基于跨理論模型的護(hù)理模式對慢性心力衰竭患者用藥 依從性及生活質(zhì)量的影響

朱鋒 蘇嚴(yán)琳 朱麗萍

江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科,無錫 214002

受老齡化及其他客觀因素的影響，慢性心力衰竭(CHF)的患病率及患病人數(shù)在我國人群中呈顯著上升趨勢，且其發(fā)病率也在逐年提高〔1-2〕。藥物治療是治療及控制CHF病程進(jìn)展的主要手段，良好的藥物依從性能有效提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者再入院率。然而，多項(xiàng)國內(nèi)的針對CHF患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CHF患者服藥依從性普遍較低〔3-5〕?？缋碚撃Ｐ?TTM)是一種分階段行為改變的方法。TTM模型認(rèn)為，個(gè)體的行為變化不是單一的事件，而是具有階段性變化特征的動(dòng)態(tài)循環(huán)過程〔6〕。因此，基于TTM的護(hù)理模式根據(jù)患者所處的行為變化階段及心理需求，能夠幫助患者認(rèn)識(shí)自身的不良行為并做出相應(yīng)的行為改變，從而獲得積極健康的生活習(xí)慣〔7〕。本文擬討基于TTM的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于CHF患者中，對患者用藥依從性、健康行為及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方法，選取2018年9月至2019年8月江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科治療的CHF患者152例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程>3個(gè)月；②按紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③具有一定的認(rèn)知能力，可以進(jìn)行有效溝通；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①終末期患者，②合并惡性腫瘤、腦血管病、多系統(tǒng)疾病患者，③既往有精神系統(tǒng)疾病史者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將研究對象分為對照組和觀察組各76例。對照組2例患者因疾病進(jìn)展、1例患者自行終止研究，脫落3例。觀察組2例因病情加重?zé)o法完成研究而脫落。對照組73例，其中男40例，女33例；年齡41～78歲，平均(60.28±9.62)歲；受教育程度：小學(xué)及以下20例，初中21例，高中或中專22例，大專及以上10例；原發(fā)疾?。汗谛牟?9例，高血壓8例，心肌病15例，瓣膜病14例，其他7例。觀察組74例，其中男43例，女31例；年齡40～76歲，平均(61.04±9.74)歲；受教育程度：小學(xué)及以下21例，初中20例，高中或中專20例，大專及以上13例；原發(fā)疾?。汗谛牟?3例，高血壓6例，心肌病17例，瓣膜病15例，其他3例。兩組患者的一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)健康指導(dǎo)，按出入院流程指導(dǎo)手冊及CHF知識(shí)手冊指導(dǎo)，耐心向患者及家屬講解藥物的用法用量、注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，養(yǎng)成良好的用藥習(xí)慣，避免誤服和漏服。指導(dǎo)患者飲食富含營養(yǎng)的清淡易消化飲食。合理安排休息及活動(dòng)，如輕體力勞動(dòng)時(shí)無胸悶、氣促的癥狀，可打太極拳、快步走等運(yùn)動(dòng)，如輕度活動(dòng)后即引起呼吸困難、乏力，則囑患者多休息避免勞累。保證充足的睡眠，避免感染、過度勞累、情緒激動(dòng)等加重心臟負(fù)荷的誘因。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于TTM的護(hù)理干預(yù)模式，TTM將行為改變分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)和維持階段5個(gè)階段〔8〕。

1.2.1前意向階段 此階段患者在6個(gè)月內(nèi)無采取行動(dòng)的意圖。該階段行為改變方法為：意識(shí)喚醒、生動(dòng)解脫及自我效能。主要內(nèi)容：①意識(shí)喚醒、生動(dòng)解脫：引導(dǎo)患者回憶疾病癥狀發(fā)作時(shí)的情景，并向患者講解CHF的危害和疾病風(fēng)險(xiǎn)，使患者了解CHF對自身和家庭帶來的痛苦，如：影響工作和日常生活、運(yùn)動(dòng)困難等，積極與患者交談，找到患者排斥護(hù)理模式的原因，并根據(jù)原因改變患者的意向。向患者發(fā)放疾病手冊，制作多媒體課件向患者講解CHF健康知識(shí)及用藥指導(dǎo)，由科護(hù)士長參與授課，授課結(jié)束后積極解答患者的疑惑，根據(jù)患者的提問了解患者對正確用藥知識(shí)及生活方式的掌握情況。②自我效能：向患者講解未按醫(yī)囑進(jìn)行用藥及自我護(hù)理的結(jié)果，尋找患者行為改變的潛在動(dòng)機(jī)，潛移默化改變患者的意愿。

