游離鼻粘膜瓣在垂體腺瘤經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)鞍底重建中的應(yīng)用

徐 佳 王彬彬 王協(xié)鋒 程 剛 胡衛(wèi)星 陶 超

經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療垂體腺瘤時(shí)，鞍底重建的方法有很多，尚沒有形成完全一致的共識(shí)[1～5]。2020 年1 月至2022 年2 月經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療垂體腺瘤共80例，術(shù)中應(yīng)用游離鼻粘膜瓣進(jìn)行鞍底重建，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料80例中，男44例，女36例；年齡32～73歲，平均（52.3±11.9）歲。微腺瘤4例，大腺瘤或巨大腺瘤76例。頭痛31例，視力下降或視野缺損24例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，月經(jīng)紊亂或停經(jīng)11例，垂體前葉功能低下5 例，肢端肥大3 例，偶然檢查發(fā)現(xiàn)15 例。24例術(shù)中證實(shí)腫瘤侵犯海綿竇和（或）鞍上腦池。72例為無功能性垂體腺瘤；8例為功能性垂體腺瘤，其中3 例生長激素型腺瘤，5 例泌乳素型腺瘤。8 例之前接受過至少一次經(jīng)鼻入路手術(shù)或開顱手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除垂體腺瘤。鞍內(nèi)硬膜下層面均使用人工硬腦膜，但鞍內(nèi)不填塞脂肪或肌肉等，不做硬膜縫合，不使用人工骨或自體骨片封閉鞍底。

1.3 鞍底硬膜外層面的修補(bǔ)方法

1.3.1 游離鼻中隔粘膜瓣①適應(yīng)證：術(shù)中無明顯腦脊液漏；術(shù)中少量腦脊液漏，但是蛛網(wǎng)膜和鞍膈上沒有明顯的破口。②取材方法：需要切除蝶竇前壁前方的鼻中隔后部粘膜和骨質(zhì)，以開通手術(shù)通道；鼻中隔粘膜的去除范圍不能過大，通常從蝶竇開口起，平行顱前窩底方向向前切開鼻中隔后部粘膜，到與中鼻甲前緣對(duì)應(yīng)的位置為止；下方一刀平行上方一刀，兩者距離0.5～0.8 cm（圖1A）。③使用方法：將游離鼻中隔粘膜瓣平鋪在鞍底硬膜缺口處，盡量覆蓋住硬膜缺口，邊緣要覆蓋在鞍底硬膜和周圍裸露的骨質(zhì)上；有兩塊游離鼻中隔粘膜瓣的，可以進(jìn)行拼接（圖1B、1C）。

1.3.2 游離中鼻甲粘膜瓣①適應(yīng)證：符合游離鼻中隔粘膜瓣應(yīng)用條件，如果術(shù)中去除一側(cè)中鼻甲，可直接使用游離中鼻甲粘膜瓣；術(shù)中見到明確的腦脊液漏，蛛網(wǎng)膜和鞍膈上有明顯可見的破口，游離中鼻甲粘膜瓣可以完全覆蓋住鞍底硬膜缺口的病人。②取材方法：可切除一側(cè)中鼻甲，使用前需要將粘膜瓣從取下的中鼻甲上剝離下來，剝離時(shí)注意保持粘膜瓣完整，盡量不要破損；中鼻甲骨質(zhì)去除不用；中鼻甲粘膜瓣剝離下來后通常近似正方形，邊緣略不規(guī)則，其大小有個(gè)體差異，通常邊長2～3 cm，足夠修補(bǔ)鞍底缺損（圖1D、1E）；但是垂體大腺瘤伴鞍底顯著擴(kuò)大的、中鼻甲較小的病人，剝離下來的游離中鼻甲粘膜瓣可能無法完全覆蓋鞍底硬膜缺口。③使用方法：將游離中鼻甲粘膜瓣平鋪在鞍底硬膜缺口處，使其四周完全覆蓋鞍底硬膜缺口，使其邊緣接觸到周圍裸露的骨質(zhì)（圖1F、1G）。

