引領(lǐng)式健康教育路徑在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者中的應(yīng)用

童玲 張玲 李玉洪 吳艷梅

1荊州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷手足外科 434000；2長(zhǎng)江大學(xué)，荊州 434023

骨質(zhì)疏松是一種以骨組織量減少為特點(diǎn)的代謝性骨病變，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)骨質(zhì)疏松患者已經(jīng)達(dá)到9 000萬(wàn)〔1〕。骨折是骨質(zhì)疏松患者比較常見(jiàn)、也是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥〔2〕，對(duì)患者身心健康的危害較大。臨床上對(duì)于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的護(hù)理，既要重視骨折的護(hù)理，也不能忽視骨折的原發(fā)病—骨質(zhì)疏松〔3〕。健康教育是骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者護(hù)理的重要組成部分，對(duì)于增進(jìn)患者的防范意識(shí)、預(yù)防骨折的再次發(fā)生具有意義。但傳統(tǒng)健康教育形式單一、內(nèi)容空洞，效果不佳〔4〕。引領(lǐng)式健康教育路徑是通過(guò)引領(lǐng)患者解決健康問(wèn)題的一種較為重要方法〔5〕。本文擬探討引領(lǐng)式健康教育路徑在骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月收治的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者72例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松性壓縮性的標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，②自愿參與研究(入組前明確告知患者檢查目的)，③年齡≥50歲、≤70歲，④行經(jīng)皮椎體/后凸成形術(shù)治療，⑤需要口服鈣劑及雙磷酸鹽藥物者，⑥認(rèn)知、溝通能力正常，⑦文化程度小學(xué)以上，⑧長(zhǎng)期在該院隨診者，⑨均能使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者；②長(zhǎng)期臥床者；③嚴(yán)重的心肝腎等疾病者；④近期服用糖皮質(zhì)激素、維生素 D、鈣劑等影響骨代謝的藥物者；⑤CT、MRI顯示骨折已愈合、椎體內(nèi)骨質(zhì)硬化無(wú)癥狀者；⑥老年癡呆、精神疾病等影響合作的疾病者；⑦嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；⑧既往參與過(guò)類似研究者；⑨獨(dú)居，無(wú)家屬或護(hù)工陪伴者；⑩胃腸道疾病不能服用雙磷酸類藥物者?；颊卟捎脭?shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各36例。對(duì)照組男11例，女25例；平均年齡(60.25±9.23)歲；平均病程(2.91±0.54)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.42±2.47)kg/m2；文化程度：初中及小學(xué)13例，高中或中專14例，大專及以上9例。觀察組男10例，女26例；平均年齡(61.02±9.57)歲；平均病程(2.78±0.61)歲；平均BMI(22.71±2.52)kg/m2；文化程度：初中及小學(xué)14例，高中或中專15例，大專及以上7例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者的手術(shù)均在同一組醫(yī)護(hù)人員配合下完成，對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康教育，觀察組采用引領(lǐng)式健康教育路徑。

1.2.1常規(guī)健康教育 入組時(shí)向患者講解骨質(zhì)疏松的定義、原因、治療、飲食、生活方式、防跌倒等內(nèi)容，免費(fèi)發(fā)放骨質(zhì)疏松相關(guān)衛(wèi)教材料，于患者每次復(fù)診時(shí)隨時(shí)衛(wèi)教，不設(shè)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)教計(jì)劃。

