輸卵管積水對(duì)新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響

朱穎，馬麗影，毛跟紅，譚麗

體外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)技術(shù)是目前輸卵管因素不孕的首要治療手段，輸卵管積水可以降低胚胎種植率和妊娠率，提高其流產(chǎn)率和異位妊娠率，也在許多回顧性分析資料和Meta中得到驗(yàn)證[1-2]。統(tǒng)計(jì)顯示，輸卵管積水通過手術(shù)處理可以改善IVF-ET 的結(jié)局[3-5]。現(xiàn)回顧性分析因輸卵管性不孕于我院生殖中心行IVF-ET的患者資料,探討輸卵管積水對(duì)新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2020年6月因輸卵管因素于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心行IVF-ET的患者資料，納入條件：① 年齡≤40歲；② 月經(jīng)周期正常，能自然排卵；③ 排除多囊卵巢綜合征或卵巢低儲(chǔ)備等影響卵子質(zhì)量的因素；④ 排除因男性因素行單精子注射等非輸卵管因素引起不孕的疾??；⑤ 宮腔形態(tài)正常。采用非隨機(jī)分組方式，A組：經(jīng)子宮輸卵管造影(hysterosalp-ingography，HSG)證明雙側(cè)輸卵管阻塞或切除，或一側(cè)切除，一側(cè)阻塞，作為對(duì)照組，行新鮮胚胎移植，共181例；B組：新鮮胚胎移植當(dāng)天因輸卵管積水行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下積水抽吸術(shù)51例；C組：因輸卵管積水行胚胎冷凍，經(jīng)藥物治療或者穿刺后復(fù)蘇移植，根據(jù)復(fù)蘇距離取卵時(shí)間分為C1(≤1年)136例，C2(>1年)84例；D組為復(fù)蘇移植當(dāng)日行積水抽吸術(shù)44例。

1.2 體外受精-胚胎移植及胚胎凍存復(fù)蘇方法

患者采用本中心常規(guī)控制性超排(controlled ovarian hyper stimulation，COH)方案。超促排卵、取卵、授精、胚胎移植及黃體支持均按本中心常規(guī)進(jìn)行。取卵后按常規(guī)方法進(jìn)行IVF及觀察。新鮮胚胎移植于受精后第 3天進(jìn)行 ET，胚胎冷凍者冷凍可利用胚胎，解凍周期只移植第3天胚胎，移植后進(jìn)行隨訪。ET 后 14 d 查血絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)陽性,在ET 后35 d 超聲檢查見妊娠囊為臨床妊娠。

觀察指標(biāo)：年齡、不孕年限、不孕類型、體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)值(IVF-ET前 1個(gè)月經(jīng)周期第 3天外周血中的FSH值)、基礎(chǔ)黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、平均促性腺激素(gonadotropin，Gn)用量、平均Gn天數(shù)、hCG注射日雌二醇(estradiol，E2)值、hCG注射日基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù) (antral follicle count,AFC)、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、生化妊娠率、異位妊娠率、胚胎著床率、多胎率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 輸卵管積水對(duì)IVF-ET結(jié)局的影響

各組間一般資料比較，A組hCG日E2值、AFC和獲卵數(shù)均低于其他各組(P<0.05)，詳見下頁表1。受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、生化妊娠率和異位妊娠率等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組臨床妊娠率、胚胎著床率和多胎率明顯高于其他各組(P<0.05)，詳見下頁表2。

表1 不同組間患者一般資料比較(例)]

表2 不同組間患者IVF-ET結(jié)局比較[ % (例) ]

2.2 輸卵管積水對(duì)新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植結(jié)局的影響

C組兩個(gè)亞組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表3。C1的臨床妊娠率和胚胎著床率低于C2組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C2的多胎妊娠率高于C1組(P<0.05)，余COH基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在各亞組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見32頁表4。

表3 C組兩個(gè)亞組患者一般資料比較(例)]

表4 C組兩個(gè)亞組患者IVF-ET結(jié)局比較[ % (例) ]

3 討論

3.1 輸卵管積水影響IVF-ET結(jié)局

目前認(rèn)為輸卵管積水影響IVF-ET妊娠結(jié)局的機(jī)制主要有：胚胎毒性[6-7]、子宮內(nèi)膜容受性受損[8-9]、機(jī)械性沖刷作用[10]和影響卵巢血流[11]。有研究證實(shí)，輸卵管積水手術(shù)處理(輸卵管切除術(shù)、結(jié)扎術(shù)、經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下抽吸術(shù)、造口栓塞術(shù)和抗生素藥物治療等)可以改善IVF-ET妊娠結(jié)局[3,12-13]。在本分析中，無積水組A組獲卵數(shù)偏低，但臨床妊娠率和胚胎著床率明顯高于其余各組，多胎妊娠率高于B組(P<0.05)。輸卵管積水發(fā)生組各組的妊娠結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究A組選取的對(duì)象為雙側(cè)輸卵管阻塞或切除，或一側(cè)切除，一側(cè)阻塞。已知卵巢血運(yùn)主要來自卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈的吻合卵巢支，靠近輸卵管系膜，輸卵管切除術(shù)可影響卵巢血供，進(jìn)而影響AFC和獲卵數(shù)[3,11]，這在許多研究中得到證實(shí)，本統(tǒng)計(jì)中也觀察到這種現(xiàn)象。在COH過程中，輸卵管積水會(huì)進(jìn)行性增加，因?yàn)樵诼殉泊碳ぜに刈饔孟?，輸卵管上皮?xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷 (cAMP)濃度增加,促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水和離子的分泌，積水易復(fù)發(fā)。B組在鮮胚移植過程中進(jìn)行積水抽吸術(shù)，根據(jù)前述輸卵管積水對(duì)IVF-ET的影響機(jī)制，結(jié)合本研究中A組多胎妊娠率高于B組(P<0.05)，在移植數(shù)無差異前提下，可認(rèn)為輸卵管積水影響胚胎著床。