圖1 垂體腺瘤經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中游離鼻粘膜瓣的制作

1.3.3 闊筋膜 游離中鼻甲粘膜瓣無法完全覆蓋住鞍底硬膜缺口，而且術(shù)中蛛網(wǎng)膜和鞍膈上有明顯可見的破口；術(shù)中有腦脊液漏，但非第一次手術(shù)，已有一側(cè)中鼻甲在上次手術(shù)時(shí)被取下，則使用闊筋膜。闊筋膜的大小一定要能夠完全覆蓋鞍底硬膜缺口，并和四周裸露的骨質(zhì)接觸。

1.3.4 預(yù)制帶蒂鼻中隔粘膜瓣 適應(yīng)證：侵襲性垂體腺瘤，預(yù)計(jì)腫瘤切除后會(huì)出現(xiàn)鞍上腦池的廣泛開放，甚至腦室開放，從而出現(xiàn)高流量腦脊液漏；侵襲性垂體瘤，術(shù)前計(jì)劃需要經(jīng)鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)、斜坡進(jìn)行切除；腫瘤海綿竇侵犯，準(zhǔn)備打開海綿竇前壁，從而造成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段裸露。這些情況手術(shù)開始時(shí)即應(yīng)預(yù)制好帶蒂鼻中隔粘膜瓣備用。帶蒂鼻中隔的粘膜瓣的制備方法參考文獻(xiàn)[6]。

1.3.5 救濟(jì)帶蒂鼻中隔粘膜瓣 當(dāng)手術(shù)中出現(xiàn)預(yù)料之外的、需要使用帶蒂鼻中隔粘膜瓣的情況，只要術(shù)中保留好帶蒂鼻中隔粘膜瓣蒂部的血供，在腫瘤切除完成后，仍然可以再取帶蒂鼻中隔粘膜瓣。相對(duì)于腫瘤切除前預(yù)先制備，這種情況屬于救濟(jì)瓣[7]。

在放置粘膜瓣時(shí)，注意將粘膜面朝外，骨面貼覆硬膜或顱底裸露的骨質(zhì)，且顱底骨質(zhì)上原有的粘膜要去除。粘膜瓣或闊筋膜外面均覆蓋少量止血紗和明膠海綿，并噴涂醫(yī)用生物蛋白膠。術(shù)中無明確的腦脊液漏，鼻腔內(nèi)填塞膨脹海綿，術(shù)后1～2 d 拔除。術(shù)中有腦脊液漏或使用帶蒂鼻中隔粘膜瓣，蝶竇和鼻腔內(nèi)填塞碘仿紗條，術(shù)后7 d拔除。術(shù)后不常規(guī)進(jìn)行腰大池置管持續(xù)引流。術(shù)后1～2 個(gè)月內(nèi)，盡量避免用力咳嗽、打噴嚏、用力排便、彎腰、搬重物等可能瞬間增高顱內(nèi)壓的動(dòng)作。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 腫瘤全切除63 例，近全切除2 例，次全切除9 例，部分切除6 例。術(shù)前24 例視力下降和視野缺損中，術(shù)后16 例好轉(zhuǎn)，8 例無變化。2 例術(shù)后出現(xiàn)永久性尿崩。

2.2 鞍底重建情況 術(shù)中未見明顯腦脊液漏45例，應(yīng)用游離鼻中隔粘膜瓣26 例，游離中鼻甲粘膜瓣14例，預(yù)制帶蒂鼻中隔粘膜瓣5 例。術(shù)中見腦脊液漏35例，應(yīng)用游離鼻中隔粘膜瓣3例，游離中鼻甲粘膜瓣22例，單純闊筋膜2例，預(yù)制帶蒂鼻中隔粘膜瓣6例，救濟(jì)帶蒂鼻中隔粘膜瓣2例。

