長的融合節(jié)段進(jìn)行手術(shù)。在腰背部后正中做切口，在關(guān)鍵椎上置入椎弓根螺釘并放置塑形鈦棒，通過撐開、加壓矯正冠狀面畸形，對暴露的椎體棘突、椎板去皮質(zhì)化，植入足量同種異體骨顆粒，常規(guī)安裝橫連桿。放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)① 手術(shù)時間，融合固定節(jié)段，異體輸血率，異體血紅細(xì)胞輸入量，術(shù)后24 h引流量，總出血量(術(shù)中出血量+術(shù)后引流量)，置管時間，血紅蛋白(Hb)，術(shù)后切口感染情況。② 使用自體血液回輸系統(tǒng)對自體血回輸量和血細(xì)胞比容進(jìn)行記錄，根據(jù)自體血回收裝置以及手術(shù)紗布的稱重估計術(shù)中出血量。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～24個月。兩組術(shù)后均未見切口感染。融合固定節(jié)段個數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.68)。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自體血回輸量、異體輸血率、異體血紅細(xì)胞輸入量、術(shù)后24 h引流量、總出血量、置管時間、術(shù)后各時間段Hb各項指標(biāo)A組均明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

氨甲環(huán)酸是一種合成的賴氨酸衍生物和同系物，它能強(qiáng)有力地抑制纖溶酶原的激活，競爭性地和纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶原結(jié)合，因此可抑制纖維蛋白降解[4-5]。它雖然本身并不促進(jìn)凝血，但對正在進(jìn)行中的凝血幫助很大，因此對于術(shù)后出血作用明顯。因?yàn)檫@一時期術(shù)中止血已完成，纖溶酶的活性需要被抑制，以便在不增加靜脈血栓形成的同時輔助止血，阻止纖溶酶降解纖維蛋白。一項納入65個隨機(jī)對照試驗(yàn)的Cochrane系統(tǒng)評價[6]指出，氨甲環(huán)酸使術(shù)后輸血的風(fēng)險降低了近1/3， 并能減少術(shù)中和術(shù)后出血量，同時不會增加血栓栓塞事件的發(fā)生率。藥理研究[7]證實(shí)靜脈使用氨甲環(huán)酸5～15 min后，藥效可達(dá)到峰值。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

圖1 A組患者，女，25歲，特發(fā)性脊柱側(cè)凸，采用后路側(cè)凸畸形融合固定術(shù)治療 A.術(shù)前脊柱全長X線片，顯示胸椎側(cè)凸Cobb角52°，腰椎側(cè)凸Cobb角65°；B.術(shù)后脊柱全長X線片，顯示胸椎側(cè)凸矯正率90%，腰椎側(cè)凸矯正率80%；C.術(shù)后1年脊柱全長X線片,顯示矯形未見丟失，內(nèi)固定物位置良好 圖2 A組患者，男，19歲，特發(fā)性脊柱側(cè)凸，采用后路側(cè)凸畸形融合固定術(shù)治療 A.術(shù)前脊柱全長X線片，顯示胸椎側(cè)凸Cobb角45°；B.術(shù)后脊柱全長X線片，顯示胸椎側(cè)凸矯正率90%；C.術(shù)后9個月脊柱全長X線片，顯示矯形未見丟失，內(nèi)固定物位置良好

圖3 A組患者，男，12歲，先天性脊柱側(cè)凸，半椎體位于L3，采用后路側(cè)凸畸形融合固定術(shù)治療 A.術(shù)前脊柱全長X線片,顯示腰椎側(cè)凸Cobb角50°；B.術(shù)后脊柱全長X線片，顯示腰椎側(cè)凸矯正率100%；C.術(shù)后1年脊柱全長X線片，顯示矯形未見丟失，內(nèi)固定物位置良好 圖4 B組患者，女，15歲，特發(fā)性脊柱側(cè)凸，采用后路側(cè)凸畸形融合固定術(shù)治療 A.術(shù)前脊柱全長X線片，顯示腰椎側(cè)凸Cobb角45°；B.術(shù)后脊柱全長X線片，顯示腰椎側(cè)凸矯正率100%；C.術(shù)后6個月脊柱全長X線片，顯示矯形未見丟失，內(nèi)固定物位置良好 圖5 B組患者，男，14歲，神經(jīng)纖維瘤病致萎縮性脊柱側(cè)凸，采用后路側(cè)凸畸形融合固定術(shù)治療 A.術(shù)前脊柱全長X線片，顯示胸椎側(cè)凸Cobb角49°，后凸Cobb角45°；B.術(shù)后脊柱全長X線片，顯示胸椎側(cè)凸矯正率85%，胸椎后凸矯正率80%；C.術(shù)后2年脊柱全長X線片，顯示胸椎側(cè)凸Cobb角13°，腰椎側(cè)凸Cobb角18°，胸椎后凸Cobb角73°

脊柱側(cè)凸后路矯形手術(shù)為外科中較復(fù)雜、風(fēng)險相對較高的手術(shù)[8-10]。術(shù)中在置釘、放置矯形棒及截骨時常出血較多，加上植骨床上的去皮質(zhì)化，術(shù)后松質(zhì)骨不斷滲血，故術(shù)后引流量較大，血容量丟失較多。Pong et al[6]報道,在脊柱后路矯形手術(shù)中使用氨甲環(huán)酸可以減少D-二聚體形成、阻礙纖維蛋白降解，從而減少術(shù)中出血量的30%～40%。與其他研究[11-14]相比，本研究術(shù)前資料分析更為詳細(xì)，使研究結(jié)果可信度進(jìn)一步提升。A組術(shù)前15 min按100 mg/kg單次使用氨甲環(huán)酸有效減少了出血量，分析其原因可能為：氨甲環(huán)酸半衰期為80 min，作用高峰時間為1 h，使其可在手術(shù)關(guān)鍵步驟(置釘、置棒、截骨)出血較多時發(fā)揮作用；術(shù)中再以10 mg/(kg·h) 氨甲環(huán)酸維持至術(shù)畢，使其產(chǎn)生可持續(xù)的抗纖溶作用，從而有效減少總出血量。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自體血回輸量、異體輸血率、異體血紅細(xì)胞輸入量、術(shù)后24 h引流量、總出血量、置管時間、術(shù)后各時間Hb A組均明顯優(yōu)于B組(P<0.01)。說明應(yīng)用大劑量氨甲環(huán)酸可有效、安全地降低脊柱側(cè)凸矯形術(shù)圍手術(shù)期的出血量，且不會增加術(shù)后切口感染率。

圖6 B組患者，男，14歲，特發(fā)性脊柱側(cè)凸，采用后路側(cè)凸畸形融合固定術(shù)治療 A.術(shù)前脊柱全長X線片，顯示胸椎側(cè)凸Cobb角62°；B.術(shù)后脊柱全長X線片，顯示胸椎側(cè)凸矯正率85%；C.術(shù)后9個月脊柱全長X線片，顯示矯形未見丟失，內(nèi)固定物位置良好