1.2.2意向階段 此階段患者在6個(gè)月內(nèi)有采取行動(dòng)的意愿。該階段行為改變方法為：自我再評(píng)價(jià)、環(huán)境再評(píng)價(jià)策略。①自我再評(píng)價(jià)：讓患者對自我不良行為和用藥依從性做出評(píng)價(jià)。讓患者對自身的行為進(jìn)行回顧，指出不利于CHF病情控制和用藥依從性差的原因，再由患者描述患病對生活方式的影響。②環(huán)境再評(píng)價(jià)：使患者認(rèn)識(shí)到不良行為和用藥依從性差的消極影響，并使患者了解健康行為的積極影響。充分調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持屬性，邀請患者家屬參與會(huì)談，請家屬說出患者患病后、病情惡化或再住院時(shí)作為家屬的真實(shí)感受，詢問患者發(fā)病對生活、工作的影響，讓家屬對患者表明自己支持患者積極參與治療和改變不良健康行為的態(tài)度，消除患者的顧慮，促進(jìn)患者不斷向健康行為轉(zhuǎn)變。

1.2.3準(zhǔn)備階段 此階段患者計(jì)劃在1個(gè)月內(nèi)采取行動(dòng)。該階段行為改變方法為：自我解放與幫助關(guān)系。①自我解放：使患者相信有能力改變并作出承諾。幫助患者制定遵醫(yī)囑的治療和護(hù)理計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)容主要為遵醫(yī)囑用藥、飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等，要求患者簽署1份有關(guān)行為改變的書面協(xié)議，引導(dǎo)患者在公開場合承諾遵醫(yī)囑用藥及健康行為，并承諾接受家屬及醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督。②幫助關(guān)系：使患者獲得自身行為改變所需要的社會(huì)關(guān)系的支持。鼓勵(lì)患者參加病友會(huì)等組織，積極與組織交流，引導(dǎo)患者做出正確行為。要求患者配合定期隨訪，在隨訪過程中有任何問題都可以獲得主治醫(yī)生或護(hù)士的建議。

1.2.4行動(dòng)階段和維持階段 此階段患者已經(jīng)發(fā)生行為改變，行動(dòng)階段維持時(shí)間不足6個(gè)月，維持階段已經(jīng)維持6個(gè)月及以上。這兩個(gè)階段行為改變方法為：幫助關(guān)系、反條件作用、強(qiáng)化管理、刺激控制。①幫助關(guān)系：使患者獲得自身行為改變所需要的社會(huì)關(guān)系的支持。充分調(diào)動(dòng)患者同事與親友等社會(huì)支持，鼓勵(lì)患者參加病友會(huì)結(jié)識(shí)病友并形成相互支持，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥和健康行為，完成目標(biāo)。②反條件作用：用健康行為代替不良行為。請患者講出自己用藥不依從、生活習(xí)慣差的不良行為，幫助患者分析原因，并為患者提供可供替換的健康行為措施，使其改正。③強(qiáng)化管理：以物質(zhì)或精神獎(jiǎng)勵(lì)的方式激勵(lì)患者保持良好行為。提示患者記錄自己的服藥時(shí)間、劑量，運(yùn)動(dòng)方法、頻率、飲食等，并記錄自身感受，使患者及家屬體驗(yàn)行為改變帶來的良好感受。幫助患者及家屬為患者制定的具體的獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃，如遵醫(yī)囑用藥一個(gè)療程后安排1次娛樂活動(dòng)等。④刺激控制：減少或去除不良刺激，增加有效刺激。指導(dǎo)患者減少劇烈運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、減少刺激性食物的攝入，改變用藥隨意性的習(xí)慣，制定嚴(yán)格的用藥計(jì)劃和合理的健康行為計(jì)劃。為患者提供良好的治療環(huán)境，張貼鼓勵(lì)健康行為和用藥知識(shí)的圖片于患者經(jīng)常出入的場所，如病房、走廊宣傳欄、家中客廳等，提高其依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