2.3 隨訪結(jié)果 出院時(shí)均無腦脊液漏。出院后隨訪6～32個(gè)月，無遲發(fā)性腦脊液漏。

3 討論

垂體腺瘤經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)中修補(bǔ)鞍底的方法有很多，有學(xué)者使用脂肪或肌肉填塞鞍內(nèi)[4，8，9]，取得了良好的效果。但我們未采取此方法，原因是：需要增加額外的手術(shù)創(chuàng)傷，肌肉、脂肪供區(qū)有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；鞍內(nèi)填塞過度會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)、視交叉等結(jié)構(gòu)受壓；脂肪液化會(huì)導(dǎo)致修補(bǔ)不可靠[10]。也有學(xué)者采用自體或人工的骨性材料修補(bǔ)，但是此種方法鞍底骨質(zhì)磨開的范圍不能過大，要留出部分邊緣用來固定骨性材料，對(duì)于巨大垂體腺瘤，可能因?yàn)榘暗状蜷_范圍不夠而在術(shù)中出現(xiàn)盲區(qū)。巨大侵襲性垂體腺瘤，顱底磨除范圍可能不僅限于鞍底，難以完整保留骨瓣。我們也沒做硬膜縫合，原因是：鞍底硬膜縫合無法做到水密，需要膜性材料修補(bǔ)；在硬膜縫合的過程中，有穿刺導(dǎo)致海綿竇、鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的可能；增加一步鞍底硬膜縫合，和單純的自體膜性材料覆蓋鞍底相比，沒有確切證據(jù)表明有更佳的療效；鞍底硬膜縫合后，可能確有減少腦脊液流量的作用，但在鞍內(nèi)硬膜下使用人工硬腦膜，也有減少腦脊液流量的作用。

本文80例中，65例單純使用游離鼻腔粘膜瓣修補(bǔ)鞍底，硬膜下不填塞脂肪或肌肉，不做硬膜縫合，不用人工或自體骨片卡壓封閉鞍底，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏，效果良好。我們使用的游離鼻腔粘膜瓣包括鼻中隔后部粘膜瓣和中鼻甲粘膜瓣，前者是術(shù)中要去除的，用來修補(bǔ)鞍底并沒有增加新的創(chuàng)傷。有學(xué)者應(yīng)用經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除垂體腺瘤時(shí)，會(huì)常規(guī)切除一側(cè)中鼻甲，以增加鞍旁、海綿竇前壁的暴露，增加術(shù)中操作的空間[10]。垂體腺瘤切除術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏是很能完全避免的。很微小的漏口和滲液可能肉眼難以察覺。術(shù)中即使沒有腦脊液漏，術(shù)后也可能因?yàn)橛昧人?、打噴嚏等瞬間增高顱內(nèi)壓的動(dòng)作而造成遲發(fā)性腦脊液漏。因此，我們除了已用帶蒂鼻中隔粘膜瓣修補(bǔ)外，都常規(guī)使用游離鼻粘膜瓣進(jìn)行修補(bǔ)，而不是僅用人工材料填塞。

游離鼻腔粘膜瓣也有局限性，不適用所有情況下的鞍底重建。對(duì)經(jīng)鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)、斜坡進(jìn)行切除的侵襲性垂體腺瘤，術(shù)中腦池的廣泛開放甚至和腦室相通，出現(xiàn)高流量腦脊液漏時(shí)，需要使用帶蒂鼻中隔粘膜瓣[1，6]。海綿竇受侵犯時(shí)，腫瘤切除后頸內(nèi)動(dòng)脈會(huì)暴露，無論術(shù)中有無腦脊液漏，都需使用帶蒂鼻中隔粘膜瓣。因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈裸露在蝶竇內(nèi)，有因炎癥而破裂的風(fēng)險(xiǎn)；而海綿竇前壁和鞍底同時(shí)打開的情況下，形成的缺口較大，鼻腔游離粘膜瓣往往無法完全覆蓋此缺口。