1.2.2引領(lǐng)式健康教育路徑 (1)標(biāo)準(zhǔn)健康教育路徑：出院后1個(gè)月內(nèi)參加每周1次的小組教育課，共3次課，采用小組教育的方式。內(nèi)容分為三層：①第一梯層：OP基礎(chǔ)知識(shí)引導(dǎo)，內(nèi)容包括骨質(zhì)疏松的概念、癥狀及危害。②第二梯層：設(shè)置生活與骨質(zhì)疏松主題，進(jìn)行用藥引導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)、飲食引導(dǎo)，讓患者明確何正確使用藥物治療、合理飲食、合理運(yùn)動(dòng)和預(yù)防跌倒保障安全。③第三梯層：自我管理引導(dǎo)，內(nèi)容包括防治辦法、自我監(jiān)測(cè)及如何激勵(lì)自己規(guī)律服藥。每次課程50～60 min小組講授，10～20 min小組討論或答疑，8～10人參加。課程內(nèi)容根據(jù)指南設(shè)置，由專業(yè)醫(yī)師修正后，予專家函詢，并在科組試講；免費(fèi)發(fā)放骨質(zhì)疏松相關(guān)衛(wèi)教材料。(2)標(biāo)準(zhǔn)隨訪教育路徑：①?gòu)?qiáng)化期：第1個(gè)月前3 w聽(tīng)課，第4周電話回訪。評(píng)估患者過(guò)去1個(gè)月的服藥依從性，設(shè)立訪談提綱，以訪談形式了解個(gè)體服藥依從性的影響因素，了解患者自我管理方案實(shí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題，幫助患者解決。第2個(gè)月的第4周電話回訪，評(píng)價(jià)患者過(guò)去1個(gè)月的服藥依從性，運(yùn)用訪談提綱，引導(dǎo)患者描述在過(guò)去1個(gè)月的治療過(guò)程中服藥的意愿和信心，引導(dǎo)其表達(dá)對(duì)藥的感知、服藥重要性的看法、服藥過(guò)程中遇到的疑慮或擔(dān)心的問(wèn)題及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，幫助患者有效解決。②追蹤期：第3、6、9、12個(gè)月患者回訪，家屬或護(hù)工電話回訪，評(píng)估患者過(guò)去3個(gè)月的服藥依從性，運(yùn)用訪談提綱，引導(dǎo)患者描述在過(guò)去3個(gè)月的治療過(guò)程中服藥的意愿和信心，引導(dǎo)其表達(dá)對(duì)藥的感知、服藥重要性的看法、服藥過(guò)程中遇到的疑慮或擔(dān)心的問(wèn)題及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，幫助患者有效解決。研究第3、6、9、12個(gè)月的評(píng)估受試者服藥依從性，研究第6個(gè)月及研究終點(diǎn)(干預(yù)12個(gè)月后)免費(fèi)檢測(cè)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)。建立線上聯(lián)系：接受微信和電話咨詢；組建微信群，提供同伴交流平臺(tái)，添加患者及家屬為好友，邀請(qǐng)入群。建立微信公眾號(hào)“骨舞關(guān)懷”，為患者提供自我管理知識(shí)。(3)社會(huì)關(guān)系訓(xùn)練：健康教育過(guò)程中將骨質(zhì)疏松癥的家屬或護(hù)工作為治療的合作人，讓家屬變?yōu)橹委煹谋O(jiān)督者。同時(shí)組建“骨舞關(guān)懷”社團(tuán)，根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)，給予患者抗阻運(yùn)動(dòng)示教，每年組織1次以鍛煉為主題的病友團(tuán)體活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1骨質(zhì)疏松健康知識(shí) 于患者出院時(shí)、12個(gè)月采用骨質(zhì)疏松預(yù)防知識(shí)測(cè)試(Osteoporosis Knowledge Tests，OKT)〔7〕問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，OKT由危險(xiǎn)因素知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)和攝鈣知識(shí)3個(gè)部分組成。得分0～26分，每題答對(duì)為1 分，答錯(cuò)或不知道為0 分，得分越高表明對(duì)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平越高。Cronbach′α系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.82。

1.3.2疼痛程度 于患者出院時(shí)、出院后3個(gè)月、6個(gè)月采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(Numerical Rating Scale，NRS)〔8〕評(píng)定術(shù)后疼痛，NRS評(píng)分0～10分，0分代表無(wú)任何疼痛，10分為不能忍受的劇烈疼痛。評(píng)分越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.3服藥依從性 于患者出院時(shí)、12個(gè)月采用Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)〔9〕比較兩組患者的服藥依從性，該量表包括8個(gè)問(wèn)題，前7個(gè)條目均為“是”“否”選項(xiàng)，是記0分，否記1分。第8個(gè)條目選項(xiàng)有從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、所有時(shí)間，分別計(jì)分1分、0.75分、0.5分、0.25分、0分?？偡?分，總分>7分為依從性好，6～7分為中等，<6分為差，評(píng)分越高依從性越好。

1.3.4再次骨折 統(tǒng)計(jì)患者出院后12個(gè)月內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折的再發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后疼痛程度比較

兩組出院時(shí)的NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組出院后3個(gè)月的NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組出院后6個(gè)月時(shí)的NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后疼痛程度比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后OKT得分、MMAS-8評(píng)分比較

兩組患者出院時(shí)的OKT得分、MMAS-8評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組出院12個(gè)月后的OKT得分、MMAS-8評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后OKT得分、MMAS-8評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者的再骨折率比較