本研究中的輸卵管積水處理患者多采用移植術(shù)前或移植時(shí)積水穿刺抽吸術(shù)。經(jīng)陰道B超引導(dǎo)穿刺抽液簡便，經(jīng)濟(jì)，可提高胚胎植入率，但其妊娠結(jié)局的改善不明顯，且有一定復(fù)發(fā)率。Hinckley等[14-15]研究認(rèn)為，輸卵管積水抽吸術(shù)較其他手術(shù)處理(輸卵管切除、結(jié)扎、抽吸、造口和藥物治療等不能改善IVF臨床結(jié)局，且其作為一種暫時(shí)性減少積水的手段，復(fù)發(fā)率高。對(duì)于穿刺后積水復(fù)發(fā)者，在取卵或移植時(shí)需要再次抽取積水。迅速增加的積水的毒性作用有可能對(duì)子宮內(nèi)膜造成無法逆轉(zhuǎn)的損害[8]，進(jìn)而影響子宮內(nèi)膜容受性，因此IVF前選擇手術(shù)或者取卵后凍存胚胎，手術(shù)處理輸卵管積水后再移植，不失為一個(gè)更好的選擇[16-18]。

3.2 積水抽吸術(shù)對(duì)新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植的影響

多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料證明輔助生殖技術(shù)中，新鮮胚胎移植與凍融胚胎移植妊娠結(jié)局無差異[3,19-20]。積水抽吸時(shí)機(jī)對(duì)妊娠結(jié)局是否有影響，在本分析中，無論是新鮮胚胎或者凍融胚胎移植當(dāng)日積水抽吸，或者積水治療(藥物或抽吸)后胚胎移植，其妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C1組的臨床妊娠率(53.7%)和胚胎著床率(31.2%)低于C2(57.1%和35.7%)組，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。C2的多胎妊娠率高于C1組(P<0.05)。推測(cè)輸卵管積水對(duì)IVF-ET結(jié)局有影響，且積水治療后距凍融胚胎移植越接近，對(duì)胚胎著床率影響越大[21]，本研究尚缺少足夠的樣本量來證實(shí)這一結(jié)論。針對(duì)多胎的風(fēng)險(xiǎn)不良的圍產(chǎn)期結(jié)局，國內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)，目前推薦限制移植胚胎數(shù)和減胎術(shù)來減少多胎妊娠的發(fā)生。

Barmat等[22]發(fā)現(xiàn),并不是所有的輸卵管積水患者都會(huì)引起IVF妊娠率和種植率的降低,只有在超聲下觀察到有明顯輸卵管管腔擴(kuò)張的患者,種植率和妊娠率降低的發(fā)生概率較大。本分析的局限性在于，根據(jù)患者HSG或陰道超聲檢查結(jié)果，進(jìn)行輸卵管積水分組，沒有進(jìn)行積水的嚴(yán)重程度分級(jí)。

正確評(píng)估輸卵管積水的程度和功能以及輸卵管積水的處理方式十分重要。應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、既往IVF助孕結(jié)局個(gè)體化選擇術(shù)式，如果 HSG 及超聲均提示輸卵管積水程度較重,應(yīng)建議患者 IVF 前積極處理，可切除患側(cè)輸卵管或行近段輸卵管結(jié)扎術(shù)。如輸卵管積水病變較輕,可行輸卵管抽吸術(shù)或造口術(shù)引流積水[23]。對(duì)于反復(fù)IVF失敗的患者,在排除其他相關(guān)因素后,應(yīng)積極處理輸卵管積水后再行助孕治療[1,24]。

綜上所述，在COH前或COH過程中發(fā)生輸卵管積水的患者可考慮胚胎凍存，避免積水影響胚胎著床。本研究結(jié)論是輸卵管積水治療胚胎凍融距COH的時(shí)間≥1年能得到更高的臨床妊娠率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且這種差異與積水發(fā)生當(dāng)時(shí)積水的嚴(yán)重程度是否有關(guān)還未可知，后期需繼續(xù)加大樣本量，并對(duì)不同時(shí)間段內(nèi)積水發(fā)生者進(jìn)行積水嚴(yán)重程度的分級(jí)，探究不同嚴(yán)重程度輸卵管積水胚胎凍融年限對(duì)IVF-ET結(jié)局的影響。