研究者分別在患者干預(yù)前(入院時(shí))、干預(yù)后 1個(gè)月和干預(yù)后 3個(gè)月時(shí)完成測量。

1.3.1用藥依從性調(diào)查問卷 采用孟靜〔9〕設(shè)計(jì)的服藥依從性問卷，該問卷共6個(gè)條目，調(diào)查患者在過去1個(gè)月內(nèi)服藥情況：是否遵醫(yī)囑要求(時(shí)間、數(shù)量、次數(shù)、種類)用藥，是否有斷藥或停藥情況，有無忘記服藥，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，根本沒服藥為1 分，少于10 d為 2分，10～15 d為3分，15～20 d為4分，幾乎每天為5分，其中斷藥或停藥及忘記服藥為反向條目。得分越高說明依從性越高。量表Cronbach α系數(shù)為0.88。

1.3.2用藥相關(guān)信念問卷 采用孟靜〔9〕設(shè)計(jì)的用藥相關(guān)信念問卷。該問卷共12個(gè)條目，調(diào)查患者對服藥重要性的認(rèn)知以及堅(jiān)持服藥存在的顧慮及障礙等，其中第3個(gè)為反向條目。第1、8、9、10條為用藥顧慮，第2、3條為藥效感知，第4、5、6、7 條為用藥必要性感知，第11、12條為用藥便利性。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常同意～非常不同意分別1～5分，分值越高說明用藥信念越好。問卷總效度為 0.94，Cronbach α系數(shù)為 0.75。

1.3.3明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ) 量表包括身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域和其他領(lǐng)域3個(gè)維度，共21個(gè)條目。問卷采用Likert 6級(jí)評(píng)分，沒有影響至很重影響分別記為0～5分，總分0～105分，得分越高表明患者的生活質(zhì)量越差。問卷總的Cronbach α系數(shù)為0.853， 各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.651～0.898〔10〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的用藥依從性及用藥相關(guān)信念評(píng)分

兩組在干預(yù)前患者的用藥依從性及用藥相關(guān)信念評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后1個(gè)月和干預(yù)后3個(gè)月，觀察組患者的用藥依從性和用藥相關(guān)信念評(píng)分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，且兩組均在干預(yù)后1個(gè)月時(shí)評(píng)分最高。見表1。

表1 兩組患者的用藥依從性及用藥相關(guān)信念評(píng)分(分，

2.2 兩組患者的MLHFQ問卷評(píng)分

兩組在干預(yù)前MLHFQ問卷各維度及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后1個(gè)月和干預(yù)后3個(gè)月，觀察組MLHFQ問卷各維度及總分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組MLHFQ問卷評(píng)分(分，

3 討論

臨床CHF的治療以藥物為主，患者需要長期甚至終生帶藥，由于病程長、病情反復(fù)、長期用藥，患者常常不能積極配合治療，甚至有部分患者拒絕治療，服藥依從性較差，這對CHF病情控制不佳且影響患者的生活質(zhì)量。一項(xiàng)對40家老年機(jī)構(gòu)的502例老人進(jìn)行調(diào)查，僅5.4%患者服藥依從性較好〔11〕。臨床中患者用藥不依從主要表現(xiàn)為自行停藥、擅自改變服藥種類、忘記服藥、不按醫(yī)囑要求量服藥〔12-13〕。部分CHF患者在醫(yī)院經(jīng)過急性期治療后，病情趨于穩(wěn)定，臨床癥狀有所減輕，其可能考慮到藥物的不良反應(yīng)，而擅自改藥或停藥，也有一部分患者是在藥物治療短期未達(dá)預(yù)期療效時(shí)，自覺無效而隨意減量或中斷，這兩種形式是患者服藥不依從最主要的原因。因此，為保證治療效果、降低復(fù)發(fā)率和提高生活質(zhì)量，患者服藥依從性有待進(jìn)一步提高。

TTM模型提出，行為變化是一個(gè)可以連續(xù)的過程，人們的行為在真正做到改變之前，將會(huì)朝著一系列動(dòng)態(tài)循環(huán)變化的階段變化程序發(fā)展〔14〕?；赥TM理論，對所處不同階段的CHF患者用藥不依從及不良健康行為應(yīng)采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使向行動(dòng)階段和維持階段轉(zhuǎn)換。