觀察組12個(gè)月時(shí)的再骨折率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.382，P=0.123)。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼疾病，該病使骨密度下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨脆性增加，骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，是造成中老年人生活質(zhì)量降低、骨折致殘、病死率增加的主要原因〔10〕。椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松癥的核心并發(fā)癥，由椎體縱向高度受壓導(dǎo)致〔11〕。椎體壓縮骨折可導(dǎo)致脊柱畸形，改變脊柱生物力學(xué)，降低心肺功能，一旦發(fā)現(xiàn)需要及時(shí)治療。手術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，能迅速緩解骨折后的腰背疼痛，縮短臥床時(shí)間，但由于該類患者本身合并有骨質(zhì)疏松，術(shù)后可發(fā)生再次骨折。有研究顯示，椎體壓縮性骨折患者術(shù)后進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療能夠?qū)⒐钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)降低40%〔12〕。促進(jìn)該類患者出院后的持續(xù)康骨質(zhì)疏松治療是值得研究的課題。健康教育是中老年人抗骨質(zhì)疏松治療的重要組成部分，但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)健康教育缺乏目的性、計(jì)劃性、標(biāo)準(zhǔn)流程，大多依賴于醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，宣教質(zhì)量得不到保證。目前，尚無(wú)研究指出適合我國(guó)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者健康教育模式。引領(lǐng)式健康教育路徑注重于引導(dǎo)患者主動(dòng)認(rèn)知疾病，調(diào)動(dòng)患者的積極性，參與疾病治療，在自身疾病康復(fù)中發(fā)揮主人翁作用。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)健康教育相比，引領(lǐng)式健康教育路徑組的患者出院后3個(gè)月時(shí)的NRS評(píng)分低，出院12個(gè)月后的OKT得分、MMAS-8評(píng)分均較高。這提示引領(lǐng)式健康教育能夠提高患者的OP知識(shí)掌握，提高用藥依從性，還能減少術(shù)后疼痛。張維湖等〔13〕研究顯示，引領(lǐng)式健康教育路徑能夠促進(jìn)骨折患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。趙淑芳〔14〕的研究表明，引領(lǐng)式健康教育能夠提高慢性病患者疾病認(rèn)知程度。楊丹丹〔15〕研究證實(shí)，引領(lǐng)式健康教育能夠促進(jìn)冠心病患者健康生活方式的養(yǎng)成，改善心功能。健康知識(shí)的掌握，是促進(jìn)健康意識(shí)形成，健康行為建立的重要保證〔16〕。引領(lǐng)式健康教育路徑通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)的健康教育路徑和隨訪路徑，一方面分階段對(duì)患者宣教，層層遞進(jìn)，為患者提供各康復(fù)階段的知識(shí)及行為方法，不僅符合患者對(duì)知識(shí)的掌握規(guī)律，也體現(xiàn)了健康教育的針對(duì)性，有利于促進(jìn)患者對(duì)OP知識(shí)的掌握；另一方面通過(guò)基礎(chǔ)知識(shí)引領(lǐng)、用藥引領(lǐng)、飲食引領(lǐng)、運(yùn)動(dòng)引領(lǐng)等，激發(fā)了患者學(xué)習(xí)健康知識(shí)的積極性，在醫(yī)護(hù)人員、家庭成員以及病友的支持、幫助下，能夠堅(jiān)持用藥，顯著提高了用藥依從性。羅蘭等〔17〕研究認(rèn)為，醫(yī)護(hù)患之間的有效聯(lián)絡(luò)能夠降低骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者術(shù)后的疼痛。引領(lǐng)式健康教育路徑以時(shí)間為縱軸，定期對(duì)患者開(kāi)展OP教育，提高積極調(diào)動(dòng)患者和家屬來(lái)實(shí)施連續(xù)、動(dòng)態(tài)、有計(jì)劃、有目的的過(guò)程，使患者得到良好、全面的照顧，能遵醫(yī)囑用藥，進(jìn)而減少了術(shù)后疼痛。同時(shí)護(hù)理人員按照健康教育路徑的內(nèi)容開(kāi)展工作，有效避免了因經(jīng)驗(yàn)、能力的不同造成的效果差異，能夠?yàn)榛颊咛峁┮?guī)范的健康教育。

本研究結(jié)果還顯示，與傳統(tǒng)健康教育相比，引領(lǐng)式健康教育路徑組出院12個(gè)月未發(fā)生再次骨折、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與研究的樣本量過(guò)少以及隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，引領(lǐng)式健康教育有助于增加骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的健康知識(shí)，提高用藥依從性，減少再次骨折的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突