處于前意向階段的患者對自己不依從用藥和不良健康行為的不利影響沒有意識(shí)，在至少半年的時(shí)間內(nèi)沒有采取行動(dòng)意向。針對本階段患者其干預(yù)重點(diǎn)在于激發(fā)其改變動(dòng)機(jī)，幫助患者轉(zhuǎn)變觀念，促使其向依從用藥的階段發(fā)展〔15〕。TTM理念該階段行為改變方法主要為意識(shí)喚醒、生動(dòng)解脫及自我效能，引導(dǎo)患者回憶疾病癥狀發(fā)作時(shí)的情景，講解疾病風(fēng)險(xiǎn)和不依從用藥的風(fēng)險(xiǎn)，找到患者排斥依從用藥和健康行為的原因，并根據(jù)原因改變患者的意向。處于意向階段的患者，其已經(jīng)意識(shí)到堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥和健康行為的積極效應(yīng)，但也意識(shí)到可能會(huì)付出的代價(jià)，因此處于一種矛盾心態(tài)〔16〕。該階段行為干預(yù)重點(diǎn)是分析阻礙患者改變不良健康行為和提高用藥依從性行為的內(nèi)部及外部影響因素，積極干預(yù)。針對內(nèi)部因素是讓患者對自身的行為進(jìn)行回顧，指出不利于CHF病情控制和用藥依從性差的原因，再由患者描述患病對生活方式的影響。針對外部因素時(shí)是充分調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持屬性，邀請患者家屬參與干預(yù)，讓家屬扮演監(jiān)督者和陪伴者的角色，從而消除患者的顧慮，鼓勵(lì)患者促進(jìn)患者不斷向健康行為轉(zhuǎn)變。處于準(zhǔn)備階段的患者經(jīng)過前兩個(gè)階段的教育后，已經(jīng)為轉(zhuǎn)變行為做好了準(zhǔn)備，并計(jì)劃在1個(gè)月內(nèi)采取行動(dòng)。該階段行為改變在于自我解放與幫助關(guān)系〔17〕。對于本階段患者要求其公開作出承諾，并且為患者制定合理的計(jì)劃，營造適宜的外部環(huán)境。采用幫助關(guān)系能夠使患者獲得自身行為改變所需要的社會(huì)關(guān)系的支持，如病友會(huì)的形式，能夠使患者獲得病友的支持〔18〕。處于行動(dòng)階段和維持階段患者已經(jīng)發(fā)生行為改變，行動(dòng)階段維持時(shí)間不足6個(gè)月，維持階段已經(jīng)維持6個(gè)月及以上。這兩個(gè)階段行為改變方法為：幫助關(guān)系、反條件作用、強(qiáng)化管理、刺激控制，其核心在于強(qiáng)化正確行為，采用幫助關(guān)系為患者提供社會(huì)支持；反條件作用則采用健康行為代替不良行為；以物質(zhì)或精神獎(jiǎng)勵(lì)的方式激勵(lì)患者保持良好行為，強(qiáng)化管理；刺激控制是減少不良刺激，增加有效刺激，如制定嚴(yán)格的用藥計(jì)劃和合理的健康行為計(jì)劃，在治療環(huán)境張貼鼓勵(lì)健康行為和用藥知識(shí)的圖片強(qiáng)化刺激。

本研究中結(jié)果提示，采用基于TTM理論的干預(yù)模式能有效提高患者的用藥依從性，增強(qiáng)患者的用藥信念，并有助于提高CHF患者的生活質(zhì)量。常規(guī)健康教育模式僅是針對患者不執(zhí)行醫(yī)囑和不良生活習(xí)慣進(jìn)行簡單的語言干預(yù)，護(hù)士按例對患者進(jìn)行口頭宣教或書面宣傳冊教育，這種模式下，患者即刻對疾病和用藥依從的認(rèn)知是有效的，一旦出院常規(guī)宣教的效果便快速下降。而基于TTM的護(hù)理干預(yù)模式則是通過促使患者回憶疾病發(fā)病時(shí)的痛苦感受、疾病緩解后對于自身及家庭成員的影響、調(diào)動(dòng)外部支持力量、鼓勵(lì)患者公開宣讀目標(biāo)、提供物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)強(qiáng)化管理等多種手段，可使患者更深刻地認(rèn)識(shí)疾病風(fēng)險(xiǎn)和依從行為的利益，使患者對于遵醫(yī)囑用藥進(jìn)行自發(fā)遵守，制定小策略與方法也能使患者更好地維持行為，進(jìn)以鞏固效果。因此采用基于TTM的護(hù)理干預(yù)模式更有助于提升患者用藥的依從性和信心，促進(jìn)生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，CHF患者普遍存在用藥依從性不佳和不良健康行為，采用基于TTM的護(hù)理干預(yù)模式能夠分階段、針對性促使患者行為轉(zhuǎn)變，有助于提升患者的用藥信念，提高用藥依從性，并促進(jìn)其生活質(zhì)量的有效改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突